范天麗 常景 陳萍 袁君

延續(xù)性護(hù)理是保證、鞏固疾病治療效果的重要過程。延續(xù)性護(hù)理的開展多依賴于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，社區(qū)護(hù)士是延續(xù)性護(hù)理的主要執(zhí)行主體[1]。我國慢性病發(fā)病人數(shù)約為3億，其中40%～50%患者存在延續(xù)性護(hù)理需求，而專業(yè)社區(qū)護(hù)士規(guī)模有限，社區(qū)延續(xù)性護(hù)理工作壓力大[2-3]。王莉等[4]研究顯示，社區(qū)護(hù)士在延續(xù)性護(hù)理工作中存在不同程度的支持性需求，且多數(shù)需求難以得到滿足，對社區(qū)護(hù)士工作投入、職業(yè)獲益感產(chǎn)生了較大影響，導(dǎo)致社區(qū)延續(xù)性護(hù)理質(zhì)量下降。本研究從2018年1月—2020年10月在職的社區(qū)護(hù)理人員中選取10名為研究對象，通過現(xiàn)象學(xué)研究、半結(jié)構(gòu)式訪談收集相關(guān)資料，基于Colaizzi 7步法整理、分析訪談內(nèi)容，以提取主題據(jù)此確定支持策略，從而促進(jìn)延續(xù)性護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2018年1月—2020年10月在職的社區(qū)護(hù)理人員10名為研究對象，編碼為P1～P10，納入條件：已獲取護(hù)士護(hù)士執(zhí)業(yè)證書的社區(qū)注冊護(hù)士；工作年限≥1年；參與延續(xù)護(hù)理時間超過6個月；自愿參與研究，且簽署知情同意書。排除條件：退休后返聘護(hù)士；進(jìn)修或休假等在職不在崗護(hù)士；未能完成訪談或訪談內(nèi)容真實性可疑。研究所選社區(qū)護(hù)士均為女性，年齡28.43±4.16歲；文化水平：?？?名，本科5名；職務(wù)：無8名，護(hù)理組長1名，護(hù)士長1名；職稱：護(hù)士6名，護(hù)師2名，主管護(hù)師1名，副主任護(hù)師1名；社區(qū)護(hù)理工作年限：＜5年5名，5～10年3名，＞10年2名。

1.2 方法

研究面向社區(qū)護(hù)理人員開展半結(jié)構(gòu)式訪談，通過對訪談錄音的分析了解其延續(xù)性護(hù)理支持性需求，具體如下：

1.2.1 制訂訪談提綱 研究通過文獻(xiàn)查閱法、專家函詢法明確訪談問題，并據(jù)此制訂訪談提綱。

1.2.1.1 文獻(xiàn)查閱—專家函詢法 以“社區(qū)護(hù)士”“延續(xù)性護(hù)理”“支持性需求”為關(guān)鍵詞，通過中國知網(wǎng)、萬方等數(shù)據(jù)庫檢索文獻(xiàn)資料，通過對文獻(xiàn)內(nèi)容的閱讀，確定訪談方向，經(jīng)研究小組討論、表決確定具體訪談問題；以電子郵件形式開展專家函詢，函詢專家為涉及社區(qū)護(hù)理領(lǐng)域的高級職稱醫(yī)護(hù)人員，共5名，電子郵件共8個評價條目，每條目對應(yīng)“非常不重要”到“非常重要”5個選項，分值0～4分，剔除重要性評分小于3分的條目，并根據(jù)專家意見對納入條目進(jìn)行修訂[5-6]。

1.2.1.2 制訂訪談提綱 綜合文獻(xiàn)查閱結(jié)果、專家函詢結(jié)果，據(jù)此制訂訪談提綱，包括訪談問題5個，補充問答1個，分別為：①您對當(dāng)前的社區(qū)延續(xù)性護(hù)理質(zhì)量作何評價？②您如何評價自己在延續(xù)性護(hù)理中的表現(xiàn)？影響因素有哪些？③您在社區(qū)延續(xù)性護(hù)理中得到哪些支持？是否能滿足您的需求？④您對社區(qū)延續(xù)性護(hù)理支持還有哪些需求？⑤您認(rèn)為延續(xù)性護(hù)理支持性需求得到滿足時，能形成哪些促進(jìn)作用？⑥除上述問題外，您還有哪些需補充的內(nèi)容？

