楊 欣 趙大梅 楊艷芹 吳秀瑋 王建玉

結(jié)腸癌(colorectal cancer,CRC)是癌因致死的第二大病變,結(jié)腸鏡是當(dāng)前篩查結(jié)直腸腫瘤最主要技術(shù)手段,可有效清除早期癌癥病變損傷[1-2],據(jù)統(tǒng)計(jì)[3],老年患者是結(jié)腸鏡檢查主要群體,約占67%,并逐漸上升。但報(bào)道指出[4-5],國(guó)外老年患者檢查前腸道準(zhǔn)備不合格率為25%,我國(guó)老年患者檢查前腸道準(zhǔn)備不合格率達(dá)34.6%。腸道準(zhǔn)備不合格或質(zhì)量欠佳不僅掩蓋病變部位、延長(zhǎng)結(jié)腸鏡檢查時(shí)間、增加操作次數(shù),降低息肉檢出率,加之老年患者自身普遍基礎(chǔ)疾病多、胃腸功能衰弱、日常生活能力低下,更會(huì)嚴(yán)重增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)與身心痛苦[6]。本研究旨在通過調(diào)查老年患者結(jié)腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備狀況及其影響因素,為臨床提高結(jié)腸鏡檢查前準(zhǔn)備質(zhì)量提供理論依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年7月至2019年10月本院內(nèi)鏡中心行結(jié)腸鏡檢查的378例老年患者。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡≥60歲；首次在我院接受結(jié)腸鏡診療及結(jié)腸鏡檢查；符合本研究相關(guān)適應(yīng)證;無認(rèn)知障礙及語言溝通障礙;患者和家屬自愿參與本次調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)腸鏡檢查禁忌證;既往胃腸外科手術(shù)史、胃腸道疾病史(如腫瘤、慢性便秘、炎癥性腸病等)；嚴(yán)重精神障礙疾??；資料不齊全；腸道準(zhǔn)備檢查配合度不高或依從性低?；颊咧心?98例,女180例。年齡60～81歲,平均(72.13±7.05)歲；初步診斷或就診原因：腹瀉待查153例,腹痛待查82例,便血待查75例,健康體檢68例。既往吸煙史94例,飲酒史96例。

1.2 方法

采取問卷的形式收集全部符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患者資料,內(nèi)容包括：年齡、文化水平、合并糖尿病、腹部手術(shù)史、是否便秘、行走困難、檢查前1 d飲食類型、宣教次數(shù)、不良反應(yīng)等諸多因素。全部老年患者腸道準(zhǔn)備方法根據(jù)《中國(guó)消化內(nèi)鏡診療相關(guān)腸道準(zhǔn)備指南》標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行[7],向患者講解問卷調(diào)查資料及腸道準(zhǔn)備狀況評(píng)估內(nèi)容填寫要求,請(qǐng)被調(diào)查者根據(jù)實(shí)際情況獨(dú)立完成,并當(dāng)場(chǎng)回收問卷。共發(fā)放問卷378例,收回378例,有效回收率100%。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)腸道準(zhǔn)備質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[8]。選取波士頓評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(BBPS)對(duì)患者腸道準(zhǔn)備質(zhì)量及合格率進(jìn)行評(píng)估,主要內(nèi)容：將患者結(jié)直腸分為3段,依次對(duì)3段結(jié)直腸清潔程度評(píng)分,累積最終評(píng)分,各段結(jié)腸采用4級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),總分范圍0～12分,得分高低與結(jié)腸質(zhì)量水平呈正相關(guān)。其中腸道準(zhǔn)備質(zhì)量?jī)?yōu)為總分10～12分；腸道準(zhǔn)備質(zhì)量佳為總分8～9分；腸道準(zhǔn)備良好為總分6～7分；腸道準(zhǔn)備不佳為總分<6分。腸道準(zhǔn)備合格率=(質(zhì)量?jī)?yōu)患者+質(zhì)量佳患者+質(zhì)量良好患者)/總例數(shù)×100%。(2)行走能力評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[9]。選取Holden步行功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(FAC)對(duì)患者步行功能狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估,根據(jù)是否獨(dú)立行走或他人協(xié)助情況,將步行功能狀態(tài)分為0～5級(jí)別,其中0～3級(jí)表明患者步行功能較差、行走困難,4～5級(jí)表明步行功能基本正常。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 患者檢查前腸道準(zhǔn)備狀況

