謝靜怡，劉展華

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405

鼻咽癌是一種源于鼻咽黏膜內(nèi)層的上皮性癌，在全球范圍內(nèi)發(fā)病率雖不高，2018年在所有確診癌癥中僅占0.7%[1]，但其分布極不均衡，超過(guò)百分之七十的病例發(fā)生在東亞和東南亞，中國(guó)更是高發(fā)國(guó)家[2]。周岱翰教授是中國(guó)第三屆國(guó)醫(yī)大師，是我國(guó)著名的中醫(yī)腫瘤學(xué)專家。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)試述周教授治療鼻咽癌經(jīng)驗(yàn)。

1 病因病機(jī)與辨證論治

祖國(guó)醫(yī)學(xué)中，并無(wú)鼻咽癌的病名，根據(jù)其癥狀可歸結(jié)于“頏顙巖”“腦控砂”“鼻淵”“失榮”等范疇，其病位在頏顙，元·滑伯仁校注“頏顙”為軟口蓋后部，即相當(dāng)于鼻咽部。周教授認(rèn)為，鼻咽癌的發(fā)病與肺、肝、腎三臟功能失調(diào)密切相關(guān)[3]。其病位在肺，循經(jīng)在肝，病進(jìn)及腎。

頏顙乃呼吸之通路，肺司呼吸，開(kāi)竅于鼻，邪熱侵襲，壅閉肺氣，循經(jīng)至鼻，積聚成癌瘤?；蛞蝻嬍巢还?jié)，痰熱內(nèi)生，壅遏肺氣，肺氣郁閉，宣發(fā)肅降之功受阻，痰熱結(jié)于頏顙則發(fā)為本病。鼻咽癌患者若見(jiàn)鼻衄鼻塞，伴口干、大便秘結(jié)，咳嗽痰黃，脈弦滑有力，為肺熱痰凝，多見(jiàn)于鼻咽癌早期。肺為嬌臟，用藥宜輕清，常選用清金化痰丸，若痰結(jié)甚者加山慈菇、法半夏、貓爪草、守宮、浙貝母等藥物清肺、化痰、止咳；若熱盛傷陰，口干嚴(yán)重者加用石斛、麥冬、天花粉益氣滋陰；適當(dāng)加用蒼耳子、石上柏、白花蛇舌草等具有抗鼻咽癌功效的中藥。

《靈樞·中經(jīng)脈》篇言：“肝足厥陰之脈……上入頏顙，連目系，上出于督脈會(huì)于巔”，鼻咽部為肝經(jīng)所過(guò)之部位，鼻咽癌的發(fā)病與肝關(guān)系密切。情志抑郁，肝郁不舒，氣機(jī)失于條達(dá)，致氣滯、痰凝、血瘀，隨經(jīng)結(jié)于頏顙，日久積聚成巖，發(fā)為本病。肝膽相照，膽腑不清，故可見(jiàn)《素問(wèn)》所謂：“膽移熱于腦，則辛頞鼻淵”。周教授強(qiáng)調(diào)，應(yīng)抓住肝“體陰而用陽(yáng)”之生理特性，養(yǎng)肝與疏肝并行，條達(dá)其性，柔和其質(zhì)，以達(dá)上工之治。若患者見(jiàn)情志抑郁，鼻流濁涕，口苦咽干，耳聾、頸部腫塊諸癥，為氣郁痰結(jié)證，治宜清肝化痰，解毒散結(jié)，常用柴胡、山慈菇、浙貝母、石上柏、貓爪草、壁虎等藥物，使肝氣得舒，痰結(jié)得散。而口腔潰瘍，吞咽困難，心煩失眠多夢(mèng)，頸部腫大淋巴結(jié)，舌紅苔黃，脈數(shù)者，多見(jiàn)于放療后患者，屬火毒血瘀證，遣方以龍膽瀉肝湯為主，加用三七、土鱉蟲(chóng)、辛夷花等藥物以期達(dá)到瀉火解毒、消癥止痛之效，若咽痛者加用射干、薄荷等，聲音嘶啞加用蟬蛻、木蝴蝶等。

