崔迪生 武延麗 張睿 張琪 倪敏

功能性便秘（functional constipation，F(xiàn)C）屬于功能性腸病的一種，根據(jù)結(jié)腸動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)可以分為慢傳輸型便秘（slow transit constipation，STC）、功能性出口梗阻型便秘（outlet obstruction constipation，OOC）、混合型便秘（mixed constipation，MC）三種。其中女性患者尤為多見，研究認(rèn)為這與女性盆底的解剖特點(diǎn)、女性激素水平及妊娠分娩的生理特性相關(guān)[1]。這嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，給患者帶來極大的痛苦。本文對(duì)53例FC的女性患者及健康志愿者進(jìn)行肛門直腸動(dòng)力學(xué)、直腸感知功能比較、分析，了解女性O(shè)OC患者肛門直腸動(dòng)力及直腸感知功能的特點(diǎn)，以求能為女性O(shè)OC的臨床診治提供依據(jù)。

資料與方法

一、一般資料

選取2018年1月至2018年12月期間就診于南京市中醫(yī)院便秘平臺(tái)，符合羅馬Ⅳ診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]的女性O(shè)OC患者53例，作為OOC組。選取同期的60例22歲以上的女性健康體檢者視為對(duì)照組，通過肛腸科醫(yī)生問診確診，排除存在其他消化系統(tǒng)疾病癥狀的患者以及胃腸道器質(zhì)性病變及其他系統(tǒng)疾病者。

診斷及納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）必須符合羅馬Ⅳ慢性功能性便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；（2）年齡在22～74歲者；（3）知情同意并參加本臨床觀察者；（4）氣虛證：氣短聲低，少氣懶言，精神疲憊，體倦乏力，脈虛，舌淡嫩，或有頭暈?zāi)垦?，自汗，?dòng)則諸癥加重。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）非功能性出口梗阻型便秘，如慢傳輸型便秘或混合型便秘；（2）其他疾病以及藥物等導(dǎo)致的便秘；（3）患有肛門狹窄、肛裂、肛門失禁、完全性直腸脫垂、潰瘍性結(jié)腸炎、腸道腫瘤、先天性巨結(jié)腸等其他腸道疾??；（4）患有嚴(yán)重心、腦、肝、腎等重要器官疾病及糖尿?。唬?）妊娠或哺乳期婦女。

二、研究方法

檢測(cè)方法：（1）肛門直腸壓力測(cè)定：檢測(cè)前l(fā)天囑患者正常飲食，檢查當(dāng)日正常排便，開塞露排空糞便。如排便困難，可于檢查前3 h以上灌腸排便。選用荷蘭MMS公司的8通道肛管直腸壓力監(jiān)測(cè)儀；（2）入選患者行肛門直腸測(cè)壓及排糞造影檢查。

主要測(cè)量指標(biāo)及計(jì)算方法[4]：（1）肛管靜息壓（resting pressure）為安靜狀態(tài)下肛緣上1 cm～2 cm的肛管最大壓平均值，參考值為50 mmHg～70 mmHg，平均（59.76±5.97）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；（2）肛管最大收縮壓（maximum squeeze pressure，MSP）指用力收縮10 s時(shí)測(cè)得的最大肛管壓，參考值為（147.38±14.22）mmHg；（3）直腸排便壓（propulsive force，PF）是指當(dāng)測(cè)壓導(dǎo)管位于直腸，用力排便時(shí)的腔內(nèi)壓，正常值為≥45 mmHg；（4）模擬排便弛緩反射指模擬排便時(shí)直腸壓與肛管壓的梯度變化；（5）直腸感覺功能（rectal sensitivity，RS）是直腸對(duì)不同程度充盈的感覺，初始閾值參考值為（21.76±6.89）mL，排便閾值參考值為（64.94±1.13）mL；最大耐受量參考值為（186.40±52.45）mL。

表1 OOC患者動(dòng)力參數(shù)分布（±s，mmHg）

表1 OOC患者動(dòng)力參數(shù)分布（±s，mmHg）

動(dòng)力參數(shù)靜息壓 最大收縮壓 直腸排便壓 括約肌長度（cm）女性健康組（n=60） 59.76±5.97 147.38±14.22 68.62±11.76 3.34±0.12女性O(shè)OC組（n=53） 72.89±18.59 115.27±25.30 53.91±17.97 3.65±0.46 t值 4.985 7.555 4.297 4.825 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01組別

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法

借助SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行相關(guān)的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率描述，當(dāng)P＜0.05時(shí)表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般資料

