路文文，劉鐵榜通信作者)

(1.濟寧醫(yī)學(xué)院，山東 濟寧 272000；2.深圳市康寧醫(yī)院，廣東 深圳 518001)

0 引言

隨著中國經(jīng)濟的蓬勃發(fā)展，人民生活水平的提高，越來越多的人關(guān)注到心理健康問題。同時青少年非自殺性自傷事件的頻發(fā)，敲響了青少年心理健康問題的警鐘。2019新型冠狀病毒病(COVID-19)的全球爆發(fā)加劇了這些擔(dān)憂，原因是與社會、家庭、經(jīng)濟和健康壓力有關(guān)的風(fēng)險因素增加，此外典型的支持系統(tǒng)也發(fā)生了變化[1]。青少年非自殺性自傷的影響因素有很多，本文主要探索家庭無效環(huán)境對青少年非自殺性自傷行為的影響，為減少青少年非自殺性自傷的發(fā)生，減少青少年非自殺性自傷對其家庭造成的困擾提供幫助。

非自殺性自傷(non-suicide self-injury，NSSI)是指在沒有自殺意念的情況下，直接而蓄意地傷害自己身體組織的行為，其特征是自我傷害，主要發(fā)生在四肢和腹部，在青少年患病率高達17%-18%[2]。雖使用的定義和方法不同，不同研究對NSSI患病率的估計大致相同，根據(jù)Swannell Martin等人的meta分析，青少年NSSI患病率為17.2%，且地理區(qū)域差異不大[3]。在描述自傷的功能時，通常使用四因素模型，即自我、社交的積極及消極的強化作用；例如，自我積極強化是在NSSI行為中體驗到積極的感覺(如活著的感覺)；自我消極強化指減少消極的情緒體驗(如緊張、憤怒)；社交的積極強化是指加強社交互動(如獲得關(guān)注、傳遞信號)，而社交的消極強化則是逃避不愉快的社交互動(即結(jié)束爭吵，拒絕學(xué)習(xí))的一種手段[4]。Mars B研究表明非自殺性自傷行為的出現(xiàn)也是青少年自殺行為最重要的預(yù)測因子之一[3]。

Linehan在1993年首次提出家庭無效環(huán)境(family invalidation)的定義：指父母對兒童個人情感表達的否定、忽視、懲罰等一系列不恰當(dāng)反應(yīng)[5]。隨著心理學(xué)及精神衛(wèi)生學(xué)的發(fā)展，越來越多的人關(guān)注到家庭無效環(huán)境這一主題。不同專家學(xué)者賦予這一概念不同的理解和外延，由張英俊等人總結(jié)：家庭無效環(huán)境是指照料者對兒童情緒體驗、感知覺體驗、認知體驗、個人行為體驗的表達做出懲罰、忽視、否定、審判性反應(yīng)，及非法化、虐待、過度保護以及病理性的反應(yīng)[6]。

1 資料與方法

1.1 資料來源與檢索策略

1.1.1 資料來源

由本文作者在2020年10月至2021年2月，于萬方醫(yī)學(xué)網(wǎng)、中國知網(wǎng)、維普中文期刊服務(wù)平臺及PubMed數(shù)據(jù)庫進行了多次檢索，檢索時限為建庫至2021年2月。

1.1.2 檢索策略

在萬方醫(yī)學(xué)網(wǎng)、中國知網(wǎng)、維普中文期刊服務(wù)平臺采用關(guān)鍵詞檢索“家庭無效環(huán)境”“家庭環(huán)境”“父母”“照料者”“情緒調(diào)節(jié)”“情緒認知”和“青少年”和“非自殺性自傷”；在PubMed數(shù)據(jù)庫中采用MeSH：Family主題檢索，檢 索 到“Families”“Family Life Cycles”“Family Life Cycle”“Family Members”“Filiation”等25個 詞，選 取與本文相關(guān)的18個主題詞進行((Family [Title/Abstract])OR(Families[Title/Abstract]))等高級檢索，檢索到28946篇文章；在PubMed數(shù)據(jù)庫中采用MeSH：non-suicidal self-injury主題檢索，檢索到“Self-Injurious Behavior”“Self Injurious Behavior”“Intentional Self Injury”等26個主題詞，選取與本文相關(guān)的21個主題詞進行((Self-Injuriou Behavior[Title/Abstract])OR(Non Suicidal Self Injury [Title/Abstract]))等高級檢索，檢索到9991篇文章。最后將兩次檢索到的文章進行(合并)AND檢索，檢索到59篇文章。