腎虛是鼻咽癌發(fā)生發(fā)展的重要因素，《活法機(jī)要》謂：“壯人無(wú)積，虛人則有之”，《外證醫(yī)案》則指出：“正氣虛則成巖”。即癌瘤的發(fā)生，雖有各種外邪因素，但一定在臟腑功能虛衰的基礎(chǔ)上發(fā)生，而內(nèi)虛的關(guān)鍵在于腎虛?！峨y經(jīng)》謂命門(mén)為五臟六腑之本，腎虛，則五臟六腑皆虛。正氣虛衰，外邪作用下，使機(jī)體形成痰凝、氣郁、血瘀、毒蓄等病理狀態(tài)，日久而成積聚。若患者有口干唇焦、形體消瘦、短氣乏力，耳鳴眩暈，屬肝腎陰虛，加枸杞、山藥、女貞子、旱蓮草補(bǔ)益肝腎，天冬、麥冬、玄參、貓爪草、石上柏養(yǎng)陰解毒散結(jié)；而畏寒怕冷，夜尿頻多者，屬腎陽(yáng)虛衰，以巴戟天、杜仲、淫羊藿等藥物溫補(bǔ)腎陽(yáng)。補(bǔ)腎在治療鼻咽癌中至關(guān)重要，在患癌前注意補(bǔ)腎抗衰，可防治癌瘤的發(fā)生，在鼻咽癌發(fā)生后適時(shí)補(bǔ)腎，扶助正氣，可幫助患者更好接受放化療等治療。

2 放療并發(fā)癥的治療

放射治療是治療鼻咽癌的重要手段[4]，但隨著放療次數(shù)及劑量的增加，會(huì)引起放射性口腔炎[5]、放射性皮炎[6]等局部不良反應(yīng)，另有研究表明鼻咽癌的放射性治療會(huì)引起腸道菌群紊亂[7]，諸多不良反應(yīng)嚴(yán)重影響患者日常生活質(zhì)量。周教授將放射治療引起的不良反應(yīng)統(tǒng)稱為“放射病”[8]，認(rèn)為放射線屬于“火邪”、“熱毒”，有以下特點(diǎn)：一為其性上揚(yáng)，易襲陽(yáng)位，臨床可見(jiàn)口舌生瘡、面紅目赤、出汗、頭重腳輕等陽(yáng)盛于上等癥狀；二為傷津耗氣，臨床表現(xiàn)為口干口渴、喜飲、皮膚干燥等陰津不足等癥狀；三為生風(fēng)動(dòng)血，可見(jiàn)四肢抽搐、頸項(xiàng)強(qiáng)直、出血等癥狀；四為熱邪易生瘡瘍，臨床可見(jiàn)放射部位紅腫熱痛等表現(xiàn)。根據(jù)臨床癥狀，放射病可歸屬于溫病范疇，總屬“熱盛而陰不足”，在臨床診治中，重視“存得一分津液，便有一分生機(jī)”，將滋陰生津在放射病治療中貫徹始終。

2.1 放射性口腔炎

放射性口腔炎是鼻咽癌放射治療中較易出現(xiàn)的不良反應(yīng)之一，臨床表現(xiàn)為咽喉干燥疼痛，口腔黏膜充血、水腫，甚至潰瘍、出血、口舌生瘡，進(jìn)食困難等癥狀。臨床辨證可分為火毒熾盛、氣陰兩傷等證型，其病因病機(jī)可歸結(jié)為“熱毒陰傷”。臨床見(jiàn)口腔黏膜充血、潰瘍、出血、口舌生瘡等癥狀，辨證為火毒熾盛，可選用五味消毒飲清熱解毒?；鹦把糁玛幗蚴軗p，見(jiàn)咽干口燥、口渴、舌紅、苔黃、脈細(xì)數(shù)，心開(kāi)竅于舌，治當(dāng)清心涼血解毒，選方用清營(yíng)湯加減。隨著放療次數(shù)的增加及疾病的發(fā)展，后期可出現(xiàn)氣陰兩虛證，見(jiàn)口干唇焦，短氣乏力、吞咽困難等癥狀，方用生脈散、知柏地黃丸合用守宮、僵蠶、山慈菇加減化裁。另可用五汁飲(梨汁、荸薺汁、鮮蘆根汁、麥冬汁、藕汁)或石斛鮮榨藥汁頻頻呷服。

