姚嘉良 ，王盼盼 ，田建輝

1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院腫瘤科，上海 200071；2.上海市中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)腫瘤研究所，上海 200071

中醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)健康和疾病防治具有顯著的人本主義特征，如《素問·寶命全形論》曰：“天覆地載，萬物悉備，莫貴于人”[1]。劉嘉湘教授結(jié)合《內(nèi)經(jīng)》貴“人”思想，結(jié)合道家說理體系和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)重視實(shí)證求理的特征，指導(dǎo)團(tuán)隊(duì)構(gòu)建“道法術(shù)理”完備的“扶正治癌”學(xué)術(shù)體系[2]，其核心特征是“以人為本”、“扶正治癌”，促進(jìn)了腫瘤治療從“以瘤為主”向“以人為本，人瘤并重”轉(zhuǎn)變，從而提高腫瘤療效，系列研究表明“扶正治癌”病證結(jié)合的中醫(yī)藥治療能顯著延長晚期肺癌的生存時(shí)間。

“扶正治癌”之“術(shù)”是形神并調(diào)，內(nèi)外兼治。強(qiáng)調(diào)了在癌癥綜合治療體系基礎(chǔ)上，要強(qiáng)化對患者之“神”的積極調(diào)治。隨著癌癥存活人數(shù)的不斷增加[3]，其生活質(zhì)量維護(hù)已成為需要關(guān)注的臨床問題。腫瘤相關(guān)性失眠是腫瘤患者第二大常見癥狀，約50%以上的腫瘤患者受到失眠的影響[4]，失眠會(huì)導(dǎo)致患者神經(jīng)內(nèi)分泌免疫內(nèi)環(huán)境的紊亂，誘發(fā)疲勞、情緒低落，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，促進(jìn)病情進(jìn)展。

“以人為本”的重要內(nèi)涵之一就是重視患者之“神”，因?yàn)椤鹅`樞·小針解》：“神者，正氣也?！泵鞔_提出“神”與正氣密切相關(guān)[5]，提示調(diào)神即是“扶正治癌”的重要方法之一。而臨床上不寐是導(dǎo)致失神的重要原因。睡眠質(zhì)量不僅關(guān)乎形神狀態(tài)，更與機(jī)體神經(jīng)內(nèi)分泌免疫穩(wěn)態(tài)密切相關(guān)。因此，安寐調(diào)神，最終可有效調(diào)整患者免疫狀態(tài)，從而達(dá)到“安寐調(diào)神”與“扶正治癌”。本文系統(tǒng)論述癌癥并發(fā)不寐的原因治法，以期為提高癌癥患者的綜合生存質(zhì)量提供思路。

1 探賾索隱-寐與神源流探討

不寐，亦稱失眠、目不瞑等?！毒霸廊珪吩疲骸吧癜矂t寐，神不安則不寐”，寐與神的關(guān)系密切，寐安可以養(yǎng)神，神藏則寐安。癌癥患者的身心負(fù)擔(dān)，常會(huì)引起患癌之人的神機(jī)紊亂，從而導(dǎo)致不寐[6]。

1.1 神的狀態(tài)是決定人體生命健康狀態(tài)的重要指標(biāo)

《素問·上古天真論》載：“上古之人，其知道者，法于陰陽，和于術(shù)數(shù)，食飲有節(jié)，起居有常，不妄作勞，故能形與神俱，而盡終其天年，度百歲乃去。明確提出“形與神俱”是安享天年的重要條件。進(jìn)而又指出生命健康狀態(tài)與神的密切關(guān)系，如“呼吸精氣，獨(dú)立守神”的真人能壽敝天地，無有終時(shí)；“淳德全道，積精全神”的至人可以游行天地之間；“形體不敝，精神不散”的圣人可以百數(shù)(百歲)。隨后在第二篇《四氣調(diào)神大論》又詳細(xì)闡述了根據(jù)四季陰陽變化而調(diào)神的方法。充分證實(shí)《內(nèi)經(jīng)》強(qiáng)調(diào)“神”為生命的核心，也衍生出“形神并調(diào)”的中醫(yī)防治總則。

