周艷艷，任靜雯，劉陽(yáng)陽(yáng)，胡長(zhǎng)容

(河南省中醫(yī)院，河南 鄭州 450002)

早發(fā)性卵巢功能不全(premature ovarian insufficiency，POI)是指女性因遺傳、自身免疫、感染、醫(yī)源性損傷、不良生活習(xí)慣、心理壓力過(guò)大等因素引發(fā)的在40歲以前出現(xiàn)卵巢功能減退，臨床主要表現(xiàn)為月經(jīng)稀發(fā)、頻發(fā)或閉經(jīng)、烘熱汗出、心煩易怒、失眠、性欲減退、陰道干澀等低雌激素癥狀，實(shí)驗(yàn)室檢查可見(jiàn)卵泡刺激素(FSH)水平升高，F(xiàn)SH>25 IU/L。目前，西醫(yī)治療主要采取激素替代療法(HRT)為主，但HRT長(zhǎng)期應(yīng)用會(huì)增加血栓、宮頸腺癌、乳腺癌等風(fēng)險(xiǎn)，且停藥后容易復(fù)發(fā)。因此，尋求一種安全有效的治療方法是臨床亟待解決的問(wèn)題。

1 理論來(lái)源

在中醫(yī)理論中無(wú)早發(fā)性卵巢功能不全病名，根據(jù)該病的臨床表現(xiàn)可歸屬為“月經(jīng)后期”“閉經(jīng)”“月經(jīng)過(guò)少”“血枯”“血隔”“月經(jīng)先后無(wú)定期”“不孕”“經(jīng)水不通”“年未老經(jīng)斷水”等范疇。定經(jīng)湯出自《傅青主女科》，是治療經(jīng)水先后不定期的經(jīng)典方，此方立足肝腎，非利水而補(bǔ)肝腎之精，非通經(jīng)而疏肝腎之氣，使肝腎之精旺而水利，肝腎之氣疏而經(jīng)通，臨床運(yùn)用廣泛。

2 理論基礎(chǔ)

2.1 肝郁與POI

秦一天在《臨證指南醫(yī)案·調(diào)經(jīng)》中提出：“女子以肝為先天?！笨梢?jiàn)肝對(duì)女性生理具有重要作用。肝主疏泄，有調(diào)暢氣機(jī)、調(diào)理沖任、通達(dá)血脈的作用，女子胞宮藏瀉有度，經(jīng)、孕、胎、產(chǎn)正常，可見(jiàn)肝的疏泄功能對(duì)各年齡階段女子的身體生理功能均起到非常重要的調(diào)節(jié)作用。肝主藏血，古有“血海”之稱，有貯藏血液和調(diào)節(jié)血量的功能。肝的疏泄與藏血功能正常，可使女子的氣血和精神相協(xié)調(diào)，心情舒暢，正常行經(jīng)、排卵及孕育胎兒[1]。若肝的藏血和疏泄功能失調(diào)，肝氣郁滯，血海不能如期滿溢，則會(huì)導(dǎo)致月經(jīng)后期，甚至閉經(jīng)的發(fā)生。因此，治療與POI相關(guān)的月經(jīng)后期、閉經(jīng)，甚至不孕等癥狀，臨床上多從肝論治。

《傅青主女科》曰：“年未至七七而經(jīng)水先斷者，人以為血枯經(jīng)閉也，誰(shuí)知是心肝脾之氣郁乎！”可見(jiàn)，年未老而經(jīng)水?dāng)嗖⒎且欢ㄊ求w內(nèi)精血干枯而閉經(jīng)，可能是由于心、肝、脾之氣郁。其中肝郁氣化不利可能為心肝脾郁之關(guān)鍵[2]，正如《讀醫(yī)隨筆》中言：“凡臟腑十二經(jīng)之氣化，皆必藉肝膽之氣以鼓舞之，始能調(diào)暢而不病?！薄度f(wàn)氏婦人科》云：“婦人女子經(jīng)閉不行，一則憂愁思慮，惱怒怨恨，氣郁血滯，而經(jīng)不行?！笨梢?jiàn)婦人若憂愁思慮過(guò)度則會(huì)影響肝臟的正常疏泄功能，肝疏泄功能失司，肝氣郁結(jié)而致血滯，沖任經(jīng)脈受阻，血海不能正常盈泄，可能會(huì)導(dǎo)致月經(jīng)過(guò)少、月經(jīng)后期，甚至停閉[3]。隨著現(xiàn)代工作和生活節(jié)奏的加快，壓力也越來(lái)越大，患病后因?yàn)樵陆?jīng)的異?；蛘卟辉懈右钟艋蚪箲]，使病情加重，纏綿不愈，正如《校注婦人良方·卷二·產(chǎn)寶方論第一》曰：“女子郁怒倍于男子?！遍L(zhǎng)期的焦慮、緊張、抑郁等負(fù)面情緒導(dǎo)致情志不暢，氣郁化火，火耗陰精，經(jīng)水不暢，胞脈受阻，進(jìn)而誘發(fā)生殖功能的紊亂和退化[4]。