2.2 放射性皮炎

放射性皮炎是鼻咽癌放射治療中容易出現(xiàn)的不良反應(yīng)之一，其發(fā)生率可高達(dá)90%[9-10]，臨床表現(xiàn)為局部皮膚紅腫熱痛、色素沉著、脫皮或潰瘍滲液，甚至萎縮壞死[11]。本病辨病屬“瘡瘍”范疇，乃由火毒(射線)傷及肺之氣陰，肺主皮毛，肺氣陰受損，則皮毛枯槁，加上火毒之邪損傷局部，故見(jiàn)紅腫熱痛諸癥。治療當(dāng)以辛涼宣肺、滋陰益氣為法。周教授常以牛蒡解肌湯甘苦養(yǎng)陰，加用黃芩、白花蛇舌草、石膏等藥物清熱解毒，配合外治法，以通利血脈、去腐生肌之康復(fù)新液濕敷患處。

2.3 放射性腦脊髓病

放射性腦脊髓病是鼻咽癌放射治療后的一種嚴(yán)重的后遺癥。放射線對(duì)鼻咽部或頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)放射治療時(shí)，射線可能照射及中樞神經(jīng)系統(tǒng)從而引起其損傷所導(dǎo)致的疾病。根據(jù)其損傷部位不同，會(huì)出現(xiàn)記憶力減退、定向力障礙、甚至癡呆等精神癥狀，以及痛覺(jué)減退、冷熱感異常、大小便失禁、肌肉無(wú)力或癱瘓等感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)障礙癥狀。周教授認(rèn)為此病主要責(zé)之于腎，病因有髓海不榮、髓海不通之屬。放射治療耗傷腎精，腎主骨生髓，腎精虧耗，骨、髓無(wú)以生，腦為髓之海，髓?？仗摚X失所養(yǎng)；或因腎精虧耗，氣血不足，氣虛無(wú)以推動(dòng)血行，氣血瘀滯，腦竅絡(luò)脈不通所致。治法重在滋腎生髓、祛瘀通竅，可選用左歸飲、右歸飲、十全大補(bǔ)丸益氣滋腎，加用紫河車(chē)、海馬等藥物補(bǔ)腎益精，配合三七、丹參、莪術(shù)等藥物活血化瘀。

3 辨病常用中藥及中成藥

在鼻咽癌的治療中，周教授常用壁虎、地龍、石上柏、山慈菇、半枝蓮、三七、六神丸等藥物。

痰、熱、毒日久瘀積成癌毒，其勢(shì)頑固，非峻猛之品不能動(dòng)其根，故常用蟲(chóng)類藥物。壁虎，性咸寒，有小毒，善入血分而通絡(luò)，有止痛散結(jié)消癥之效，明·李時(shí)珍《本草綱目》[12]記載其善治“血積成痞”。地龍，性咸寒，功善通絡(luò)祛瘀，熄風(fēng)止痙。兩藥均為蟲(chóng)類藥，合用則走竄、搜剔通絡(luò)之力倍增，常用于痰瘀互結(jié)甚者。使用時(shí)注意應(yīng)顧護(hù)脾胃[13]，衰其大半而繼之扶正祛邪。

石上柏有清熱解毒、抗癌止血之功，可用于鼻咽癌毒熱壅盛之患者；山慈菇清熱解毒，化痰散結(jié)，可用于痰濁內(nèi)阻之患者，與半枝蓮?fù)?，可治痰瘀互結(jié)之證；三七活血化瘀、補(bǔ)虛強(qiáng)壯，可用于鼻咽癌放化療后治療中。