1.2 文獻納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

文獻納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)主要敘述家庭無效環(huán)境或父母批評、父母虐待等家庭無效因素與青少年非自殺性自傷相關(guān)的文獻；(2)中英文文獻。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)不符合本文主題的文獻；(2)2010年之前發(fā)表，對目前研究現(xiàn)況不重要的文獻；(3)尋找不到全文的文獻。

1.3 文獻篩選與質(zhì)量評估

按照文獻納入與排除標(biāo)準(zhǔn)篩選出符合要求的文獻，查看其文獻的影響因子及刊登期刊，結(jié)合文獻內(nèi)容、評估量表、研究方法、樣本量等問題，最終一共納入48篇文獻。選取的文獻可充分了解，青少年非自殺性自傷與家庭無效環(huán)境的現(xiàn)況研究。

2 NSSI與家庭無效環(huán)境相互關(guān)系

2.1 NSSI與家庭無效環(huán)境呈正相關(guān)

青少年非自殺性自傷的影響因素有很多，有研究發(fā)現(xiàn)青少年非自殺性自傷行為的發(fā)生與青春期的情緒調(diào)節(jié)困難存在顯著聯(lián)系[7]，理論上來說，隨著大腦前額葉區(qū)域的持續(xù)成熟，情緒調(diào)節(jié)發(fā)展在青春期表現(xiàn)出積極的成長軌跡，但情緒調(diào)節(jié)發(fā)展變化的個體差異值得我們?nèi)リP(guān)注[8]。查閱相關(guān)文獻發(fā)現(xiàn)，家庭無效環(huán)境可能會導(dǎo)致青少年缺乏情緒的認知與調(diào)節(jié)能力[9]，從而影響青少年的情緒表達、自我發(fā)展、人格發(fā)展、親人依戀等多方面[6]。一項在中國安徽農(nóng)村中學(xué)的研究發(fā)現(xiàn)大部分NSSI青少年有家庭內(nèi)部的人際關(guān)系問題，如家庭凝聚力的缺乏、父母的批評、父母的過度保護、過度參與、親子溝通不良等[10]。本文中家庭的無效環(huán)境主要從家庭成員、家庭成員間的互動，及家庭成員關(guān)系這三方面來分析。

2.1.1 家庭成員

首先從家庭成員分析，我們常說父母是孩子第一任老師，父母在家庭成員中扮演著重要的角色，同時父母也是孩子主要的照料者；如青少年的父母存在藥物濫用、精神疾病、監(jiān)禁等問題，則青少年自我傷害的幾率是普通青少年的三倍[11]。在一項前瞻性的研究中發(fā)現(xiàn)父母情感的不穩(wěn)定是唯一能夠區(qū)分非自殺性自傷組和有自殺企圖組的因素[12]；在王玉龍等人的研究中可以發(fā)現(xiàn)當(dāng)父母角色的缺席，父母的照料、支持和監(jiān)督減少時，青少年NSSI行為有增加的可能[13]。當(dāng)照料者為非親生或為寄養(yǎng)時，青少年NSSI行為的發(fā)生率高于一般青少年[14]。在兒童福利系統(tǒng)中，非自殺性自傷和自殺行為非常普遍，青少年信任的父母給予的支持，與青少年自我傷害之間存在顯著的負相關(guān)性[15]。家庭無效環(huán)境與青少年NSSI行為存在某種級聯(lián)反應(yīng)，當(dāng)照料者發(fā)現(xiàn)青少年有NSSI行為時，照料者通常會感到負罪感、恐懼和羞愧感，這種負面情緒和自我評價的連鎖反應(yīng)可能會導(dǎo)致過度警惕，增加照料者對孩子行為的控制；然而青少年會覺得這是一種侵犯，從而導(dǎo)致家庭功能惡化，進一步增加青少年NSSI的風(fēng)險[16]。

