張錦賢

顱腦外傷是導(dǎo)致中青年人群永久性殘疾及死亡的重要病因[1-2],隨著外科技術(shù)的發(fā)展,因顱腦外傷所致死亡率顯著減少,但中重度患者多遺留各種神經(jīng)功能障礙。有研究對(duì)顱腦外傷認(rèn)知功能進(jìn)行了評(píng)估,結(jié)果顯示多數(shù)患者均存在不同程度的記憶力減退、推理能力下降、注意力障礙、運(yùn)動(dòng)速度減慢等認(rèn)知功能障礙表現(xiàn)[3]。經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)本研究將系統(tǒng)性現(xiàn)實(shí)定向訓(xùn)練及反饋式早期康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)用于顱腦外傷患者康復(fù)護(hù)理中,取得了滿意效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年4月至2019年8月本院收治的107例重度顱腦外傷患者,入組標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～68歲；有明確顱腦損傷史,并經(jīng)CT或MRI檢查確診；傷后24 h GCS評(píng)分<8分,昏迷時(shí)間12 h以上；因顱腦損傷引發(fā)意識(shí)和認(rèn)知障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除受傷前即合并精神疾病、神經(jīng)功能障礙的患者；排除傷前酗酒的患者。將患者按組間基本特征具有可比性的原則分為研究組52例和對(duì)照組55例,研究組中男35例,女17例；年齡18～64歲,平均(41.87±2.37)歲；致傷原因：車禍傷32例,墜落傷10例,打擊傷7例,其他3例；入院即刻平均GCS評(píng)分(6.42±1.15)分。對(duì)照組中男36例,女19例；年齡19～68歲,平均(41.23±2.45)歲；致傷原因：車禍傷35例,墜落傷11例,打擊傷5例,其他4例；入院即刻平均GCS評(píng)分(6.23±1.24)分。兩組患者性別、年齡、致傷原因比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 顱腦外傷患者生命體征平穩(wěn)后,實(shí)施常規(guī)康復(fù)護(hù)理干預(yù),包括：(1)體位指導(dǎo)。以平臥→高半臥位或低半臥位→端坐體位→站立體位→努力伸直站立體位→慢走順序進(jìn)行體位訓(xùn)練,每次訓(xùn)練30 min,體位訓(xùn)練同時(shí)緩緩左右轉(zhuǎn)動(dòng)頭部,但需保證患者無不適癥狀下進(jìn)行訓(xùn)練,有不適及時(shí)停止[4]。(2)肢體訓(xùn)練。良肢位擺放、主被動(dòng)肢體關(guān)節(jié)訓(xùn)練、日常生活能力訓(xùn)練。(3)心理干預(yù)。積極與患者家屬溝通,告知患者家屬康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容及要點(diǎn),獲取患者家屬配合,安慰患者,患者表現(xiàn)良好時(shí)給予鼓勵(lì),有病情變化及時(shí)為其解釋病情變化原因,告知病情預(yù)后及康復(fù)訓(xùn)練對(duì)改善預(yù)后的重要性,以減輕其不良情緒,促進(jìn)其以良好心態(tài)面對(duì)疾病,并配合計(jì)劃進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

1.2.2 研究組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用反饋式早期康復(fù)訓(xùn)練及系統(tǒng)性現(xiàn)實(shí)定向訓(xùn)練,具體如下：

1.2.2.1 反饋式早期康復(fù)訓(xùn)練 成立反饋式康復(fù)護(hù)理小組,組長(zhǎng)由科室護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任,副組長(zhǎng)由科室內(nèi)2名高年資主管護(hù)師擔(dān)任,組內(nèi)成員均為有3年以上工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理人員,研究組所有訓(xùn)練內(nèi)容及反饋均由反饋式康復(fù)護(hù)理小組負(fù)責(zé)。告知患者康復(fù)訓(xùn)練目的、內(nèi)容、方法、頻率以及注意事項(xiàng)等,以示范等方式向患者及其家屬展示訓(xùn)練動(dòng)作,并指導(dǎo)其復(fù)述動(dòng)作要點(diǎn),以確?；颊呒凹覍僬莆沼?xùn)練方法。每日評(píng)估執(zhí)行情況及訓(xùn)練效果,糾正不規(guī)范動(dòng)作,對(duì)患者理解不到位的部分加以補(bǔ)充,直至患者充分掌握訓(xùn)練要點(diǎn)。定期總結(jié)訓(xùn)練效果,根據(jù)反饋情況調(diào)整接下來的訓(xùn)練計(jì)劃,以反饋式康復(fù)訓(xùn)練方法督導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