六神丸由牛黃、麝香、珍珠、冰片、蟾酥、雄黃及百草霜組成，具有清熱解毒、消癥止痛功效，《中國(guó)醫(yī)學(xué)大辭典》謂之可治“一切無(wú)名腫毒”。周教授認(rèn)為六神丸雖為喉科神藥，對(duì)鼻咽癌治療亦有良效。

4 醫(yī)案舉隅

4.1 驗(yàn)案一

葉某，男，49歲，2019年4月27日初診。主訴：發(fā)現(xiàn)頸部腫物1月余。病史：患者2019年3月無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)左側(cè)頸部腫物，到我院門(mén)診就診，2019年4月12日行左側(cè)頸部腫大淋巴結(jié)穿刺活檢術(shù)，病理提示：轉(zhuǎn)移性低分化癌。2019年4月19日PET/CT提示：1.鼻咽右側(cè)壁條片狀局灶性代謝病灶，考慮鼻咽癌可能，病灶累及右側(cè)翼突及右側(cè)蝶骨大翼；2.雙側(cè)頸部及左側(cè)鎖骨區(qū)多發(fā)腫大淋巴結(jié)影，糖代謝增高，考慮為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。2019年4月22日鼻咽鏡：鼻咽隆起(右)；病理提示：“鼻咽”非角化性未分化癌。初診癥見(jiàn)：患者咳嗽，晨起明顯，痰黃至粘稠，無(wú)帶血絲，無(wú)耳鳴，無(wú)鼻塞流涕，無(wú)嗅覺(jué)減退，無(wú)頭暈頭痛，納可，眠一般，二便調(diào)，舌紅苔白膩，脈弦細(xì)，左側(cè)頸前可觸及一個(gè)腫大淋巴結(jié)，大小約為1.0×1.0 cm，質(zhì)硬，邊界不清。中醫(yī)診斷：失榮，氣郁痰結(jié)證；西醫(yī)診斷：鼻咽非角化性未分化癌伴頸部多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(T3N2M0，ⅢB期)。治以行氣化痰，解郁散結(jié)為法。處方：昆布20 g，海藻20 g，北柴胡10 g，郁金15 g，青皮10 g，浙貝母15 g，法半夏10 g，石上柏15 g，半枝蓮20 g，山慈菇20 g，南方紅豆杉3 g。7劑，水煎服，早晚一服。

2019年5月14日診：患者5月11日行順鉑40 mg vd d1-d3+多西他賽120 mg vd d1+氟尿嘧啶3.5 g civ 46 h化療。化療期間食欲不振，大便秘結(jié)，偶有咳嗽，痰少，無(wú)血絲，無(wú)耳鳴耳聾、鼻塞流涕、嗅覺(jué)減退等不適，舌淡，苔白，脈滑。辨為痰濕內(nèi)阻證，治以理氣化痰，健脾開(kāi)胃為法，處方：北柴胡20 g，黃芩15 g，法半夏20 g，炒山楂10 g，雞內(nèi)金10 g，炒稻芽30 g，麩炒枳實(shí)15 g，半枝蓮30 g，火麻仁15 g，甘草10 g。14劑，水煎服，早晚一服。后行4程化療，期間繼續(xù)以理氣化痰、健脾開(kāi)胃為法，隨證加減。

2019年10月23日就診：患者2019年9月4日放療并配合白蛋白結(jié)合型紫杉醇化療，癥見(jiàn)：口干、喉周疼痛明顯，口腔潰瘍，咽喉壁分泌物明顯減少，吞咽困難，無(wú)鼻塞流涕、嗅覺(jué)減退、頭暈頭痛等不適，舌淡紅，苔少，脈細(xì)。辨為氣陰兩虛證，治以益氣養(yǎng)陰為法。處方：當(dāng)歸10 g，天花粉15 g，生地黃15 g，玄參15 g，黑棗15 g，白芍15 g，炙甘草10 g，女貞子15 g，熟黨參20 g，五味子10 g，麥冬15 g，生石膏60 g。14劑，水煎服，早晚一服。配合六神丸解毒消癥止痛。