2.1.2 家庭互動

在家庭成員的互動中，父母對孩子的威脅、羞辱或侮辱等重復(fù)的行為模式統(tǒng)稱為情感虐待，情感虐待的經(jīng)歷可能會干擾兒童調(diào)節(jié)強烈負面情緒的能力(如憤怒、悲傷、恐懼或羞恥)，然后使用NSSI不適當(dāng)?shù)毓芾磉@些情緒[17]。父母的高度批評、責(zé)備等高情感的表達，也會使孩子對自己產(chǎn)生消極的表現(xiàn)，反過來增加NSSI的可能性[18]。兒童被忽視與情緒調(diào)節(jié)不良之間存在部分中介作用；情感忽視及身體忽視也是青少年NSSI的危險因素[19]。有關(guān)兒童及青少年被虐待的研究有很多，但較少單獨敘述身體虐待對青少年NSSI的影響，大部分研究是與性虐待同時分析。家庭中存在不同形式的虐待，而身體虐待或性虐待，可以改變那些處于危險中的人的有效疼痛感受器，降低疼痛的閾值，從而加重青少年NSSI的可能[20]。研究發(fā)現(xiàn)身體虐待和性虐待是通過影響情緒表達能力和情緒應(yīng)對能力來影響青少年的NSSI行為[21]。統(tǒng)計研究發(fā)現(xiàn)遭受過身體虐待的青少年進行NSSI行為的幾率比未受虐待的青少年高出49%。而遭受過性虐待的青少年進行NSSI行為的幾率比未受虐待的青少年高出60%[22]。

2.1.3 家庭關(guān)系

最后從家庭成員之間的親密度分析，研究發(fā)現(xiàn)童年時期的不良家庭環(huán)境，對親子關(guān)系產(chǎn)生負性調(diào)節(jié)作用，而不良的親子關(guān)系會使家庭環(huán)境進一步惡化[23]。親子關(guān)系囊括了親子間的凝聚力、親子依戀及親子間的疏離感等方面。有NSSI的青少年與無NSSI的青少年相比，與父母的關(guān)系質(zhì)量更差[24]。一些研究在確定親子關(guān)系與早期NSSI相關(guān)的具體維度時發(fā)現(xiàn)，親子關(guān)系中的恐懼和疏遠是唯一可以預(yù)測NSSI的維度；但具有性別差異性，在女性中有類似的結(jié)果，而男性的分析中沒有顯著性[25]。對比親子關(guān)系及照料者經(jīng)濟地位時發(fā)現(xiàn)，親子關(guān)系間的凝聚力和父母的社會經(jīng)濟地位對留守兒童非自殺性自傷行為都具有重要作用，但親子間的凝聚力比照料者社會經(jīng)濟地位的作用更顯著[26]。不安全型依戀兒童的痛苦反復(fù)得不到解決，會使他們自身調(diào)節(jié)情緒能力的發(fā)展受到損害，從而出現(xiàn)NSSI行為；不安全的親子依戀通過情感和行為問題成為青少年NSSI的潛在風(fēng)險因素[27]。Martin等人發(fā)現(xiàn)，依戀與更頻繁與嚴重的NSSI相關(guān)[28]，在親子間的疏離感這種關(guān)系中，青少年的情緒被長期忽視，即便沒有虐待，仍然是NSSI的危險因素[29]。

2.2 NSSI與家庭無效環(huán)境的評估

2.2.1 NSSI的評估

文獻中出現(xiàn)的非自殺性自傷的評估量表很多，本文僅選取臨床上常見且信效度較高的2種量表。自我損毀功能評估(FASM)由Lloyd等于1997年編制，用于評估自我報告的自傷行為的方法、頻率和功能包括兩個部分：第一部包含11種自傷行為清單，了解患者在過去一年里自傷的基本情況；第二個部分包括了22個自傷行為的動機陳述的清單，如：情緒管理、人際影響、自我懲罰等功能。值得我們關(guān)注的是，F(xiàn)ASM在正常人群和精神科病人樣本中都適用。蓄意自傷量表(DSH)由馮玉結(jié)合Graze于2001年編訂的，并且在鄭鶯的 《中學(xué)生行為調(diào)查問卷》的基礎(chǔ)上，通過增加、刪減、修改原來問卷的條目，最終形成的。包括18個條目和1個開放式問題。該量表主要用于評估患者自傷的頻率、嚴重程度、持續(xù)時間和自傷的類型。