1.2.2 開展訪談活動 訪談開始前，采訪人員需與受訪對象溝通，說明研究目的、研究保密原則，并確定訪談時間、地點；采訪人員根據(jù)訪談提綱、患者實際情況對提問順序及方式進(jìn)行調(diào)整，訪談時密切觀察受訪對象的感情波動及表情變化，并對有價值問題、可拓展問題適當(dāng)追問，但避免任何誘導(dǎo)性語言或干預(yù)，充分尊重患者語言表達(dá)，嚴(yán)禁對受訪對象語言或觀點進(jìn)行評價，對整個訪談做錄音、筆錄，每次訪談時間30～50 min。

1.2.3 轉(zhuǎn)錄訪談資料 訪談結(jié)束后48 h，訪談人員對訪談錄音進(jìn)行轉(zhuǎn)化，并以Colaizzi 7步分析法分析訪談資料，包括：①反復(fù)閱讀訪談記錄，至完全理解或掌握訪談信息；②對重要性陳述實施分析；③對有意義性觀點、重復(fù)出現(xiàn)觀點進(jìn)行編碼；④匯總觀點或意見，并對各意見進(jìn)行編碼；⑤寫出詳細(xì)描述；⑥對觀點進(jìn)行再次篩選，合并重復(fù)觀點，析出主題；⑦與受訪對象交談，明確匯總觀點或析出主題與其意見是否相符[7-8]。

2 結(jié)果

2.1 主題1:護(hù)士自身儲備不足，護(hù)理工作壓力大

社區(qū)延續(xù)性護(hù)理工作開展對護(hù)士自身能力要求較高，而護(hù)士自身儲備與延續(xù)性護(hù)理要求不符情況下，護(hù)士會明顯感到“工作吃力”，工作壓力顯著增大。例如P2：我對自己在延續(xù)性護(hù)理中的表現(xiàn)評價為良，在護(hù)患溝通、部分護(hù)理操作上還存在不足，這與自身儲備不足有關(guān)，對相關(guān)理論知識掌握不足，護(hù)理操作技能不熟練。P4：我覺得影響社區(qū)延續(xù)性護(hù)理質(zhì)量的因素復(fù)雜，其中工作壓力是最為突出的，而且日常工作中還充斥著許多非護(hù)理性內(nèi)容，導(dǎo)致自己對工作產(chǎn)生抵觸感，極易產(chǎn)生倦怠感，工作投入也有所減少。P5：個人覺得社區(qū)護(hù)士與醫(yī)院護(hù)士相比，工作內(nèi)容更為復(fù)雜，且工作量更大，而延續(xù)性護(hù)理實施難度相對較大，耗費精力更多，工作壓力大。

2.2 主題2:職業(yè)獲益感不足，護(hù)士倦怠感強烈

職業(yè)獲益感是指護(hù)士在工作中因職業(yè)所帶來的益處[9]，包括工作成績、工作獎勵、工作榮譽等，有文獻(xiàn)證實[10]，職業(yè)獲益感是護(hù)士倦怠感的影響因素之一，職業(yè)獲益感不足護(hù)士倦怠感多強烈。例如P1：很難在工作中有獲益感，唯一能體現(xiàn)的應(yīng)該是一些福利或獎勵，但難以將其與工作成績相聯(lián)系；同時，因缺乏反饋渠道或機制，難以了解自己在延續(xù)性護(hù)理中的工作表現(xiàn)。P8：職業(yè)倦怠感是影響延續(xù)性護(hù)理質(zhì)量的主要因素，而職業(yè)倦怠感的產(chǎn)生與護(hù)理工作枯燥有很大關(guān)系，總感覺完成工作和出色完成工作的區(qū)別不大；沒有感覺到職業(yè)所帶來的益處，反而護(hù)理職業(yè)對自己生活影響挺大，比如缺少陪伴家人的時間。P10：社區(qū)延續(xù)性護(hù)理中得到的支持不多，很多時候需依靠自己能力解決問題，參加過幾次培訓(xùn)，但培訓(xùn)缺乏針對性，培訓(xùn)內(nèi)容基礎(chǔ)，不能提升護(hù)理能力。