1.2 神不安可致寐不安

《內(nèi)經(jīng)》謂：“何者為神……血?dú)庖押?，營衛(wèi)已通，五臟已成，神氣舍心，魂魄畢具”。《國風(fēng)·周南·關(guān)雎》：“寤寐思復(fù)……輾轉(zhuǎn)反側(cè)”[7]。神是人體全身狀態(tài)的綜合體現(xiàn)，包括氣血陰陽，臟腑經(jīng)絡(luò)的功能體現(xiàn)，以及精神、意識(shí)、思維等心理體現(xiàn)?！妒?jì)總錄》中載：“凡以形體之乖和，神先受之”[8]，腫瘤患者的臟腑功能失調(diào)或情志不安，皆易引發(fā)不寐。

1.3 寐不安影響神不使

宋代《增韻》曰“寐者，昧也，目閉神藏”?！秲?nèi)經(jīng)》云：“何謂神不使？……精神不進(jìn)，志意不治，故病不可愈。今精壞神去，榮衛(wèi)不可復(fù)收……故神去之而病不愈也”。不寐可影響腫瘤治療的療效，研究發(fā)現(xiàn)腫瘤患者失眠與其生命質(zhì)量負(fù)相關(guān)，合并有嚴(yán)重失眠的患者，其生命質(zhì)量越差[6]。得神失神是人體功能的主要評判標(biāo)準(zhǔn)，不寐可根據(jù)患者神不安的程度分為：“耗神擾神，神機(jī)失?！钡纳駚y，“勞神過度，神機(jī)不用”的神不使，重者“神亡不附，形與神決”的失神。

2 中西融匯辨析不寐病癥

不寐之營衛(wèi)陰陽理論肇始于《內(nèi)經(jīng)》，經(jīng)后世不斷完善，形成了以營衛(wèi)陰陽為基，臟腑神志立論，兼收瘀血、痰飲、毒聚等病理因素的中醫(yī)辨證體系，但其核心理論在于神的失調(diào)。現(xiàn)代研究失眠主要與人的心理及神經(jīng)內(nèi)分泌免疫系統(tǒng)相關(guān)。

2.1 從營衛(wèi)陰陽，臟腑氣血辨析不寐

《靈樞·大惑論》云：“陽氣盡則臥，陰氣盡則寤。”《靈樞·淫邪發(fā)夢》云“正邪從外襲內(nèi)……反淫于臟……與營衛(wèi)俱行，而與魂魄飛揚(yáng)，使人臥不得安而喜夢?！辈幻抡J(rèn)識(shí)由來已久，辨析理論主要有營衛(wèi)陰陽，臟腑氣血功能及心理神志失常?！秲?nèi)經(jīng)》基于“四時(shí)五臟陰陽”生理病理觀，認(rèn)為失眠為陽盛陰虧，營衛(wèi)失調(diào)，陽不入陰。《難經(jīng)》首見“不寐”病名，云“晝?nèi)詹荒芫共坏妹隆盵9]；及至《諸病源候論》初步確立不寐的分型體系；張景岳發(fā)凡起微，著《景岳全書》分論不寐虛實(shí)兩端，延用至今；清代林佩琴所著《類證治裁》中總結(jié)不寐分為24型，系統(tǒng)論述不寐的臟腑辨證，并重視心理神志的調(diào)護(hù)。

2.2 失眠與心理-神經(jīng)內(nèi)分泌-免疫系統(tǒng)

