王月霞 孫 慧

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是多發(fā)于中老年期的一種慢性氣道疾病,近年來其罹患率不斷攀升,現(xiàn)已成為全球第4大死因[1]。臨床表現(xiàn)為反復(fù)加重性喘息、氣促及咳嗽等癥狀,病情較重,由于老年患者普遍臟器功能自然減退、基礎(chǔ)疾病多,住院治療期間極易引發(fā)肺部感染[2-3]。COPD并發(fā)肺部感染會明顯加重患者的病情,明確導(dǎo)致老年COPD患者并發(fā)肺部感染的相關(guān)因素,并有針對性的預(yù)防和處理非常關(guān)鍵。本研究就本院收治于2017年1月至2019年12月的48例老年COPD并發(fā)肺部感染患者的危險因素做了相關(guān)分析,旨在提高醫(yī)院臨床對肺部感染的綜合防治水平?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2017年1月至2019年12月本院收治的120例老年COPD患者,入選患者均由臨床系統(tǒng)檢查(既往病史、臨床癥狀、血氣分析以及胸部X線片等)確診,符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南》(2007年修訂版)中相關(guān)的診斷依據(jù)[4]。其中男68例,女52例。年齡60～86歲,平均(67.82±5.79)歲。病程4～18年,平均(11.78±3.24)年。其中并發(fā)肺部感染48例。所有患者及家屬對此次課題研究均知情,已簽署知情同意書,且本研究已獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。

1.2 肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]

患者自訴有咳嗽、喘憋以及胸悶等臨床癥狀；X線胸片提示肺部紋理呈增粗表現(xiàn)；白細(xì)胞計數(shù)≥10×109/L；體溫在38 ℃以上,雙肺或單側(cè)肺聽診聞及干濕性啰音、呼吸音較弱；痰培養(yǎng)提示致病菌數(shù)目超過105cfu/ml,且同一致病菌在重復(fù)培養(yǎng)后仍存在。

1.3 方法

1.3.1 檢測方法 患者在晨起清潔口腔后,使用醫(yī)用雙套管毛刷采集深咳第2次痰液,將采集的標(biāo)本置于無菌杯中,并于30 min內(nèi)送檢。經(jīng)法國科馬嘉培養(yǎng)基培養(yǎng)后進(jìn)行標(biāo)本鑒定,所用儀器為法國生物梅里埃公司生產(chǎn)的全自動分析儀(型號：ATB Express型)。

1.3.2 研究方法 使用計算機(jī)檢索2017年1月至2019年12月本院收診的120例老年COPD患者資料,記錄所有患者的基礎(chǔ)信息,包括性別、年齡、體質(zhì)量以及文化程度等,了解患者有無伴發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭、肝/腎功能不全、低蛋白血癥,是否合并糖尿病、長時間(≥3 d)住ICU,有無長期使用/頻繁更換抗生素、有無長時間使用激素、有無行機(jī)械通氣等情況,最后對搜集的病例資料進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 導(dǎo)致老年COPD患者并發(fā)肺部感染的單因素分析

伴發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭、伴發(fā)低蛋白血癥、合并糖尿病、長時間(≥3 d)住ICU、長期使用/頻繁更換抗生素、長期使用激素、行機(jī)械通氣是導(dǎo)致老年COPD患者并發(fā)肺部感染的因素(P<0.05)。具體見表1。

表1 導(dǎo)致老年COPD患者并發(fā)肺部感染患者的單因素分析 例(%)

2.2 導(dǎo)致老年COPD患者并發(fā)肺部感染的多因素logistic回歸分析

對表1中有統(tǒng)計學(xué)意義的納入因素進(jìn)行多因素分析，進(jìn)一步篩查出獨立危險因素,即合并糖尿病、伴發(fā)低蛋白血癥、長時間(≥3 d)住ICU以及長期使用/頻繁更換抗生素(P<0.05)。見表2。