2.3 主題3:職業(yè)發(fā)展缺乏規(guī)劃，護(hù)士對職業(yè)認(rèn)可度低

職業(yè)發(fā)展是組織幫助護(hù)士獲取當(dāng)前及未來所需技能或知識的一種規(guī)劃，有助于護(hù)士探索個人職業(yè)道路，強化其對職業(yè)的認(rèn)可[11]。例如P3：我能感受到職業(yè)發(fā)展規(guī)劃可能就是規(guī)范化培訓(xùn)或其他培訓(xùn)所涉及到的內(nèi)容，而且此類培訓(xùn)在內(nèi)容上較為籠統(tǒng)，培訓(xùn)方法傳統(tǒng)，沒有認(rèn)識到護(hù)士個體特征，不能保證培訓(xùn)針對性，所以也難以劃入職業(yè)發(fā)展規(guī)劃范疇。P6：以前在指導(dǎo)下規(guī)劃過職業(yè)發(fā)展，但也就停留在規(guī)劃層面了，后期缺乏有效指導(dǎo)和督促，自己對職業(yè)發(fā)展也沒太多想法，我認(rèn)為工作就是做好自己的事。P7：至今我也沒有對護(hù)理職業(yè)發(fā)展有過太多的憧憬或希望，個人認(rèn)為這就是個謀生的手段，職業(yè)發(fā)展規(guī)劃我覺得過于形式化，而且即便有了職業(yè)規(guī)劃，也難以保證其落實效果，而且個人職業(yè)發(fā)展影響因素復(fù)雜，僅靠自身努力難以有啥成就。P9：我是有做過職業(yè)發(fā)展規(guī)劃的，而且我對于護(hù)理職業(yè)的發(fā)展是抱有期待的，但是我感覺管理層面對于護(hù)士個人的發(fā)展缺乏關(guān)注，在社區(qū)延續(xù)性護(hù)理中也沒能及時提供有效支持。

3 討論

對上述結(jié)果的主題歸納后，針對社區(qū)護(hù)理人員延續(xù)性護(hù)理支持性需求制訂護(hù)理管理策略，期待為臨床實際應(yīng)用提供參考，具體分為如下幾方面：

3.1 成果數(shù)據(jù)化激勵，增強職業(yè)獲益感

職業(yè)獲益感是指個體能感知到的職業(yè)所帶來的益處，文獻(xiàn)報道顯示[12]，護(hù)士職業(yè)獲益感與職業(yè)倦怠感呈負(fù)相關(guān)性，職業(yè)獲益感越強烈，則護(hù)士職業(yè)倦怠感約弱；社區(qū)護(hù)士能感知到的職業(yè)所帶來的益處有護(hù)理效果、患者或家屬滿意度等，臨床應(yīng)加強對護(hù)理成果的展示，以增強護(hù)士職業(yè)獲益感，促使其積極投入護(hù)理工作。收集臨床護(hù)理數(shù)據(jù)，包括“患者康復(fù)數(shù)據(jù)（如各階段指標(biāo)評分）”“護(hù)理滿意度評分”“護(hù)理質(zhì)量評價”“護(hù)理不良事件發(fā)生率”等，并以“月”為單位，統(tǒng)計、分析護(hù)理數(shù)據(jù)并公開展示，以強化護(hù)士對工作成果的認(rèn)知；以“卒中后功能障礙患者社區(qū)延續(xù)性護(hù)理”為例，護(hù)理干預(yù)1個月、2個月、3個月后發(fā)放“延續(xù)性護(hù)理滿意度調(diào)查問卷”，指導(dǎo)患者填寫并回收問卷，統(tǒng)計各階段護(hù)理滿意度評分，如護(hù)理干預(yù)1個月后護(hù)理滿意度為76%、2個月后護(hù)理滿意度為82%，3個月后護(hù)理滿意度為89%，以折線圖形式展示護(hù)理滿意度數(shù)據(jù)，并在公共平臺展示護(hù)理成果，可增強護(hù)士個人成就感及職業(yè)獲益感。

