陳洪杰

(萊州市中醫(yī)醫(yī)院，山東 煙臺 261400)

0 引言

骨折是指由于病理或外傷等諸多因素導(dǎo)致骨質(zhì)完全或者部分?jǐn)嗔训囊环N疾病。骨折早期軟組織受到不同程度的損傷，患肢極易出現(xiàn)疼痛、腫脹[1]。腫脹對靜脈回流和動脈供血都會產(chǎn)生不良影響，嚴(yán)重腫脹還會影響如期手術(shù)，增加術(shù)后感染、皮膚壞死、骨折不愈合等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，甚至還可引發(fā)筋膜間室綜合征。因此，骨折后盡快消腫可減輕患者疼痛感，促進(jìn)患肢功能恢復(fù)意義重大。

骨折早期腫脹治療時(shí)，西醫(yī)主要采用手術(shù)(骨移植)、物理療法(脈沖電磁、超聲治療等)，以及一些合成和提取的化學(xué)物質(zhì)(金葡液、骨形態(tài)發(fā)生蛋白、神經(jīng)肽)治療[2]。上述方法雖有一定療效，但有些治療會因患者活動受限，或治療費(fèi)用昂貴而使應(yīng)用受限。近年來，內(nèi)服中藥治療骨折后腫脹的研究取得了較大進(jìn)展，其副作用小，應(yīng)用方便，能夠改善機(jī)體血運(yùn)，促進(jìn)腫脹局部瘀血消散，對骨折早期腫痛具有良好的治療效果[3]。

1 骨折早期腫脹的發(fā)病機(jī)制

1.1 骨折早期腫脹的中醫(yī)病因病機(jī)

骨折后腫脹屬于中醫(yī)“筋傷”“骨傷”病證范疇。肢體骨折后腫脹是骨折后筋脈瘀阻，氣血不通，不通則痛，瘀聚則脹，損骨能傷筋，傷筋亦能損骨，筋骨的損傷必然累及氣血傷于內(nèi)，因而脈絡(luò)受損，氣滯血瘀，為腫為痛?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》云“氣傷痛，形傷腫”“先痛而后腫為氣傷形，先腫而后痛者為形傷氣，氣血兩傷，多腫痛并見”?！镀諠?jì)方·折傷門》也記載“若因傷折，血動經(jīng)絡(luò)，血行之道不得宣通，瘀積不散，則為腫、為脹”。

1.2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對骨折早期腫脹的闡釋

骨折早期腫脹的機(jī)制主要表現(xiàn)在以下幾方面：第一，骨折損傷導(dǎo)致局部血管不同程度的損傷，機(jī)體對創(chuàng)傷作出應(yīng)激反應(yīng)，激活多種凝血因子，引起血小板大量聚集，釋放各種酶類、血管活性物質(zhì)及生長因子等，致血管通透性增加，引發(fā)局部炎癥反應(yīng)；第二，大量反應(yīng)因子及酶類的釋放，引起局部小動靜脈、血管前括約肌及毛細(xì)血管的持續(xù)痙攣，影響局部血液流通。第三，患處周圍組織毛細(xì)淋巴管和微小靜脈損傷，滲出液回流出現(xiàn)障礙，引起持續(xù)腫脹不能及時(shí)消退。第四，患肢或局部受限，影響肢體活動，局部靜脈循環(huán)緩慢，肢體腫脹加重。第五，骨折創(chuàng)傷后，損失大量纖維蛋白，部分患者傷后往往食欲不佳，營養(yǎng)攝入不足，機(jī)體自我修復(fù)過程受限，腫脹無法消退。

2 內(nèi)服中藥治療骨折早期腫脹的治法治則

骨折早期為骨折2周內(nèi)，屬骨傷科三期辨證的初期。傳統(tǒng)中醫(yī)認(rèn)為，骨折后筋脈受損，無以運(yùn)行氣血，血不循經(jīng)，溢于脈外，同時(shí)血脈瘀滯，氣機(jī)阻滯，血道不通，氣血兩傷，則水濕津液停滯不行而外滲，停聚于肌膚腠理之間，故發(fā)為肢體腫脹[4]。骨折早期腫脹屬“瘀血”“水腫”范疇，《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“氣傷痛，血傷腫?！薄镀諠?jì)方·折傷門》記載：“若因傷折，內(nèi)動經(jīng)絡(luò)，血行之道不得宣通，瘀積不散，則為腫、為脹”?！督饏T要略》記載：“血不利則為水?！庇纱丝梢姡w骨折后出現(xiàn)的肢體腫脹，乃以血瘀為主，瘀血停于臟腑組織間，致肢體腫脹。陳士鐸在《辨證錄》中所言“內(nèi)治之法，必須以活血化瘀為先。血不活則瘀不能去，瘀不去則骨不能接”。病機(jī)為損傷而致氣滯血瘀，水瘀互結(jié)；以活血祛瘀、利水消腫為治療原則，即“活血利水”觀點(diǎn)。清代唐容川《血證論》也認(rèn)為，“瘀血去路，不外二便”，應(yīng)導(dǎo)引瘀血從便溺出而取消腫之效。故目前中醫(yī)藥治療骨折早期腫脹多從活血、利水著手，通過活血化瘀、清熱燥濕、益氣活血、疏肝化瘀等治治法達(dá)到消腫的目的。

