呂 萍

近年來,隨著人口老齡化的不斷加劇,我國腦卒中的發(fā)病率與患病率逐年增加,吞咽功能障礙是腦卒中早期常見的并發(fā)癥,其發(fā)病率為30%～35%[1]?；颊呱唷⒋?、咽喉等肌群無力而影響或無法完全咀嚼食物,當(dāng)咽喉有液體、食物進(jìn)入時,導(dǎo)致患者引發(fā)嗆咳癥狀,若不及時處理,嚴(yán)重者可引發(fā)吸入性肺炎、營養(yǎng)不良等多種并發(fā)癥,對患者的身心健康造成嚴(yán)重影響[2-3]。因此,對腦卒中患者進(jìn)行早期吞咽功能評估和診斷,并給予康復(fù)訓(xùn)練,重建吞咽功能尤為重要。我科自行設(shè)計一種吞咽訓(xùn)練卡片粘貼于患者床頭位置,指導(dǎo)患者配合鍛煉,取得了良好效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。選擇2018年1月至2019年6月本院收治的腦卒中患者88例,納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)頭顱CT或MRI確診為腦卒中,且為單側(cè)病灶；伴有不同程度的吞咽功能障礙,且無嚴(yán)重認(rèn)知障礙；患者及家屬知情同意，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：老年性癡呆及非腦卒中疾病造成的吞咽困難；合并嚴(yán)重的心、肝、腎等多器官衰竭；中樞功能受損,神經(jīng)肌肉病變。將患者等分為觀察組和對照組,觀察組中男26例,女18例；年齡58～83歲,平均(66.39±3.62)歲；病程3～9 d,平均(6.12±0.49)d；其中缺血性腦卒中32例,出血性腦卒中12例。對照組中男27例,女17例；年齡55～84歲,平均(66.02±3.15)歲；病程3～10 d,平均(6.26±0.51)d；其中缺血性腦卒中30例,出血性腦卒中14例。兩組患者性別、年齡、病程、卒中類型比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

對照組實施常規(guī)護理模式,包括吞咽功能訓(xùn)練、排痰指導(dǎo)、口腔衛(wèi)生護理、心理支持及日常生活功能鍛煉；觀察組在常規(guī)護理基礎(chǔ)上采用吞咽訓(xùn)練卡片進(jìn)行干預(yù),具體操作如下：

1.2.1 制作要點 吞咽訓(xùn)練卡片由本科護士將吞咽訓(xùn)練步驟(張嘴-閉嘴-咂唇-漏齒-噘唇-鼓腮-活動舌頭-吞水共8步)分別拍成照片,彩色打印封裝后制成4 cm×10 cm的卡片貼于病床床頭兩側(cè)患者可見位置。

1.2.2 實施步驟 護理人員及康復(fù)師向患者講解吞咽訓(xùn)練方法后,指導(dǎo)患者按照吞咽訓(xùn)練卡片進(jìn)行訓(xùn)練：(1)活動舌頭。頂舌訓(xùn)練：舌尖放在齒背后,再向嘴外慢慢伸,伸展越長越好,然后迅速收回,10次為1組,每天3組；彈舌訓(xùn)練：將舌吸到上腭,迅速離開上腭發(fā)出彈響,像模仿馬蹄“噠噠”聲,注意不是將舌彈向口底發(fā)出“嘚啦”聲。每組做20次,每天3組；N點訓(xùn)練：找準(zhǔn)發(fā)英文字母“N”結(jié)束時舌尖的位置(上切牙后約5 mm處),將舌尖頂住該位置保持小張口,唇肌無運動,保持10 s。5次為1組,每天3組；舌尖頂皮圈訓(xùn)練：將皮圈置于舌尖,舌尖頂住上切牙后5 mm,保持,不要讓皮圈掉下來,堅持10 min,可以看到舌尖上皮圈的印記,每天3組。也可以用舌尖頂1個圈形薄荷糖至上腭,待薄荷糖完全融化。(2)口唇閉鎖訓(xùn)練。讓患者面對鏡子獨立進(jìn)行緊閉口唇的練習(xí),當(dāng)患者可以主動閉攏口唇后,可讓患者口內(nèi)銜一個系線的大紐扣,護理人員牽拉系線,患者緊閉口唇進(jìn)行對抗,盡量不使紐扣脫出,每天2次。(3)鼓腮訓(xùn)練。舌尖用力頂住左腮,頂?shù)拿娌吭焦脑胶?然后用相同方法頂右腮,一下左一下右,反復(fù)練習(xí),50次為1組,每天3組。(4)冷刺激吞咽反射訓(xùn)練(吞水)。將冰凍棉棒蘸少許水,輕輕刺激軟腭、腭弓、舌根及咽后壁,然后囑咐患者做吞咽動作；若患者流涎過多,可對患側(cè)頸部唾液腺行冷刺激,3次/日,10 min/次,至皮膚稍發(fā)紅。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)比較兩組患者干預(yù)后吞咽困難障礙的改善情況。采用洼田飲水試驗量表[4]進(jìn)行評價,Ⅰ級:患者1次能順利將水飲盡,且未發(fā)生嗆咳癥狀；Ⅱ級:患者需分開2次將水飲盡,且未發(fā)生嗆咳癥狀；Ⅲ級:患者1次將水飲盡,但有嗆咳癥狀發(fā)生；Ⅳ級:患者需分開2次才能將水飲盡,但有嗆咳癥狀發(fā)生；Ⅴ級:患者無法自主將水飲盡,嗆咳頻繁。療效判定標(biāo)準(zhǔn)：治愈：飲水試驗評定Ⅰ級；有效：飲水試驗評定Ⅱ級,無效：飲水試驗評定Ⅲ級以上。吞咽困難改善有效率=(治愈+有效)/總例數(shù)×100%。(2)生活質(zhì)量。采用生活質(zhì)量綜合評定問卷表(GQOL-74),量表包括社會功能、軀體功能、心理功能、自我管理等評定項目,每項分值0～100分,得分越高,表明生活質(zhì)量越好。(3)干預(yù)期間并發(fā)癥的發(fā)生情況。包括吸入性肺炎、營養(yǎng)不良、口腔感染。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理,計量資料比較采用t檢驗,計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 干預(yù)后兩組患者吞咽困難改善情況比較