肝主疏泄與藏血的生理功能與POI的關(guān)系不僅體現(xiàn)在肝氣不疏，氣滯不暢，沖任不通，經(jīng)血不得下注，導(dǎo)致月經(jīng)不調(diào)；還體現(xiàn)在肝氣疏泄太過(guò)，木克土，肝旺克脾，導(dǎo)致脾胃運(yùn)化氣血功能失常，無(wú)以化生氣血，沖任二脈無(wú)血下注胞宮。肝血虧損，肝郁化火，熱灼傷津，則陰血進(jìn)一步虧損，血?？仗?，則無(wú)血可下，以上均導(dǎo)致POI的發(fā)生[5]?！稖夭l辨》云：“醫(yī)也者，順天之時(shí)，測(cè)氣之偏，適人之情，體物之理?！迸右愿螢橄忍?，以血為本。女性常處于一種特殊的生理狀態(tài)，即“血常不足，氣常有余”，基于此，陳林興教授[3]認(rèn)為女性更容易受到不良情緒影響，肝郁氣滯，耗傷心脾，從而導(dǎo)致女子容易患有POI，且患病后更加抑郁或焦慮，使病情加重，纏綿不愈。

2.2 腎虛與POI

本病的發(fā)生主要在于卵巢儲(chǔ)備功能的減退，可先后出現(xiàn)月經(jīng)的頻發(fā)或稀發(fā)、經(jīng)量減少、閉經(jīng)，并常伴有潮熱出汗、生殖道干澀灼熱感、性欲減退、骨質(zhì)疏松等腎虛的表現(xiàn)[6]?！端貑?wèn)·上古天真論篇》云：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)。二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無(wú)子也?！币陨媳砻髂I與卵巢儲(chǔ)備功能密切相關(guān)，該病應(yīng)主責(zé)之腎。

腎者，藏精，主沖任，為先天之本，生殖之本，沖任之本，天癸之源，陰陽(yáng)之宅[7]?！陡登嘀髋啤吩疲骸敖?jīng)水出諸腎，腎水足則月經(jīng)多，腎水少則月經(jīng)少。”若腎精充足，腎氣充盈，則天癸有源，壬為陽(yáng)水，癸為陰水，天癸內(nèi)含陰陽(yáng)，進(jìn)而使血海隨陰陽(yáng)消長(zhǎng)按時(shí)滿溢，月事如常；反之，腎精虧損，天癸乏源，沖任空虛，陰血不足，無(wú)以榮養(yǎng)胞宮，則經(jīng)水不能如期而至，可見(jiàn)月經(jīng)稀發(fā)、月經(jīng)后期等，即“然則經(jīng)水早斷，似乎腎水衰涸”。同時(shí)，腎藏精、主骨生髓，腎中精氣“天癸”的衰竭，髓海的不足，可致骨質(zhì)疏松[8]；腎精腎陰不足則不能濡養(yǎng)陰竅而見(jiàn)陰道干澀、性欲降低等[9]?！夺t(yī)學(xué)正傳》亦言：“況月經(jīng)全借腎水施化，腎水既乏，則經(jīng)血日以干涸，以致或先或后，淋瀝無(wú)時(shí)。”可見(jiàn)月經(jīng)的來(lái)潮及其周期節(jié)律的形成與腎密不可分。

腎在“腎氣—天癸—沖任—胞宮”的生殖軸中起主導(dǎo)地位[7]，卵巢的儲(chǔ)備功能與腎的關(guān)系密不可分。腎為陰臟，內(nèi)含有真陽(yáng)。腎中陰氣涵養(yǎng)血海，榮養(yǎng)胞宮，滋養(yǎng)卵子，促進(jìn)卵子發(fā)育，進(jìn)而促使子宮內(nèi)膜增長(zhǎng)，同時(shí)潤(rùn)澤陰竅。腎中陽(yáng)氣促卵子生長(zhǎng)、排出，溫養(yǎng)胞宮，為受孕或月經(jīng)來(lái)潮準(zhǔn)備。若腎精腎陰不足，天癸不充，氣血生成減少，沖脈、胞宮失去濡養(yǎng)，則卵子生成減少，內(nèi)膜亦會(huì)受到影響；若腎陽(yáng)虛衰，運(yùn)化乏力，沖任空虛，氣血生化無(wú)源，胞宮失養(yǎng)，則卵子成熟、排出受損，內(nèi)膜亦不能正常轉(zhuǎn)化，從而致卵巢儲(chǔ)備功能下降[10-11]。因此，該病之因與腎關(guān)系密切。