表2 導(dǎo)致老年COPD患者并發(fā)肺部感染的多因素logsitic回歸分析

3 討 論

COPD對患者生命安全的威脅僅次于冠心病、腦血管疾病以及急性呼吸道感染[6],我國近期一項流行病學(xué)調(diào)查統(tǒng)計,發(fā)現(xiàn)在15歲以上人群中COPD的罹患率約為3.0%,且該數(shù)據(jù)仍在逐年不斷攀升[7]。老年COPD患者由于年齡較高、合并基礎(chǔ)性疾病較多等問題,患病后病情普遍遷延難愈、易反復(fù)發(fā)作,并且呼吸系統(tǒng)以及自身免疫系統(tǒng)受累的程度較大,患者在住院期間極易誘發(fā)肺部感染,進(jìn)而導(dǎo)致肺部的通氣、換氣功能障礙加重,進(jìn)一步增加病死的風(fēng)險。因此,針對老年COPD患者并發(fā)肺部感染危險因素的調(diào)查研究,不僅利于指導(dǎo)臨床制定措施加強(qiáng)防治,減少肺部感染的發(fā)生率,對改善患者的預(yù)后及轉(zhuǎn)歸、降低病死率也至關(guān)重要。本研究多因素logistic回歸分析發(fā)現(xiàn),導(dǎo)致老年COPD患者并發(fā)肺部感染的獨立危險因素主要包括合并糖尿病、伴發(fā)低蛋白血癥、長時間(≥3 d)住ICU以及長期使用/頻繁更換抗生素等因素。

糖尿病是老年患者的多發(fā)基礎(chǔ)性疾病之一,該病對機(jī)體的內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)有直接影響,并且易誘發(fā)多種血管并發(fā)癥,降低人體的免疫功能,是導(dǎo)致肺部感染的一個獨立危險因素[8]。黃兵等[9]對190例老年患者發(fā)生肺部感染的相關(guān)危險因素展開分析,發(fā)現(xiàn)糖尿病與肺部感染的發(fā)生相關(guān)性顯著(P<0.05),風(fēng)險值達(dá)到1.733。與本研究中糖尿病誘發(fā)肺部感染的風(fēng)險值1.750較接近。相關(guān)資料顯示,住ICU時間≥3 d會明顯增加患者罹患肺部感染的風(fēng)險[10]。本研究證實長時間(≥3 d)住ICU是導(dǎo)致老年COPD并發(fā)肺部感染的另一危險因素,風(fēng)險值為1.592。ICU層流凈化系統(tǒng)級別高于普通病房,但環(huán)境相對潮濕,且空氣中及患者自身攜帶的病原菌數(shù)量、種類較多,長期住ICU會延長與病原菌的接觸時間,增加肺部感染的發(fā)生率。機(jī)體在出現(xiàn)營養(yǎng)不良時可表現(xiàn)為低蛋白血癥,此種情況也預(yù)示著機(jī)體免疫功能減弱,對疾病抵抗力降低,容易增加患者罹患肺部感染的風(fēng)險[11]。此外,長期使用廣譜抗生素或(和)頻繁更換抗生素也是造成老年COPD患者并發(fā)肺部感染的一個獨立危險因素。長期不合理使用抗菌藥物,容易擾亂人體內(nèi)正常菌群,導(dǎo)致內(nèi)環(huán)境紊亂,為病原菌的繁殖與復(fù)制創(chuàng)造有利的條件。相關(guān)研究報道稱,在病原菌未準(zhǔn)確檢出前進(jìn)行經(jīng)驗性用藥,治療期間出現(xiàn)頻繁更換廣譜抗生素的概率較大,容易引起菌群失調(diào),增加二重感染的機(jī)會[12]。王濤等[13]研究發(fā)現(xiàn),老年患者由于長期使用或頻繁更換抗菌藥物造成肺部感染的風(fēng)險值高達(dá)8.343。本研究發(fā)現(xiàn),有長期使用/頻繁更換抗生素的患者中,發(fā)生肺部感染的概率為60.71%,風(fēng)險值達(dá)到4.526,與王濤等[13]研究結(jié)果大致吻合,提示長期使用/頻繁更換抗生素也是導(dǎo)致老年COPD并發(fā)肺部感染的一個重要危險因素。