經(jīng)治療，患者癥狀好轉(zhuǎn)，后繼續(xù)以化痰散結(jié)、益氣養(yǎng)陰為法，隨證加減?；颊咭?guī)律復(fù)診至今，2021年6月24日鼻咽、顱底MR平掃+增強(qiáng)提示：符合鼻咽癌并頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移治療后表現(xiàn)，鼻咽左側(cè)咽隱窩稍變淺，雙側(cè)咽后間隙、雙頸及左側(cè)鎖骨上窩淋巴結(jié)消失。相關(guān)抗原五項(xiàng)未見(jiàn)異常?；颊呱钯|(zhì)量較好。

按：首診時(shí)，患者氣郁痰結(jié)癥狀明顯，總的病機(jī)為肝氣郁結(jié)，痰結(jié)內(nèi)生，治療當(dāng)以行氣化痰，解郁散結(jié)為法，方中柴胡、郁金、青皮疏肝行氣解郁，海藻、昆布、山慈菇、半枝蓮化痰軟堅(jiān)散結(jié)，法半夏燥濕化痰，浙貝母化痰止咳，配合清熱解毒抗癌之石上柏、南方紅豆杉。二診時(shí)，患者因化療胃納不佳，大便秘結(jié)，處方在疏肝行氣化痰基礎(chǔ)上，加強(qiáng)健脾消食開(kāi)胃，配合火麻仁潤(rùn)腸通便。2019年10月復(fù)診時(shí)患者已接受放射治療，射線為燥熱火毒之邪，首先傷陰，陰津受損，治療以益氣養(yǎng)陰為法。方中玄參、麥冬、生地黃養(yǎng)陰生津，天花粉生津止渴，石膏除煩止渴，當(dāng)歸補(bǔ)血活血，芍藥養(yǎng)血，黑棗、炙甘草、熟黨參益氣健脾，五味子益氣生津、補(bǔ)腎寧心，女貞子滋補(bǔ)肝腎，另配合解毒消癥止痛之中成藥六神丸，治療患者口腔潰瘍、口周疼痛等癥狀?；颊呓?jīng)中醫(yī)辨證治療配合放化療后，鼻咽及頸部腫大淋巴結(jié)消失，放化療毒副反應(yīng)輕，生活質(zhì)量好。

4.2 驗(yàn)案二

董某，男，43歲，2019年6月12日初診。主訴：右側(cè)面頰部不適5月余。病史：患者2019年1月出現(xiàn)右側(cè)面頰部麻木不適，上顎潰瘍，2月出現(xiàn)右面頰及右眼眶下部刺痛或癢痛，上顎流出咸味分泌物，隨后出現(xiàn)右上唇脹痛，長(zhǎng)時(shí)間右側(cè)臥位可出現(xiàn)右眼眶周?chē)∧[。2019年6月9日于我院行鼻咽+顱底MRI平掃+增強(qiáng)提示：右側(cè)蝶竇-鼻咽頂后壁腫塊，累及中顱窩、海綿竇及鼻咽頂后壁，考慮惡性腫瘤可能性大。病理穿刺活檢：(鼻咽)非角化性未分化癌。初診癥見(jiàn)：患者咳嗽咳痰，痰黃，右面頰部麻木不適，右鼻翼旁壓痛，無(wú)鼻塞流涕、視物模糊、耳聾耳鳴、胸悶胸痛等不適，納眠可，二便調(diào)。舌暗紅，苔黃膩，脈滑。中醫(yī)診斷：失榮，肺熱痰凝證；西醫(yī)診斷：鼻咽非角化性未分化癌(T4N0M0，ⅣA期)。治以清肺化痰散結(jié)。處方：山慈菇15 g，浙貝母20 g，生半夏15 g(先煎1 h)，生南星15 g(先煎1 h)，桃仁15 g，赤芍30 g，全蝎10 g，僵蠶15 g，廣升麻15 g，甘草10 g。7劑，水煎服，早晚一服。