失眠與心理-神經(jīng)內(nèi)分泌-免疫系統(tǒng)失衡有關(guān)，引起下丘腦-垂體-腎上腺(The hypothalamicpituitary-adrenalaxis，HPA)軸和交感神經(jīng)系統(tǒng)(sympathetic nervous system，SNS)的激活，造成腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)和內(nèi)源性睡眠促進(jìn)物質(zhì)的異常分泌，最終導(dǎo)致人體晝夜節(jié)律、生物鐘及內(nèi)環(huán)境的紊亂[10]，影響人體的正常“睡眠-覺醒”平衡。另一方面，HPA軸和SNS系統(tǒng)在調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)中占有重要地位[11]，睡眠障礙會(huì)影響人體免疫功能，導(dǎo)致適應(yīng)性免疫的下調(diào)，如對感染性挑戰(zhàn)的反應(yīng)受損；以及引起先天免疫反應(yīng)的上調(diào)，如炎癥的細(xì)胞和基因組標(biāo)記的增加[12]。

2.3 中西融合，義理相通-陰陽理論與生物鐘晝夜節(jié)律

人與天地相通應(yīng)，生物體的生命活動(dòng)具有生物節(jié)律性，生物鐘基因及其產(chǎn)物的生存周期多為24 h且反復(fù)出現(xiàn)，從而維持人體晝夜節(jié)律的動(dòng)態(tài)平衡，控制人體睡眠-覺醒、心腦血管功能及神經(jīng)內(nèi)分泌的生理節(jié)律，如人體體溫、血漿中激素濃度、睡眠-覺醒等具有晝夜波動(dòng)性[13]。

《素問·金匱真言論》云“合夜至雞鳴……陰中之陰也；雞鳴至平旦……陰中之陽也。故人亦應(yīng)之?！标柸胗陉巹t寐，陽氣深伏陰氣的程度與睡眠的深度相關(guān)。睡眠可分為非快眼睡眠(nonrapid eye movement，NREM)與快速動(dòng)眼睡眠(rapid eye movement，REM)兩種時(shí)相，具有周期性交替的規(guī)律，深度NREM睡眠出現(xiàn)在“陰中之陰”的上半夜，淺度NREM睡眠是“陰中之陽”下半夜的主要睡眠時(shí)相，隨著夜間睡眠時(shí)間的進(jìn)程，深度NERM睡眠時(shí)間逐漸減少，REM睡眠逐漸延長[14]，與人體陰陽交替生長的規(guī)律類似。

3 神機(jī)不通與癌癥伴發(fā)不寐

癌癥患者的不寐主要分為虛實(shí)兩端[15]，虛為神失養(yǎng)，實(shí)則神受擾，皆為神機(jī)不通，其病性多為虛實(shí)夾雜。不寐的具體分型[16]，根據(jù)其臨床癥狀，又可分為入睡困難，寐中易醒難復(fù)型，失眠多夢型，寐淺時(shí)短型；其中入睡困難及寐中易醒多為神不安，陽氣入陰障礙；失眠多夢及寐短多為神機(jī)不穩(wěn)，陰陽平衡維持功能障礙。

3.1 正虛神失養(yǎng)，邪實(shí)神受擾

癌癥合并不寐的病因主要分為情志失調(diào)、飲食失和、氣滯血瘀癌毒等病理因素?cái)_亂神機(jī)；或惡性腫瘤消耗人之氣血精微，神失所養(yǎng)，導(dǎo)致神不安于其位。其核心病機(jī)為正虛邪擾，形神失調(diào)，神亂不寐。治病求本，癌癥合并不寐，非單純不寐疾病，癌患為本，不寐為標(biāo)，因此當(dāng)詳論機(jī)體臟腑陰陽氣血偏頗，在積極改善影響失眠的主因下，扶正抗癌，調(diào)神安寐。針對癌痛、梗阻等急性病癥引起的神機(jī)紊亂導(dǎo)致的不寐，急則治其標(biāo)，在減輕疼痛，改善梗阻的前提下積極改善患者合并的不寐；對于氣血陰陽虧虛引起神機(jī)失養(yǎng)導(dǎo)致的不寐，則積極補(bǔ)益氣血，調(diào)攝陰陽，最終神使寐安，陰平陽秘。