OOC組共納入患者53例，全部為女性患者，年齡16～74歲，平均（48.54±12.62）歲；病程（8.96±6.44）年；健康組60例，年齡20～75歲，平均（48.75±11.91）歲。兩組年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.234，P＞0.05），具有可比性。OOC組中40歲以上患者占74%。53例患者均行排糞造影檢查，其中39例（74%）直腸前突，18例（34%）內(nèi)套疊，5例（9%）有腸疝形成，29例（55%）有會(huì)陰下降情況。

二、不同合并癥的女性O(shè)OC患者直腸肛門測(cè)壓結(jié)果比較

1. OOC患者動(dòng)力參數(shù)分布：53例患者的平均肛管靜息壓高于健康志愿者（t＝4.985，P＜0.01），平均最大收縮壓低于健康志愿者（t＝7.555，P＜0.01），所有患者的平均直腸排便壓也低于健康志愿者（t=4.297，P＜0.01）。OOC患者較女性健康者的肛門括約肌長度增長，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.825，P＜0.01）。見表1。

2. 各型便秘患者測(cè)壓參數(shù)分布：不同合并癥女性O(shè)OC患者肛管靜息壓與健康志愿者相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t前突=5.257，t會(huì)陰下降=6.091，t內(nèi)套疊=4.23；P＜0.05），腸疝患者與健康志愿者之間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。總體平均最大收縮壓低于健康志愿者，各型患者與健康志愿者差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t前突=6.277，t會(huì)陰下降=5.306，t內(nèi)套疊=3.293；P＜0.05），腸疝患者與健康志愿者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。直腸排便壓中，各型患者均表現(xiàn)排便壓較低，但僅直腸前突及會(huì)陰下降與健康者相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t前突=3.313，t會(huì)陰下降=4.637，P均＜0.05）。53例FC女性患者中，25例弛緩反射異常（47%），29例患者抑制反射異常（55%）。見表2。

三、OOC患者感覺功能

1. OOC患者感覺功能：患者排便閾值及平均排便閾值均高于健康志愿者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝3.06，P＜0.05）。雖然53例患者的平均初始閾值高于健康志愿者，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。最大耐受量與健康志愿者相比，差異也不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表2 各型便秘患者測(cè)壓參數(shù)與健康志愿者比較（±s，mmHg）

表2 各型便秘患者測(cè)壓參數(shù)與健康志愿者比較（±s，mmHg）

組別 靜息壓 t值 P值 最大收縮壓 t值 P值 直腸排便壓 t值 P值女性健康組（n=60） 59.76±5.97 147.38±14.22 68.62±11.76直腸前突（n=39） 76.94±18.77 5.257 ＜0.01 117.04±24.77 6.277 ＜0.01 54.31±18.68 3.313 ＜0.01內(nèi)套疊（n=18） 77.78±18.53 4.23 ＜0.01 117.92±24.34 3.293 ＜0.01 53.91±20.01 1.902 0.07腸疝（n=5） 66.56±19.74 1.362 0.21 110.80±27.77 1.079 0.31 50.63±22.90 0.186 0.86會(huì)陰下降（n=29） 79.34±15.88 6.091 ＜0.01 118.34±22.94 5.306 ＜0.01 49.80±13.53 4.637 ＜0.01

表3 感覺參數(shù)（±s，mL）

表3 感覺參數(shù)（±s，mL）

感覺參數(shù)初始閾值 排便閾值 最大耐受量女性健康組（n=60） 21.76±6.89 64.94±1.13 186.40±52.45女性O(shè)OC組（n=53） 22.45±13.30 84.53±48.43 164.91±66.89 t值 0.2714 3.06 1.498 P值 0.79 ＜0.01 0.13組別

2.各型感覺功能：4種合并癥便秘患者的初始閾值與正常參考值相差不大，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。合并會(huì)陰下降與直腸前突的OOC患者排便閾值均高于正常參考值，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t'會(huì)陰下降＝2.322，t'直腸前突＝3.157；P＜0.05）；合并內(nèi)套疊及腸疝的OOC患者雖然排便閾值高于健康女性，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。各合并癥患者的最大耐受量與正常參考值相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表4。