1.2.2.2 系統(tǒng)性現(xiàn)實(shí)定向訓(xùn)練 (1)采用蓋爾韋斯頓定向遺忘試驗(yàn)(GOAT)對(duì)昏迷轉(zhuǎn)清醒的患者進(jìn)行調(diào)研,了解患者現(xiàn)有記憶及定向力情況,包括對(duì)受傷事件的記憶及傷后的記憶,如時(shí)間、地點(diǎn)、人物等,評(píng)估遺忘程度[5]。針對(duì)遺忘情況制定系統(tǒng)性現(xiàn)實(shí)定向訓(xùn)練計(jì)劃,每日寫出患者要做的事,并由醫(yī)護(hù)人員或患者家屬提醒患者執(zhí)行。(2)提醒訓(xùn)練內(nèi)容。告知患者當(dāng)下正確時(shí)間、地點(diǎn)、人物及周圍環(huán)境,包括指著墻上掛鐘,告訴患者當(dāng)時(shí)時(shí)間、日期,將患者家屬或朋友的照片貼在墻上,由患者家屬講述其與患者關(guān)系,及真實(shí)的相處回憶,私人物品上標(biāo)注姓名,提醒哪些是患者的物品,帶領(lǐng)患者至病房、廁所、飯廳,指導(dǎo)患者反復(fù)辨識(shí)房間,告知患者不同房間的特點(diǎn),以幫助其成功找到自己的病房。(3)對(duì)于患者不認(rèn)識(shí)的親屬,應(yīng)加強(qiáng)他們之間的互動(dòng),告訴患者親屬的名字,并鼓勵(lì)其多探望患者,與其聊一些家常,強(qiáng)化患者對(duì)該親屬的記憶。(4)每次進(jìn)食均需告訴患者所食用食物名稱,強(qiáng)化患者記憶。治療階段還應(yīng)不斷引導(dǎo)患者回憶當(dāng)時(shí)受傷的情形,并給予持續(xù)性正確認(rèn)知的刺激,通過患者認(rèn)知反饋,針對(duì)性糾正其因創(chuàng)傷造成的錯(cuò)誤認(rèn)知及定向力,促進(jìn)患者恢復(fù)對(duì)周圍環(huán)境的正確認(rèn)知[6-7]。(5)每日進(jìn)行相關(guān)項(xiàng)目訓(xùn)練,直至患者記憶恢復(fù),能正確回答護(hù)理人員提出的問題,并能夠正常交流為止。

1.2.2.3 出院階段 此階段繼續(xù)采取反饋式康復(fù)指導(dǎo)。于第1個(gè)月起,每周初為患者制定康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃,計(jì)劃內(nèi)容包括訓(xùn)練目標(biāo)、方法、頻次等,周末采取電話方式隨訪,反饋患者康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃的執(zhí)行情況,糾正不規(guī)范的訓(xùn)練動(dòng)作并解答患者提出的訓(xùn)練相關(guān)疑問,自第2～3個(gè)月起,每次制定2周訓(xùn)練計(jì)劃,并重復(fù)進(jìn)行隨訪反饋及計(jì)劃調(diào)整,第4個(gè)月起,每次制定4周訓(xùn)練計(jì)劃,并采取反饋式康復(fù)訓(xùn)練模式。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)康復(fù)訓(xùn)練依從性。采用本院自制的術(shù)后功能鍛煉依從性量表評(píng)價(jià)兩組患者康復(fù)訓(xùn)練依從性,問卷共包含15個(gè)題目,包括：訓(xùn)練方法掌握、術(shù)后康復(fù)做到情況、鍛煉頻率、自我評(píng)估等方面,每個(gè)題目采用“根本做不到”、“偶爾能做到”、“基本能做到”以及“完全做得到”回答,以0～3分進(jìn)行評(píng)價(jià),滿分45分,評(píng)分越高依從性越好。(2)認(rèn)知功能受損。采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)對(duì)患者認(rèn)知功能受損情況進(jìn)行評(píng)價(jià),總分30分,≥27分為認(rèn)知正常,<27分為認(rèn)知功能障礙。(3)認(rèn)知功能。采用洛文斯頓作業(yè)療法認(rèn)知評(píng)定量表(LOTCA)評(píng)價(jià)患者干預(yù)后的認(rèn)知功能,總分91分,包括知覺檢查、定向力檢查、思維運(yùn)作檢查以及運(yùn)動(dòng)組織檢查等方面,分?jǐn)?shù)越高認(rèn)知功能越好。(4)生活能力。采用日常生活活動(dòng)能力量表(ADL)評(píng)價(jià)患者生活能力,內(nèi)容包括進(jìn)食、洗澡、步行、如廁、穿衣等10個(gè)日常活動(dòng)項(xiàng)目,根據(jù)是否需要幫助及幫助程度,采用0分、5分、10分、15分4個(gè)等級(jí)評(píng)價(jià),滿分100分,0～20分為完全依賴,25～45分為重度依賴,50～70分為中度依賴,75～95分為輕度依賴,100分為患者完全獨(dú)立。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件,等級(jí)資料比較采用兩獨(dú)立樣本W(wǎng)ilcoxon秩和檢驗(yàn),計(jì)量資料采用兩獨(dú)立樣本t或t’檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05,P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者康復(fù)訓(xùn)練依從性、MMSE及LOTCA評(píng)分比較