2.1 活血化瘀消腫

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，活血化瘀藥能解除血管痙攣狀態(tài)，提高血管自動調(diào)節(jié)功能力，抑制血小板聚集，調(diào)節(jié)止血與纖溶過程，使高凝狀態(tài)者降低，低凝狀態(tài)者上升；改善損傷部位毛細(xì)血管的通透性，減少滲出，降低組織含水量[5]。秦晴等[6]將100 例四肢閉合性骨折患者隨機(jī)分為對照組和觀察組，每組50例。對照組采用常規(guī)楊氏正骨手法(保守復(fù)位夾板外固定) 的治療方式，觀察組在對照組常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用加味桃紅四物湯進(jìn)行治療，治療后3、7d，觀察組腫脹及疼痛消退程度均顯著優(yōu)于對照組。桂珣等[7]用消腫止痛方治療脛腓骨骨折早期肢體腫脹的患者，與靜滴20%甘露醇作對照，治療組、對照組肢體腫脹消退時(shí)間分別為(6.07±0.92) d、(6.18±1.01) d，總有效率分別為93.8%、84.4%。鐘成軍等[8]通過分析中藥內(nèi)服與手法復(fù)位、夾板外固定聯(lián)合對橈骨遠(yuǎn)端骨折患者治療效果、腫脹指數(shù)與疼痛度情況，結(jié)果顯示活血化瘀消腫藥物有效緩解腫脹指數(shù)及疼痛度，幫助恢復(fù)腕關(guān)節(jié)的功能。陳雙等[9]基于數(shù)據(jù)挖掘分析中藥內(nèi)服治療骨折術(shù)后腫脹的用藥規(guī)律，得出高頻中藥主要為當(dāng)歸、紅花、桃仁等；藥性以溫性最多；藥味以甘、苦、辛味為主；歸經(jīng)以肝、脾、心、腎經(jīng)為主。聚類分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，活血化瘀與補(bǔ)氣利水藥數(shù)量最多，組成桃紅四物湯合五苓散加減。關(guān)聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果顯示，常用藥對及藥物組合是當(dāng)歸-紅花，紅花-當(dāng)歸配伍桃仁，紅花-桃仁；骨折術(shù)后腫脹病機(jī)為“氣滯血瘀，瘀水內(nèi)結(jié)”，治法尊崇“活血化瘀，補(bǔ)氣利水”，選方重視“桃紅四物湯合五苓散”。

2.2 清熱燥濕消腫

余闐等[10]采用院內(nèi)經(jīng)驗(yàn)處方制劑復(fù)方黃連液治療四肢骨折后早期腫脹30例，取得了顯著療效。該處方制劑具有清熱燥濕、消腫止痛的功效。將90例四肢骨折后早期腫脹患者分為空白組、對照組、治療組各30例，空白組不予消腫藥物干預(yù)，對照組用甘露醇靜脈滴注治療，治療組用復(fù)方黃連液濕敷治療，對治療前及治療后第1、3、7、9天的疼痛、腫脹癥狀進(jìn)行評分，比較3 組臨床療效。結(jié)果發(fā)現(xiàn)3組疼痛及腫脹度評分治療前后組內(nèi)比較及治療后組間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；總有效率治療組為96.55%，對照組為79.31%，空白組為53.57%，3組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。劉毓等[11]研究選擇2018年10月至2019年12月筆者所在醫(yī)院收治的跟骨新鮮骨折早期軟組織急性腫脹患者60例，隨機(jī)分為兩組，各30例，對照組常規(guī)消腫處理治療，觀察組增加八味黃連跌打水外敷治療，評價(jià)兩組腫脹程度、疼痛程度及皮紋皺紋改善效果，結(jié)果表明，針對跟骨骨折早期軟組織急性腫脹患者在常規(guī)消腫治療基礎(chǔ)上增加八味黃連跌打水外敷治療可促進(jìn)腫脹及疼痛盡快緩解，促進(jìn)皮紋皺紋改善，恢復(fù)效果較好。