3.2 射必有彀，以目、舌、色解不寐之機(jī)

《說文》云：彀，張弩也。神的評估是診療疾病的核心[17]，通過目舌色脈理論評估患者之神，如射之有彀，效果確定?！鹅`樞·大惑論》：“五臟六腑之精氣，皆上注于目?！鄙癫粴w舍，可使目不交睫而不寐?！端貑枴ひ凭儦庹摗吩唬骸袄砩}而通神明”?！对\家樞要》中載：“有病之脈則當(dāng)求其神之有無”。舌神的榮枯反應(yīng)神的有無，通過評估腫瘤患者的目、舌、脈及面色，能夠有效判斷癌癥患者神的狀態(tài)及不寐的程度。

3.3 辨治臟腑陰陽，心肝為神魂之本

《中藏經(jīng)·病有災(zāi)怪論》曰：“病有災(zāi)怪……應(yīng)寐而不寐……此乃五臟之氣不相隨從而致之矣”[18]。李中梓《傷寒括要》：“夫心為丙丁之主，邪火炎灼，則神不休息，魂氣飛揚(yáng)，不能歸肝而臥也”[19]。心藏神，肝藏魂，腫瘤患者臟腑陰陽氣血失調(diào)，影響心肝神魂穩(wěn)定，從而合并不寐。

4 扶正治癌，形神并調(diào)-重視認(rèn)知行為療法

《文子·下德》：“老子曰：“治身，太上養(yǎng)神，其次養(yǎng)形，神清意平，百節(jié)皆寧”[20]。癌癥合并不寐，癌病為本，不寐為標(biāo)，其治療亦當(dāng)遵循“扶正治癌”治療體系，以“形神并調(diào)，內(nèi)外兼治”為術(shù)，以合“調(diào)控免疫，精準(zhǔn)治癌”之理。同時(shí)要積極融合認(rèn)知行為療法，形神并調(diào)辨治不寐。

4.1 因時(shí)御神以安寐，自出機(jī)杼

人體的睡眠具有時(shí)間節(jié)律，因此治療失眠既要重視因時(shí)之序以攝生療形，同時(shí)注意擇時(shí)服藥，增強(qiáng)療效?！端貑枴に臍庹{(diào)神大論》曰：“春三月……夜臥早起……以使志生；夏三月……夜臥早起……使志無怒；秋三月……早臥早起……使志安寧；冬三月……早臥晚起……使志若伏若匿?！比酥幻拢屡P與陰氣相關(guān)，寤醒與陽氣相伴，不寐患者要根據(jù)四時(shí)四季陰陽消長變化，調(diào)整睡眠時(shí)間，春至夏陰消陽長，當(dāng)晚睡早起順應(yīng)陽氣增長規(guī)律，秋至冬陽消陰長，當(dāng)逐漸早睡晚起順應(yīng)陽氣消減變化。

安寐當(dāng)順應(yīng)時(shí)間節(jié)律，同時(shí)還要注意擇時(shí)服藥。許叔微在《普濟(jì)本事方》中提出不寐方當(dāng)“日午夜臥服”[21]，選陽漸衰入陰的卯時(shí)與陽漸盛出陰的酉時(shí)服藥。同時(shí)由于安寐調(diào)神的藥物主要為滋陰養(yǎng)血或重鎮(zhèn)安神的陰藥，選擇夜晚睡前服用，有利于藥效發(fā)揮助眠，同時(shí)符合陰藥于陰時(shí)服用的規(guī)律[22]。