綜上所述，肝郁、腎虛在POI的發(fā)病中至關(guān)重要，筆者在對(duì)患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查中也發(fā)現(xiàn)，以肝郁腎虛證居多，尤其是腎陰虛肝郁證更為常見(jiàn)，與其他研究一致[12]。

3 定經(jīng)湯加減分析

月經(jīng)先后不定期與肝腎密切相關(guān)。肝氣郁結(jié)，子盜母氣，致腎中精血虧虛，遂肝失疏泄、腎之封藏失司，導(dǎo)致經(jīng)亂無(wú)期。筆者結(jié)合POI的臨床特點(diǎn)，以定經(jīng)湯為主方加減治療本病，藥物組成：菟絲子、白芍、熟地黃、當(dāng)歸、柴胡、山藥、茯苓、荊芥，炙甘草。根據(jù)具體情況適當(dāng)加味。方中菟絲子、白芍合用，肝腎并重，菟絲子補(bǔ)肝腎、益精血，以生經(jīng)血之源；白芍養(yǎng)肝疏肝，通行血道，兩者相合，滋血行血，共為君藥。熟地黃涼血滋肝，清風(fēng)潤(rùn)木；山藥可助菟絲子補(bǔ)腎益精；淫羊藿補(bǔ)陰虛而助陽(yáng)，入肝腎經(jīng)，滋益精血，溫補(bǔ)肝腎，治陰絕不生，并清風(fēng)明目、益志寧神[13]；當(dāng)歸、柴胡、荊芥助君藥在養(yǎng)血柔肝的基礎(chǔ)上疏達(dá)肝氣，順應(yīng)肝“體陰而用陽(yáng)”的生理功能，共為臣藥。肝氣郁結(jié)，不得升散，脾陽(yáng)不升，故佐茯苓健脾和中而利腎水，入血分引血?dú)w經(jīng)，以分散留滯血分之水濕，助肝之疏散；浮小麥養(yǎng)五臟之陰，潤(rùn)辛金之枯燥，通壬水之淋澀，清煩渴，善止悲傷；百合涼金潤(rùn)燥，瀉熱消郁，與熟地黃共奏養(yǎng)陰清熱、補(bǔ)益心肺之效；郁金味辛、苦，《藥性論》曰其治女人宿血?dú)饨Y(jié)聚[14]，共為佐藥。炙甘草和中緩急，調(diào)和諸藥，為使藥。現(xiàn)代藥理學(xué)證實(shí)：定經(jīng)湯能夠改善性激素水平，促進(jìn)卵巢功能的恢復(fù)[15]。全方補(bǔ)腎疏肝，補(bǔ)中有疏，陽(yáng)中求陰，滋母助子，母子同治，兼調(diào)心肺，使陰陽(yáng)平衡，月事正常。