研究組康復(fù)訓(xùn)練依從性評(píng)分、MMSE評(píng)分、LOTCA評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05),見表1。

表1 兩組患者康復(fù)訓(xùn)練依從性、MMSE、LOTCA評(píng)分比較(分,

2.2 兩組患者生活能力比較

研究組生活能力優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者生活能力比較(例)

3 討 論

腦具有較強(qiáng)的適應(yīng)能力及可塑性,功能和結(jié)構(gòu)上均可修改以適應(yīng)自身?yè)p傷后的客觀現(xiàn)實(shí),功能恢復(fù)過程中的變化包括側(cè)枝長(zhǎng)芽形成的突觸利用及潛在突觸的啟用等,若想充分激活此類變化,需要進(jìn)行大量的康復(fù)訓(xùn)練,通過連續(xù)信號(hào)刺激大腦,促進(jìn)大腦做出相適應(yīng)的反應(yīng),從而促進(jìn)患者更好的適應(yīng)周圍環(huán)境,達(dá)到中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能重組[8]。有學(xué)者認(rèn)為[9],早期、反復(fù)對(duì)顱腦外傷患者實(shí)施定向、注意力集中障礙、思維運(yùn)作等方面的康復(fù)訓(xùn)練,有助于減輕認(rèn)知功能障礙程度,改善預(yù)后,同時(shí)認(rèn)知功能的恢復(fù)也是確?；颊呋謴?fù)日常生活能力、運(yùn)動(dòng)功能,促進(jìn)患者重返社會(huì)的重要前提。

藥物治療在改善顱腦外傷后認(rèn)知功能障礙方面效果不理想,早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)仍是主要手段,但以何種形式實(shí)施早期康復(fù)護(hù)理,促進(jìn)患者顱腦外傷后認(rèn)知功能康復(fù)尚無統(tǒng)一定論。林桂清等[9]研究顯示,神經(jīng)認(rèn)知心理學(xué)分析為腦損傷后認(rèn)知功能障礙康復(fù)的主要方法,詳細(xì)、具體的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃及對(duì)障礙環(huán)節(jié)的反復(fù)訓(xùn)練及學(xué)習(xí),有助于提高康復(fù)效果。為此,本研究在重度顱腦外傷患者常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施反饋式早期康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合系統(tǒng)性現(xiàn)實(shí)定向訓(xùn)練,結(jié)果顯示,研究組康復(fù)訓(xùn)練依從性評(píng)分、MMSE評(píng)分、LOTCA評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05),研究組日常生活能力優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05),提示聯(lián)合訓(xùn)練提高了訓(xùn)練依從性及日常生活能力,依賴程度降低,認(rèn)知功能顯著恢復(fù),對(duì)于促進(jìn)患者回歸社會(huì)具有重要價(jià)值。系統(tǒng)性現(xiàn)實(shí)定向訓(xùn)練即給予患者周圍環(huán)境持續(xù)正確的刺激,糾正患者因創(chuàng)傷造成的錯(cuò)誤認(rèn)知及定向力,以往多應(yīng)用于精神疾病患者,取得了良好效果,近年來逐漸應(yīng)用于認(rèn)知功能障礙患者中,仍收效滿意。高華斌等[10]認(rèn)為早期不易發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)性現(xiàn)實(shí)定向訓(xùn)練對(duì)于重度顱腦外傷益處,其對(duì)于改善遠(yuǎn)期預(yù)后的意義更大。李瀛等[11]則認(rèn)為早期予以定向訓(xùn)練可有效改善記憶力等認(rèn)知功能,與本次研究結(jié)論基本一致。于此同時(shí),借助反饋訓(xùn)練,進(jìn)一步查補(bǔ)了患者康復(fù)訓(xùn)練中的不足之處,提高了鍛煉技巧及訓(xùn)練相關(guān)知識(shí)掌握熟練度,從而促進(jìn)了患者掌握正確鍛煉方法,反饋機(jī)制的建立還為下次訓(xùn)練計(jì)劃的制定提供了參考,有利于使被動(dòng)接受訓(xùn)練變?yōu)橹鲃?dòng)依從訓(xùn)練,從而提高依從性及康復(fù)效果。

綜上所述,重度顱腦外傷患者實(shí)施反饋式早期康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合系統(tǒng)性現(xiàn)實(shí)定向訓(xùn)練,有助于促進(jìn)其認(rèn)知功能康復(fù),利于患者預(yù)后,值得推廣。