378例老年結(jié)腸鏡檢查患者腸道準(zhǔn)備質(zhì)量BBPS評(píng)分平均(6.72±1.09)分,其中腸道準(zhǔn)備不合格例數(shù)64例,發(fā)生率16.93%。

2.2 患者檢查前腸道準(zhǔn)備不合格的單因素分析

結(jié)果顯示,影響老年患者結(jié)腸鏡檢查腸道準(zhǔn)備不合格的因素為年齡、合并糖尿病、腹部手術(shù)史、是否便秘、行走困難、檢查前1 d飲食類型、宣教次數(shù)。見表1。

表1 患者檢查前腸道準(zhǔn)備不合格的單因素分析(例)

2.3 患者檢查前腸道準(zhǔn)備不合格的多因素logistic回歸分析

結(jié)果顯示,年齡≥75歲、腹部手術(shù)史、行走困難、檢查前1 d飲食類型、宣教次數(shù)≥2次是老年患者檢查前腸道準(zhǔn)備是否合格的獨(dú)立影響因素(P<0.05)。見表2。

表2 影響患者檢查前腸道準(zhǔn)備不合格的多因素logistic回歸分析

3 討 論

結(jié)腸鏡檢查是篩查、診斷、治療結(jié)腸病變的重要方法。高質(zhì)量、高診斷準(zhǔn)確性、高治療安全性結(jié)腸鏡檢查有賴于腸道清潔質(zhì)量,但有調(diào)查顯示[10],約三分之一行結(jié)腸鏡檢查老年患者腸道準(zhǔn)備不足,導(dǎo)致出現(xiàn)診療相關(guān)穿孔、心血管、胃腸道出血及肺部并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。目前,國(guó)外有關(guān)腸道準(zhǔn)備質(zhì)量影響因素研究較大,認(rèn)為年齡高、排便次數(shù)少、依從性低患者易發(fā)生腸道準(zhǔn)備不合格,但國(guó)內(nèi)針對(duì)結(jié)腸鏡檢查患者腸道準(zhǔn)備影響因素調(diào)查仍很少[11]。因此,本研究探討老年患者結(jié)腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備狀況,以提高腸道準(zhǔn)備合格率，減輕患者痛苦。

3.1 年齡因素

年齡≥75歲是導(dǎo)致老年患者腸道準(zhǔn)備質(zhì)量差的主要危險(xiǎn)因素。葉彬等研究認(rèn)為[12],隨著年齡增大,機(jī)體功能減弱、胃腸排空能力降低,導(dǎo)致腸道準(zhǔn)備不良,同時(shí),本研究認(rèn)為,高齡患者常伴隨糖尿病、腦卒中等基礎(chǔ)疾病,而高血糖可促使細(xì)胞氧化及凋亡、損害腸道運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元,導(dǎo)致患者胃、腸道蠕動(dòng)、傳輸功能衰弱,易延長(zhǎng)腸道清潔劑停留時(shí)間,引發(fā)慢性便秘,加上老年自身活動(dòng)能力弱、代謝慢,如：腸憩室,不完全性腸梗阻等,致使糞渣積儲(chǔ)、排出困難。另外,年齡增大其理解、認(rèn)知能力也偏低,腸道準(zhǔn)備相關(guān)知識(shí)掌握度低,阻礙腸道蠕動(dòng)、清空腸內(nèi)容物,加大檢查過程操作難度。黃萍等指出[13],患者年齡每增大1歲,腸道準(zhǔn)備不充分風(fēng)險(xiǎn)加大0.95倍。因此,對(duì)于高齡體弱患者檢查前遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充能量,預(yù)先評(píng)估腸道準(zhǔn)備過程潛在不良反應(yīng),并予以針對(duì)性護(hù)理,提升患者檢查耐受性。

3.2 腹部手術(shù)史

存在腹部手術(shù)史老年患者一定程度影響腸道準(zhǔn)備質(zhì)量。這與李玉燕等[14]結(jié)論有腹部手術(shù)史患者更易發(fā)生腸道準(zhǔn)備不合格結(jié)論相符,原因可能為一方面腹部手術(shù)后腸粘連會(huì)影響腸道排空,降低腸道清潔率,并且增加進(jìn)鏡難度,從而影響腸鏡檢查結(jié)果,另一方面任何腹部手術(shù)極易導(dǎo)致大網(wǎng)膜、腸系膜或腸壁粘連,造成腸腔內(nèi)不同程度狹窄,糞渣潴留嚴(yán)重,導(dǎo)致檢查前腸道清潔不理想。因此,建議醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)腹部手術(shù)史老年患者飲食、活動(dòng)、腸道準(zhǔn)備評(píng)估及個(gè)體化干預(yù),及時(shí)改進(jìn)緩瀉劑用法、飲食管理等,以提高腸道準(zhǔn)備質(zhì)量。