4.2 悉養(yǎng)性之道，詳論睡眠飲食養(yǎng)生之法

《北史》：“食甘寢寧……志于職事?！辈幻碌闹委煈?yīng)當(dāng)注意平衡飲食，改善睡眠習(xí)慣及睡眠衛(wèi)生?！督饏T要略》：“凡飲食滋味，以養(yǎng)于生，食之有妨，反能為害”，藥食同源，不寐患者當(dāng)注意膳食合理，不可因顧忌重病，而過食滋膩補(bǔ)品礙胃氣，或慮補(bǔ)益影響腫瘤生長而減食?！短绞セ莘健肥纵d不寐證的食治方，方中用糯米、粳米、酸棗仁、人參、茯神等，均有較好的安神作用。

睡眠具有修身養(yǎng)性之功，腫瘤患者應(yīng)當(dāng)注意養(yǎng)成合理的睡眠衛(wèi)生習(xí)慣，如可結(jié)合睡眠限制療法，減少在臥室的逗留時(shí)間，避免在臥室從事睡眠以外的其他活動(dòng)，減弱臥室的燈光刺激，建立良好的臥室-睡眠反射弧[23]?！肚Ы鹨健罚骸懊咦鳘{子臥(右脅著地，坐腳也)……脫著既時(shí)，須調(diào)寢處……凡欲睡，勿歌詠，不祥起……臥訖勿留燭燈，令人魂魄及六神不安，多愁怨……凡眠先臥心后臥眼”[24]。

4.3 重視心理調(diào)攝，澄心息慮，心安則不懼

《圣濟(jì)總錄》：“正其所念，去其所惡，損其所恐”。不寐與精神心理異常密切相關(guān)，失眠當(dāng)“先睡心，后睡目”，澄心息慮，最忌心欲求寐而寐愈難。腫瘤患者常因不能正確認(rèn)識(shí)病情，過于恐懼思慮而影響睡眠?！鹅`樞·師傳篇》：“告之以其敗，語之以其善，導(dǎo)之以其所便，開之以其所苦”。正念干預(yù)與積極的心理疏導(dǎo)能夠調(diào)節(jié)人體心理-神經(jīng)內(nèi)分泌-免疫軸[25]，有益于睡眠。

4.4 融匯中西，藥石治療

治療癌癥伴發(fā)不寐需中西醫(yī)并用，融匯中西醫(yī)之所長，并重視扶正祛邪，具體如下。

4.4.1 求眾法兼?zhèn)?，方富藥宏治證廣泛

癌癥伴發(fā)不寐的藥物治療，主要分為中醫(yī)臟腑辨治，選用重鎮(zhèn)安神或養(yǎng)心安神之藥，同時(shí)注意養(yǎng)陰活血及引陽藥物的使用?！峨s癥會(huì)心錄》中云：“以物之靈，引人之靈，兩相感召，神有憑依”，安寐調(diào)神可以辨證選用龜板、琥珀、龍骨、珍珠等靈物安神。葉天士主張“介類潛陽”，云母、鱉甲等為至陰之屬可以引陽治療不寐。后世醫(yī)家王清任擅用活血化瘀法，稱“夜不能睡，用養(yǎng)血安神藥治之不效者，此方若神”，臨床治療不寐不應(yīng)局限于重鎮(zhèn)安神與養(yǎng)心安神，可辨證選用郁金、乳香、丹參、桃仁等活血藥物[26]。劉嘉湘喜用酸棗仁湯、黃連溫膽湯等燮理陰陽而安神助眠，具有良好療效[2]。

4.4.2 選用鎮(zhèn)靜催眠或抗抑郁催眠藥

針對癌癥患者的失眠癥狀，臨床常選用分為三類類：鎮(zhèn)靜催眠藥、具有催眠效果的抗抑郁藥，褪黑素受體激動(dòng)劑[27]。選用阿普唑侖、氯硝西泮等苯二氮卓類受體激動(dòng)劑鎮(zhèn)靜催眠。針對單純鎮(zhèn)靜催眠藥物治療效果不佳者，可以選用阿米替林、米氮平、曲唑酮等具有催眠效果的抗抑郁藥物。同時(shí)應(yīng)當(dāng)注意鎮(zhèn)靜催眠藥物對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制作用，使用不當(dāng)常引起白天嗜睡、精力不濟(jì)及睡眠時(shí)相改變等副作用，尤其老年腫瘤患者使用時(shí)要根據(jù)其肝腎功能合理選藥、因人分量[28]。