討 論

隨著飲食結(jié)構(gòu)的改變及精神、心理和社會(huì)因素的影響，便秘在我國有著較高的患病率。據(jù)報(bào)道普通人群中其患病率高達(dá)6%～17%，女性患者由于自身解剖、生理特點(diǎn)，便秘發(fā)生率較男性明顯增高[3]。從中醫(yī)角度分析，便秘可以說與脾、腎、肝各臟腑皆相關(guān)。而女性慢性便秘患者中以虛證為多見，認(rèn)為功能性便秘的發(fā)生是由于脾腎功能衰弱，氣陰不足，氣虛大腸傳導(dǎo)失調(diào)，陰虛則腸失滋潤，大腸不能正常傳送糟粕，形成腑氣不通，發(fā)為便秘[5]。氣虛無力固攝，長此以往易導(dǎo)致直腸前突、會(huì)陰下降、內(nèi)套疊及腸疝的并發(fā)癥的發(fā)生。這與本研究結(jié)果一致。同時(shí)便秘與年齡呈密切相關(guān)，年高體衰、稟賦不足，腑氣被遏，大腸傳導(dǎo)功能失常，便秘發(fā)生率更高。本研究也發(fā)現(xiàn)功能性便秘患者年齡多集中在40歲以上[9]。

本研究53例患者中，直腸前突及會(huì)陰下降患者較多見，這也與女性解剖及生理特點(diǎn)明顯相關(guān)，并且都表現(xiàn)高肛管靜息壓，說明OOC患者即使合并排糞造影的異常，直腸也是具有足夠推動(dòng)力的[2]。最大收縮壓反映肛門外括約肌及盆底肌的收縮功能，肛門外括約肌及盆底肌是維持肛門自制的關(guān)鍵因素。本研究中OOC患者的最大收縮壓較對(duì)照組都明顯降低（P＜0.05），提示OOC患者肛門外括約肌及盆底肌的收縮功能減弱。上述肌群緊張性降低，肛門外括約肌及盆底肌功能異?？赡軈⑴c功能性便秘的發(fā)生機(jī)制。OOC組較對(duì)照組模擬排便時(shí)直腸排便壓下降，說明肛管松弛率不夠，亦提示了OOC患者用力排便時(shí)存在肛門外括約肌、盆底肌協(xié)調(diào)障礙，并進(jìn)一步驗(yàn)證了排便時(shí)上述肌群松弛不良甚至出現(xiàn)反常收縮可能與功能性便秘的發(fā)生相關(guān)，這與國內(nèi)外其他研究結(jié)果一致[6-7]。此外，本研究25例弛緩反射異常（47%），29例患者抑制反射異常（55%）。

直腸感覺功能檢測(cè)是評(píng)估直腸對(duì)內(nèi)容物刺激反應(yīng)水平的指標(biāo)。直腸對(duì)充脹感覺的敏感程度過高或過低均與排便異常相關(guān)。直腸低敏常與功能性便秘及排便失禁相關(guān)，與前者關(guān)系更密切[8]。目前國內(nèi)外研究對(duì)排糞造影異?；颊咧蹦c感覺功能化的結(jié)論不一。有研究認(rèn)為直腸前突患者因盆底松弛下降導(dǎo)致陰部神經(jīng)受到牽拉性損害，導(dǎo)致直腸感覺功能下降、直腸壁張力降低、直腸收縮反射遲鈍，因此便意的產(chǎn)生和直腸反射性收縮也可能與此有關(guān)[10]。本研究中伴直腸前突患者排便閾值增高，且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），提示可能有容量感覺神經(jīng)損害。

表4 各型與健康志愿者感覺參數(shù)比較（±s，mL）

表4 各型與健康志愿者感覺參數(shù)比較（±s，mL）

組別 初始閾值 t值 P值 排便閾值 t值 P值 最大耐受量 t值 P值女性健康組（n=60） 21.76±6.89 64.94±1.13 186.40±52.45直腸前突（n=39） 24.62±14.29 1.192 0.24 91.03±50.37 3.157 ＜0.05 178.46±68.60 0.363 0.72內(nèi)套疊（n=18） 22.22±11.81 0.62 0.50 78.89±48.29 1.248 0.22 180.00±69.28 0.107 0.92腸疝（n=5） 20.00±10.95 0.343 0.74 100.00±62.29 1.199 0.26 206.00±87.77 0.234 0.82會(huì)陰下降（n=29） 24.83±17.38 1.18 0.24 85.86±47.38 2.322 ＜0.05 178.28±66.80 0.156 0.88

綜上所述，肛門直腸動(dòng)力學(xué)異常及直腸感知功能障礙均參與OOC的發(fā)生機(jī)制。OOC動(dòng)力特點(diǎn)與羅馬Ⅳ中排便障礙型便秘一致，主要表現(xiàn)為高肛管靜息壓，低收縮壓，以及直腸低敏感性，這說明肛門外括約肌及盆底肌的收縮及協(xié)調(diào)功能障礙、直腸敏感性下降及對(duì)容量刺激的反應(yīng)較遲鈍可能是造成功能性便秘的重要原因。