2.3 活血利水消腫

劉永裕等[12]將60例早期閉合性單純內(nèi)踝骨折患者隨機(jī)分為治療組與對照組，每組30 例。對照組患者給予三七化瘀口服液、去傷片治療，治療組在對照組治療的基礎(chǔ)上增加行濕湯。結(jié)果兩組在治療第7天與治療前傷踝腫脹度比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，但治療組在第7天腫脹度減少更為明顯，與對照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)；治療7d后傷踝腫脹改善有效率治療組為96.7%，對照組為76.7%，顯示兩組都有比較好的治療效果，但兩組療效比較，治療組優(yōu)于對照組(P＜0.05)。表明活血利水法對單純內(nèi)踝骨折早期腫脹及疼痛緩解有著良好的作用，優(yōu)于比單純使用活血化瘀藥物。杜保奇等[13]探討四肢骨折術(shù)后并發(fā)腫脹的患者應(yīng)用常規(guī)甘露醇注射液靜滴方案治療(對照組，50例)與加用中藥活血利水湯方案治療(觀察組，50例)效果、治療后不同時(shí)點(diǎn)疼痛及腫脹程度、治療前后血漿粘度指標(biāo)及炎性因子指標(biāo)水平、并發(fā)癥率等治療效果，表明四肢骨折術(shù)后并發(fā)腫脹的患者應(yīng)用活血利水湯予以治療，可提高臨床效果，緩解疼痛及腫脹程度，降低血漿粘度，消除炎性反應(yīng)。

2.4 益氣活血利水

付高峰[14]選取120例下肢骨折患者，隨機(jī)分成對照組和觀察組各60 例，對照組給予地奧司明治療，觀察組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合中藥益氣活血利水方治療，比較兩組臨床療效及治療前后腫脹程度、疼痛程度、血液流變學(xué)指標(biāo)及膝關(guān)節(jié)功能。治療4 周后，觀察組腫脹、VAS 評分、血漿黏度、血沉、凝血酶原時(shí)間均低于對照組，治療總有效率高于對照組，表明采取益氣活血利水法治療下肢骨折患者，有利于緩解骨折早期腫脹及疼痛，改善血液流變學(xué)，提高治療效果。肖群飛等[15]研究發(fā)現(xiàn)，在骨折術(shù)后早期，由于局部血管通透性增強(qiáng)，滲出增多、炎癥反應(yīng)、靜脈回流受阻等原因，在骨折局部都會發(fā)生腫脹，并持續(xù)加重，骨折術(shù)后及早采取中藥內(nèi)服益氣活血利水治療，能有效措施控制腫脹進(jìn)展，促進(jìn)腫脹盡快消退，可加快骨折愈合的進(jìn)程。

2.5 活血疏肝化瘀

薛素民[16]對98例小腿骨折早期腫脹患者采用隨機(jī)單盲法分成兩組，治療組50例，應(yīng)用活血疏肝湯加減內(nèi)服配合20%甘露醇靜脈注射治療；對照組48例，單純應(yīng)用20%甘露醇靜脈注射治療。98例全部觀察隨訪，參照顧玉東四肢腫脹程度分級標(biāo)準(zhǔn)評定，治療組總有效率96%，對照組73%，治療組明顯優(yōu)于對照組。結(jié)果表明，活血疏肝湯加味內(nèi)服對小腿骨折早期腫脹療效顯著。王太霞等[17]觀察患者在使用甘露醇的治療基礎(chǔ)上加用活血疏肝湯，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，將活血疏肝湯用于小腿骨折早期腫脹的臨床治療當(dāng)中，可顯著提高治療效果，且不良反應(yīng)發(fā)生幾率較低。

3 小結(jié)

在對骨折早期腫脹進(jìn)行西醫(yī)治療中，主要準(zhǔn)則是改善臨床癥狀，一般都是予以甘露醇脫水，雖然可以獲得良好脫水效果，但長期用藥可能影響腎臟功能，嚴(yán)重的可能引發(fā)組織水腫與皮膚壞死[18]。中醫(yī)治療骨折早期腫痛，是以辨證論治為治療原則，目前在中藥內(nèi)服方面提出的理論有活血化瘀消腫、清熱燥濕消腫、活血利水消腫、益氣活血利水、活血疏肝化瘀等幾種。在臨床應(yīng)用當(dāng)中，與西醫(yī)治療對照，均產(chǎn)生了更為顯著的療效。

祖國醫(yī)學(xué)幾千年的探索，對骨折早期腫脹治療的理論方面均已較為成熟。內(nèi)服中藥在治療骨折早期腫脹、緩解疼痛、預(yù)防并發(fā)癥等方面療效確切，且其副作用小，皮膚過敏及皮膚激擾反應(yīng)率低，在臨床當(dāng)中將有廣泛的應(yīng)用。