護(hù)理干預(yù)措施：(1)嚴(yán)格無菌技術(shù)操作。在為老年COPD患者提供各項護(hù)理服務(wù)的過程中,應(yīng)嚴(yán)格堅持無菌技術(shù)操作原則,重視做好手衛(wèi)生、環(huán)境清潔及消毒等工作,減少醫(yī)源性侵入性操作[14],以降低致病菌侵入風(fēng)險,減少全身或局部感染的發(fā)生率。(2)臨床觀察。密切觀察患者的面色、心率、脈搏、血壓以及血氧飽和度等生命體征,重點觀察其排痰情況,包括咳痰量、痰液顏色以及呼吸困難程度等。(3)血糖監(jiān)測。對患者每日血糖進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測,每次餐前監(jiān)測1次,并第一時間告知主治醫(yī)師血糖監(jiān)測結(jié)果,以便根據(jù)監(jiān)測報告及時對胰島素或降糖方案作出適當(dāng)調(diào)整。(4)保持呼吸道通暢。每日給予霧化濕化氣道,以促進(jìn)排痰,加強(qiáng)對呼吸道感染的預(yù)防；心功能正常的患者,每日飲用1000～1500 ml溫開水。按時為患者翻身、叩背,指導(dǎo)患者深吸氣后屏氣,再正確咳嗽,以促進(jìn)痰液排出；必要時施行氣管切開或插管等。(5)合理用藥。根據(jù)痰菌培養(yǎng)結(jié)果,給予合適類型、劑量的敏感抗生素使用,避免長時間用藥或長期使用同一種廣譜抗生素,用藥期間堅持監(jiān)測療效與不良反應(yīng)。(6)營養(yǎng)支持。為患者定制飲食計劃,多進(jìn)食富含蛋白質(zhì)、維生素類食物,且食物盡量清淡、易消化,堅持少食多餐；多飲水、多食用新鮮蔬菜和水果,以減少腹脹或便秘的發(fā)生。對于營養(yǎng)狀況明顯不佳者,可給予提供高價營養(yǎng)液以及人血白蛋白等,以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力,降低肺部感染的發(fā)生率。(7)其他護(hù)理措施。叮囑患者戒煙酒、規(guī)范作息時間,根據(jù)氣候轉(zhuǎn)變合理增減衣物；病房內(nèi)定期通風(fēng),每日按時對空氣進(jìn)行消毒。與正常人群相比,老年COPD患者的口咽部更容易定殖致病菌[15],故護(hù)理時還需要叮囑患者注意保持口腔清潔,每日給予口腔護(hù)理2～3次,給予1%碳酸氫鈉溶液漱口。合理控制患者入住ICU時間,本研究認(rèn)為機(jī)械通氣雖然并非老年COPD并發(fā)肺部感染的獨立危險因素,但其屬于侵入性治療,某種程度上會破壞機(jī)體抵御致病菌的屏障,增加肺部感染的發(fā)生風(fēng)險,同時本研究單因素分析顯示行機(jī)械通氣與肺部感染的發(fā)生也顯著相關(guān)；為此臨床護(hù)理時還需重視把握機(jī)械通氣的指征,盡早脫機(jī),以進(jìn)一步加強(qiáng)對肺部感染的控制。此外,在疾病緩解期,還可指導(dǎo)患者練習(xí)縮唇呼吸[16],呼氣與吸氣時間比為2∶1或3∶1,每分鐘練習(xí)7～8次,每組練習(xí)10～20 min,每日2組,以增強(qiáng)患者的呼吸功能。

綜上所述,老年COPD患者誘發(fā)肺部感染的危險因素包括合并糖尿病、低蛋白血癥以及不合理使用抗生素等因素,根據(jù)其危險誘因制訂有針對性的護(hù)理干預(yù)措施,可有效減少肺部感染的發(fā)生率,改善老年COPD患者的預(yù)后及轉(zhuǎn)歸,提高其生活質(zhì)量。