4.4.3 扶正祛邪以防微杜漸

《孫子·虛實(shí)篇》：“故兵無常勢，水無常形，能因敵變化而取勝者，謂之神?！睈盒阅[瘤轉(zhuǎn)移的核心病機(jī)為“正虛伏毒”，“正虛”免疫功能紊亂，“伏毒(邪)”指患者體內(nèi)的循環(huán)腫瘤細(xì)胞，臨床上通過綜合分析患者的影像學(xué)、腫瘤標(biāo)志物、主要癥狀，客觀評價(jià)正虛與伏毒的對比趨勢[29]，在扶正為主基礎(chǔ)上，常從白英、紅豆杉、土茯苓、干蟾皮、龍葵、山慈菇、蜈蚣、半枝蓮、重樓等藥中取3～4味相伍而長期應(yīng)用，達(dá)到抗癌祛邪的目的，防止“癌毒”死灰復(fù)燃，但同時(shí)注意顧護(hù)胃氣，以防苦寒傷胃[30]。另一方面，部分患者不寐未能合理診斷，因此抗癌調(diào)免疫為本的同時(shí)，當(dāng)辨證佐以諸病通用之安神藥物，如花生衣、酸棗仁、秫米、茯神、榆葉等[31]。

4.5 針推導(dǎo)引，運(yùn)動(dòng)調(diào)神助眠

《淮南子·原道訓(xùn)》：“夫形者，生之舍也；氣者，生之充也；神者，生之制也”，形神關(guān)系密切，形為神之宅，療形可以調(diào)神安寐?！夺樉募滓医?jīng)》云：“凡刺之要，必先本于神”。《素問·血?dú)庑沃尽吩唬骸靶螖?shù)驚恐，經(jīng)絡(luò)不通，病生于不仁，治之以按摩醪藥”。針灸、推拿及瑜伽、太極拳、八段錦等導(dǎo)引之術(shù)，以及合理的運(yùn)動(dòng)可以調(diào)節(jié)患者的神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫軸[32]，從而調(diào)動(dòng)機(jī)體的免疫能力，增強(qiáng)機(jī)體自身的抗癌能力，恢復(fù)神經(jīng)遞質(zhì)及內(nèi)分泌激素的穩(wěn)態(tài)，從而改善睡眠結(jié)構(gòu)與睡眠質(zhì)量[33]。

5 安寐調(diào)神復(fù)“神通”

《十問》：“一夕不臥，百日不復(fù)”，失眠可以導(dǎo)致免疫系統(tǒng)及身體健康水平下降，以及精神抑郁躁狂等心理疾病，甚至導(dǎo)致心腦血管疾病及癌癥等[11，34]。《道德經(jīng)》：“無，名萬物之始也；有，名萬物之母也”，人以無形之神為核心，體現(xiàn)于有形之體的臟腑氣血功能[35]，而睡眠則是反映人體形神和調(diào)的重要表現(xiàn)。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為人之“神”在生命健康狀態(tài)中起到的重要作用，但后世對神重要性的認(rèn)識(shí)逐漸弱化，治療上重形輕神流弊已久，也成為癌癥防控效率提高的瓶頸[36]。因?yàn)樯窦凑龤猓哉{(diào)神實(shí)質(zhì)就是扶正治癌的重要途徑，而神的狀態(tài)與睡眠密切相關(guān)。因此，本文系統(tǒng)探討神與睡眠的關(guān)系，以及腫瘤患者不寐的獨(dú)特病機(jī)及系統(tǒng)的安寐調(diào)神方法，以期為腫瘤相關(guān)性失眠的臨床治療提供借鑒。