3.2 加強社區(qū)護(hù)士培訓(xùn)，促進(jìn)護(hù)士職業(yè)發(fā)展

護(hù)士自身儲備不足主要表現(xiàn)為護(hù)理知識欠缺，護(hù)理技能有待提升，而職業(yè)發(fā)展規(guī)劃缺失則集中表現(xiàn)為職業(yè)發(fā)展缺乏方向性，應(yīng)加強對社區(qū)護(hù)士的培訓(xùn)指導(dǎo)，包括：思維導(dǎo)圖-社區(qū)護(hù)理、案例分析-職業(yè)規(guī)劃。①思維導(dǎo)圖-社區(qū)護(hù)理。向社區(qū)護(hù)士發(fā)放“社區(qū)護(hù)士護(hù)理培訓(xùn)需求調(diào)查問卷”，根據(jù)社區(qū)護(hù)理分問卷調(diào)查結(jié)果，確定理論知識培訓(xùn)內(nèi)容，并據(jù)此繪制思維導(dǎo)圖開展培訓(xùn)；以“腦卒中護(hù)理”為例，確定思維導(dǎo)圖主題為“腦卒中護(hù)理”，2級主題有“病因癥狀”“檢查治療”“預(yù)后效果”“康復(fù)護(hù)理”“預(yù)防管理”，據(jù)此繪制思維導(dǎo)圖框架；向社區(qū)護(hù)士發(fā)放思維導(dǎo)圖框架，指導(dǎo)其通過查閱文獻(xiàn)、總結(jié)經(jīng)驗，對思維導(dǎo)圖結(jié)構(gòu)進(jìn)行細(xì)化，明確3級主題及條目，并通過“擬訂初稿—教師評價—再次修訂”流程完善思維導(dǎo)圖，并據(jù)此對相關(guān)理論知識、護(hù)理項目進(jìn)行系統(tǒng)講解，通過模擬演示法說明護(hù)理操作，如“卒中后吞咽障礙康復(fù)護(hù)理”，培訓(xùn)教師演示“酸冷刺激法”“腭咽閉合訓(xùn)練”“唇舌訓(xùn)練”等，分3～5次進(jìn)行，每次30～40 min[13-14]。②案例分析-職業(yè)規(guī)劃。選擇“社區(qū)護(hù)士先進(jìn)事跡”為案例，如“2017年全國衛(wèi)生計生系統(tǒng)先進(jìn)工作者獲得者—社區(qū)護(hù)士瞿文”，分析其學(xué)習(xí)經(jīng)歷、職級提升歷程、工作經(jīng)歷、科研成果等，如“開展老年患者居家介護(hù)技能培訓(xùn)”“外出進(jìn)修社區(qū)護(hù)理”“《上海護(hù)理》雜志發(fā)表社區(qū)護(hù)理相關(guān)論文”“積極參與社區(qū)護(hù)理技能競賽及崗位大練兵”等，指導(dǎo)護(hù)士對先進(jìn)護(hù)士事跡進(jìn)行分析，明確其“成功要素”，據(jù)此制訂自身職業(yè)發(fā)展規(guī)劃，并探討規(guī)劃可行性[15]。

綜上所述，社區(qū)護(hù)理人員在延續(xù)性護(hù)理中存在不同程度的支持性需求，且體現(xiàn)在不同方面，應(yīng)據(jù)此制訂護(hù)理管理策略，為社區(qū)護(hù)理人員延續(xù)性護(hù)理提供有效支持。