干預(yù)后,觀察組吞咽困難改善率高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 干預(yù)后兩組患者吞咽困難的改善情況比較 例(%)

2.2 干預(yù)后兩組患者生活質(zhì)量評分比較

干預(yù)后,觀察組患者軀體功能、社會功能、心理功能及自我管理評分高于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 干預(yù)后兩組患者生活質(zhì)量評分比較(分,

2.3 兩組患者干預(yù)期間并發(fā)癥的發(fā)生情況比較(表3)

表3 兩組患者干預(yù)期間并發(fā)癥的發(fā)生情況比較(例)

3 討 論

顱內(nèi)血管神經(jīng)反射性功能的活動性出現(xiàn)退化,導(dǎo)致吞咽肌群協(xié)調(diào)功能喪失是引發(fā)吞咽困難的主要病因。衛(wèi)小梅等[5]研究發(fā)現(xiàn),腦卒中伴吞咽困難的患者中,有64.9%發(fā)生過誤吸,有52%的患者進(jìn)一步發(fā)展為肺炎。為避免此類患者因營養(yǎng)狀況過差而出現(xiàn)預(yù)后不良,臨床常在患者入院2 d后給予鼻飼飲食方法進(jìn)行干預(yù)。但有大量臨床研究發(fā)現(xiàn),長期留置胃管會誘發(fā)多種并發(fā)癥,且插管次數(shù)的頻繁性會增加患者的疼痛感,降低其治療依從性[6-7]。

本次研究針對腦卒中伴吞咽困難患者采用早期吞咽功能鍛煉,基礎(chǔ)訓(xùn)練包括舌肌運動、咀嚼肌運動、吞咽反射訓(xùn)練,借助鍛煉刺激患者腦細(xì)胞對其機體的反射性功能,有效提高患者中樞神經(jīng)修復(fù)能力,間接避免了患者吞咽相關(guān)肌群產(chǎn)生廢用性萎縮現(xiàn)象[8-9]。吞咽訓(xùn)練卡片應(yīng)用于腦卒中吞咽困難患者的優(yōu)勢：(1)制作簡單,畫面清晰,步驟明確,指導(dǎo)性強。(2)卡片粘貼于病床兩側(cè)患者可見位置,配合定時器督促患者練習(xí),護理人員也可以隨時指導(dǎo)患者主動練習(xí),利于患者吞咽功能恢復(fù)[10]。本研究結(jié)果顯示,采用吞咽訓(xùn)練卡片進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練后,觀察組患者吞咽困難癥狀改善率高于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。提示吞咽訓(xùn)練卡片應(yīng)用于腦卒中伴吞咽困難患者護理干預(yù)中,能提高口腔周圍肌群的靈活性和協(xié)調(diào)性,促進(jìn)患者吞咽功能恢復(fù)。

腦卒中吞咽困難會帶來諸多并發(fā)癥,尤其是吸入性肺炎、營養(yǎng)不良以及口腔感染,都將影響患者的生活質(zhì)量。按照吞咽訓(xùn)練卡片訓(xùn)練能給予口腔周圍肌群重復(fù)性刺激,提高患者神經(jīng)末梢的敏感性及中樞神經(jīng)的修復(fù)能力[11-12]。研究表明,腦卒中早期患者在護理人員協(xié)助下進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練,能對機體側(cè)支芽的重建及生長起到良好的輔助作用,為患者皮質(zhì)感覺范圍提供良好的擴張條件,還能促進(jìn)患者吞咽功能恢復(fù),減少干預(yù)期間并發(fā)癥的發(fā)生次數(shù)[13]。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后,觀察組患者各項生活質(zhì)量評分高于對照組,并發(fā)癥的發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。提示吞咽訓(xùn)練卡片應(yīng)用于腦卒中伴吞咽困難患者護理干預(yù)中,能有效提高患者生活質(zhì)量,降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

綜上所述,吞咽訓(xùn)練卡片應(yīng)用于腦卒中伴吞咽困難患者護理干預(yù)中,不僅能促進(jìn)患者吞咽功能恢復(fù),還有利于提高患者生活質(zhì)量,減少并發(fā)癥的發(fā)生率,有較高的臨床應(yīng)用價值。