3.3 行走困難

文獻(xiàn)表明[15],老年患者行走功能狀態(tài)與腸道準(zhǔn)備質(zhì)量密切相關(guān),這與本研究得出行走困難是腸道準(zhǔn)備不合格的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,分析原因?yàn)樾凶呃щy患者無法實(shí)現(xiàn)腸道準(zhǔn)備服藥期間適當(dāng)走動(dòng)要求,腸道蠕動(dòng)弱,藥物傳輸和糞便排泄受阻,另外,由于電解質(zhì)服用后常需多次排便,此過程反復(fù)走動(dòng)會(huì)誘發(fā)行走困難老年患者恐懼,降低服藥依從性。梁蓉[16]采用Holden步行功能分級(jí)量表簡(jiǎn)單評(píng)估結(jié)腸鏡檢查患者行走功能,也發(fā)現(xiàn)行走困難者腸道準(zhǔn)備充分率約為49%,遠(yuǎn)低于行走功能正常者的82%。因此,建議醫(yī)護(hù)人員針對(duì)腸道功能不足、蠕動(dòng)慢等特征,適當(dāng)延長(zhǎng)30～120 min準(zhǔn)備時(shí)間,并輔以按摩腹部等。

3.4 檢查前1 d飲食類型

檢查前1 d飲食類型是影響腸道準(zhǔn)備質(zhì)量的獨(dú)立因素。這一結(jié)論與鄭瑤珍等[17]研究結(jié)果相似。檢查前24 h,進(jìn)食低渣或全流質(zhì)飲食利于患者腸道排空,改善腸道準(zhǔn)備質(zhì)量,此外,檢查前1 d素食為主飲食患者相較于葷食為主者準(zhǔn)備效果更好,原因在于素食飲食相較于肉類攝入,更易促進(jìn)胃腸動(dòng)力,加速排便速度,有效減少腸道內(nèi)容物產(chǎn)生與宿便殘留,減少便秘,提升腸道準(zhǔn)備質(zhì)量。因此,建議護(hù)理人員以成品勻漿膳混懸液替代普食及傳統(tǒng)半流食,確保既能滿足所需營(yíng)養(yǎng)與能量,還包含少量可溶性膳食纖維,有效減少腸道內(nèi)容物產(chǎn)生。

3.5 宣教次數(shù)

宣教次數(shù)≥2次可提升老年患者腸道準(zhǔn)備合格率。由于文獻(xiàn)指出腸道準(zhǔn)備質(zhì)量一定程度受老年患者服用降糖藥、抗高血壓藥、三環(huán)類抗抑郁藥等影響,必要時(shí)還會(huì)開具清腸藥物,而絕大多數(shù)患者對(duì)腸道準(zhǔn)備相關(guān)知識(shí)知曉率低,檢查前未按要求進(jìn)食、服藥等[18],加上醫(yī)務(wù)人員資源緊張,宣教次數(shù)或健康指導(dǎo)不到位,例如患者檢查前飲水目的、飲水量、飲水溫度、飲水速度等,末次是否排出極少糞渣等對(duì)腸道準(zhǔn)備影響,導(dǎo)致患者依從性差,而相較于宣教次數(shù)0～1次患者,宣教次數(shù)≥2次通過反復(fù)講解腸道準(zhǔn)備相關(guān)知識(shí),如：靜脈能量補(bǔ)充、服藥依從性、心理溝通等,提升檢查耐受性,明顯降低腸道不良反應(yīng),提升腸道準(zhǔn)備質(zhì)量。因此,應(yīng)加強(qiáng)檢查前準(zhǔn)備過程相關(guān)知識(shí)宣教,緩解患者緊張恐懼等不適應(yīng)激反應(yīng)。

綜上所述,影響老年患者結(jié)腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備質(zhì)量因素諸多,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)上述獨(dú)立因素提前采取對(duì)應(yīng)措施,以提升合格率及質(zhì)量,減少檢查次數(shù),減輕患者痛苦。