4 病案舉例

患者，女，31歲，2019年6月18日初診。主訴：月經(jīng)后期4個(gè)月余未潮?，F(xiàn)病史：患者14歲初潮，月經(jīng)周期22～37 d，經(jīng)期6～7 d。末次月經(jīng)(LMP)：2019年1月23日，量少，色暗有血塊。經(jīng)前乳房脹痛，腰酸乏力，自覺(jué)口干，潮熱，納差，夜寐欠佳，多夢(mèng)易醒，煩躁易怒。癥見(jiàn)：形體消瘦，面色晦暗，眼瞼色暗，舌暗，苔少，脈沉細(xì)略弦。既往史：患者8歲時(shí)曾患腦膜炎。輔助檢查：6月15日彩超檢查示：子宮附件未見(jiàn)明顯異常，內(nèi)膜5.3 mm，血人絨毛膜促性腺激素(HCG)<1.2 mIU/mL。內(nèi)分泌六項(xiàng)：孕酮(P) 0.20 ng/mL，睪酮(T) 0.26 ng/mL，雌二醇(E2)21.00 pg/mL，催乳素(PRL) 10.44 ng/mL，促黃體生成素(LH) 30.63 mIU/mL，F(xiàn)SH 34.47 mIU/mL。西醫(yī)診斷：早發(fā)性卵巢功能不全。中醫(yī)診斷：閉經(jīng)，屬肝郁腎虛證。治則：疏肝補(bǔ)腎，固沖調(diào)經(jīng)。處方：菟絲子30 g，白芍15 g，熟地黃30 g，當(dāng)歸15 g，柴胡9 g，山藥20 g，茯苓20 g，荊芥10 g，百合30 g，浮小麥30 g，醋郁金20 g，淫羊藿10 g，紅景天15 g，柏子仁20 g。12劑，每日1劑，水煎100 mL,分早晚兩次飯后溫服。囑患者緩解心理壓力、忌燒烤煙熏食物、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、科學(xué)作息、避免毒性物質(zhì)接觸等。7月2日二診：月經(jīng)未潮，自覺(jué)乳房脹，腰酸，小腹下墜，舌暗，苔薄，脈沉細(xì)略滑。給予黃體酮膠囊(由浙江仙琚制藥有限公司生產(chǎn)，批號(hào) 191008，50 mg/粒)，100 mg/次，2次/d，口服，連服5 d；并給予桃紅四物湯合香草湯加減，處方：桃仁10 g，紅花10 g，當(dāng)歸15 g，川芎10 g，熟地黃15 g，香附15 g，雞血藤15 g，白芷12 g，大黃3 g，麥芽15 g，川牛膝15 g，柏子仁20 g。7劑。囑患者避風(fēng)寒，暢情志。7月9日三診：LMP 2019年7月8日，月經(jīng)量少、色鮮紅、無(wú)血塊，輕微小腹疼痛，面色晦暗，眼瞼色暗，舌暗，苔少，脈沉弦。繼續(xù)按首診方案治療，并以黃芪3 g、黨參5 g、龍眼肉6 g、百合花3 g、三七3 g、酸棗仁6 g煲湯；同時(shí)口服定坤丹(由山西廣譽(yù)遠(yuǎn)國(guó)藥有限公司生產(chǎn)，批號(hào) 158171108，7 g/瓶)，1瓶/次，2次/d，口服；坤泰膠囊(由新天藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，批號(hào) 151206，0.5 g/粒)，4粒/次，3次/d，口服。囑患者月經(jīng)周期第20天口服黃體酮膠囊5 d。上述方案連續(xù)治療3個(gè)月經(jīng)周期，服藥后月經(jīng)分別于8月11日、9月13日、10月11日來(lái)潮，并于10月13日查內(nèi)分泌六項(xiàng)提示：P 0.10 ng/mL，T 0.33 ng/mL，E24.00 pg/mL，PRL 7.55ng/mL，LH 4.11 mIU/mL，F(xiàn)SH 6.41 mIU/mL。繼以逍遙丸加定坤丹口服。隨訪，LMP：2019年12月20日，于2020年1月28日查β-HCG 9 765.03 mIU/mL。

按 患者31歲，雖未到天癸衰竭之年，但月經(jīng)4個(gè)月未潮，子宮內(nèi)膜厚5.4 mm,FSH>25 IU/L，可知患者沖任子宮功能確為減退，故應(yīng)以恢復(fù)子宮沖任功能為主。腎陰虧虛，不能涵養(yǎng)心肝，心腎水火失于交濟(jì)，心火偏亢，故夜寐欠安，心煩易怒，腰酸乏力，故首診予以滋腎養(yǎng)肝之定經(jīng)湯加減。方中菟絲子、白芍合用肝腎并重，為君藥。熟地黃、山藥、淫羊藿、紅景天助君藥滋肝腎養(yǎng)精血，當(dāng)歸、柴胡、荊芥助君藥疏達(dá)肝氣，共為臣藥。肝氣郁結(jié)，脾陽(yáng)不升，故佐茯苓健脾和中而利腎水，浮小麥養(yǎng)五臟之陰，柏子仁味甘性平，共奏養(yǎng)心神滋陰血之功；百合涼金潤(rùn)燥與熟地黃共奏補(bǔ)益心肺之效，以上共為佐藥。炙甘草和中緩急，調(diào)和諸藥，為使藥。二診：有經(jīng)來(lái)之兆，沖任充足，此時(shí)方可用下血之劑，故予活血調(diào)經(jīng)之方。三診：經(jīng)來(lái)，但仍以固本培元滋腎養(yǎng)陰為要，故在首診的基礎(chǔ)上予以中藥?kù)覝?，除藥物本身益氣滋陰之功外，亦有借后天之力滋先天之陰?yáng)之意。

5 小 結(jié)

隨著生活壓力的增加，“肝主疏泄”在本病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中占有重要地位，“經(jīng)水出諸腎”，POI病以腎虛為本，腎陰陽(yáng)平衡失調(diào)，影響到肝的疏泄，進(jìn)而影響沖任子宮，導(dǎo)致該病發(fā)生。治療上應(yīng)以滋腎陰、養(yǎng)肝血為主，同時(shí)注意心理疏導(dǎo)與調(diào)節(jié)。定經(jīng)湯在《傅青主女科》中雖為治療經(jīng)水先后無(wú)定期的方，但本方重在疏肝補(bǔ)腎，因此用于該病的治療恰如其分。隨著現(xiàn)代生活節(jié)奏的加快，POI的發(fā)生與日俱增，如何阻斷其進(jìn)入卵巢早衰階段，仍需新一代中醫(yī)人繼續(xù)努力深入地探究。