2019年6月26日、7月12日、8月6日患者行DFP方案化療，具體用法：艾素140 mg vd d1+氟尿嘧啶針0.5g iv d1+氟尿嘧啶針4.0 g civ 46h+順鉑50 mg vd d1-2+順鉑40 mg vd d3，同時(shí)配合尼妥珠單抗注射液200 mg vd d1。2019年9月5日、9月20日行放射治療。2019年9月25日就診時(shí)見(jiàn)：右面頰部麻木不適，右鼻翼旁壓痛，右耳道淡黃色分泌物，咽部可見(jiàn)大片淡黃色潰瘍，吞咽疼痛、困難，無(wú)鼻塞流涕、頭暈頭痛、視物模糊、耳聾耳鳴、胸悶胸痛等不適，納差，眠一般，大便量少，小便色黃。舌紅絳，苔黃，脈數(shù)。辨證為火毒熾盛證，治以清熱解毒，化痰散結(jié)。處方：黃芩10 g，黃柏10 g，山慈菇10 g，半枝蓮30 g，西洋參15 g，黃芪30 g，龜甲20 g，枳實(shí)15 g，砂仁10 g，桔梗20 g，甘草20 g。14劑，水煎服，早晚一服。

經(jīng)治療后，患者癥狀好轉(zhuǎn)，予清熱解毒、化痰散結(jié)法，隨證加減?；颊咭?guī)律復(fù)診至今，2019年～2020年期間復(fù)查鼻咽+顱底MR均提示較前好轉(zhuǎn)，2020年10月13日我院MR：符合鼻咽癌治療后改變，整體較前好轉(zhuǎn)，右側(cè)顳葉受壓程度較前減輕。相關(guān)抗原七項(xiàng)未見(jiàn)異常。隨訪至今，諸癥好轉(zhuǎn)，患者生活質(zhì)量較好。

按：首診時(shí)，患者癥狀屬“肺熱痰凝證”之表現(xiàn)，總體病機(jī)為痰熱內(nèi)生，壅遏肺氣，治療當(dāng)以清肺化痰散結(jié)為法，方中山慈菇清熱解毒，生半夏、生南星、浙貝母、僵蠶化痰散結(jié)，全蝎攻毒散結(jié)，桃仁、赤芍活血化瘀，升麻清熱解毒，甘草清熱解毒、調(diào)和諸藥。二診時(shí)，患者經(jīng)放化療，射線為燥熱火毒之邪，經(jīng)治療，患者總體呈“熱毒陰傷”諸癥，火毒熾盛，陰津受損，治以清熱解毒，化痰散結(jié)，兼顧益氣養(yǎng)陰。方中黃芩、黃柏、山慈菇、半枝蓮清熱化痰散結(jié)，黃芪、西洋參補(bǔ)氣養(yǎng)陰，龜甲滋陰清熱、軟堅(jiān)散結(jié)，枳實(shí)理氣消積化痰，砂仁行氣開(kāi)胃，桔梗清熱宣肺，甘草清熱解毒、調(diào)和諸藥?；颊呓?jīng)中醫(yī)辨證治療配合放化療后，病灶較前好轉(zhuǎn)，諸癥緩解，生活質(zhì)量良好。

5 結(jié)語(yǔ)

周教授認(rèn)為鼻咽癌病位在肺，經(jīng)絡(luò)屬肝，病進(jìn)及腎，初期以邪實(shí)為主，痰、熱、瘀、毒為其病理因素，晚期正虛為主，常見(jiàn)氣陰兩虛、肝腎虧虛。放射治療是鼻咽癌的主要治療方式，中醫(yī)辨證治療可以提高放療的敏感性，減輕其產(chǎn)生的不良反應(yīng)，起到增效減毒的作用。臨證時(shí)明晰各個(gè)階段的病機(jī)及放射線“熱毒”之特性，化痰、清熱、解毒、消瘀同時(shí)兼顧肺、肝、腎的生理特性，肺為嬌臟宜輕清，肝體陰而用陽(yáng)，放化療后腎陰陽(yáng)易損。抓準(zhǔn)主證，兼顧副證，正本清源，防復(fù)防變。