2.2.2 家庭無效環(huán)境的評估

家庭無效環(huán)境的評估目前尚無信效度明確的量表，目前較為常見的父母教養(yǎng)方式問卷及家庭環(huán)境量表尚未納入性虐待、軀體虐待等無效因素，因此本文考慮納入童年期創(chuàng)傷經(jīng)歷問卷來填補這一空缺。童年期創(chuàng)傷經(jīng)歷問卷(CTQ-SF)由美國臨床心，理學(xué)家Bernstein等編制，由國內(nèi)趙幸福譯成中文，用于評估兒童期家庭被虐待經(jīng)歷的自陳式問卷。該問卷共28個條目，6個因子：軀體虐待、軀體忽視、情感虐待、情感忽視、性虐待和不良環(huán)境。父母教養(yǎng)方式問卷(EMBU)是由瑞士學(xué)者于上世紀八十年代編制。EMBU中文版最早在1993年由中國醫(yī)科大學(xué)岳冬梅修訂。問卷分為六大類：(1)情感溫暖；(2)懲罰、嚴厲；(3)過分干涉；(4)偏愛；(5)拒絕、否認；(6)過度保護。共66個條目，父親量表不含有19，24，26，38，41，47，54，63；母親量表不含有5，10，18，20，21，40，49，66。家庭環(huán)境量表中文版(FES-CV)由費立鵬等人于1991年在美國心理學(xué)家MossRH編制的“家庭環(huán)境量表(FES)”的基礎(chǔ)上修訂改寫而成。該量表含有10個分量表，分別評價-10個不同的家庭社會和環(huán)境特征：(1)親密度；(2)情感表達；(3)矛盾性；(4)獨立性；(5)成功性；(6)知識性；(7)娛樂性；(8)道德宗教觀；(9)組織性(10)；控制性。

2.3 NSSI在家庭無效環(huán)境方面的治療及干預(yù)

2.3.1 家庭早期識別

早期發(fā)現(xiàn)和干預(yù)對減少青少年NSSI的負面后果具有重要意義。研究表明首次自我傷害的年齡小于12歲，可能是重復(fù)自我傷害和潛在自殺行為的危險因素[30]。青春期是預(yù)防和干預(yù)NSSI的關(guān)鍵期，因此照料者應(yīng)提高對青春期的青少年心理健康問題識別，減少青少年NSSI的發(fā)生。

2.3.2 家庭角色扮演

通過對家庭功能的評估發(fā)現(xiàn)，沒有自傷史的青少年與其父母對家庭功能的評估基本一致；但有自傷史的青少年對家庭功能評估比其父母的更差[27]。因此我們以家庭為基礎(chǔ)干預(yù)，側(cè)重于通過角色扮演等方式改善換位思考任務(wù)，可以讓父母和青少年了解彼此對自我傷害等問題的看法。改善家庭成員之間的換位思考可能是基于家庭的青少年自我傷害干預(yù)的一個重要方面。

2.3.3 家庭依戀

有研究表明加強家庭之間親子依戀的治療可能會有效地改善青少年的NSSI。例如孩子學(xué)會了更好的溝通技巧，父母學(xué)會了更有效地回應(yīng)孩子的行為和需求。反過來，依戀安全的改善也可能直接或間接地降低青少年自我傷害的風(fēng)險[23]。這些方法在預(yù)防青少年自我傷害方面的有效性是未來研究的一個重要領(lǐng)域。

2.3.4 家庭支持

研究發(fā)現(xiàn)家庭支持對自我傷害的治療和干預(yù)同樣具有重要意義。Tatnel等在對1973名青少年進行的縱向研究中發(fā)現(xiàn)，家庭支持的減少預(yù)示著自我傷害的維持(≤12個月)，而家庭支持的增加預(yù)示著自我傷害的停止[31]。家庭支持是治療青少年NSSI的重要方法，即使青少年已經(jīng)出現(xiàn)非自殺性自傷行為，也可以通過增加家庭支持，減少家庭無效環(huán)境對青少年的影響。

3 小結(jié)與展望

家庭環(huán)境是孩子成長中最為重要的環(huán)境，父母角色的缺失、父母的虐待、親子關(guān)系較差等無效家庭因素，與日后的青少年非自殺性自傷行為呈正相關(guān)。因此我們應(yīng)該在孩子的成長中避免或減少無效因素的存在，從而減少青少年非自殺性自傷行為的出現(xiàn)，甚至是減少自殺。即使家庭無效因素已經(jīng)出現(xiàn)，家庭無效因素的減少仍會降低青少年非自殺性自傷行為的風(fēng)險。也可以早期發(fā)現(xiàn)，早期干預(yù)，通過家庭角色扮演、加強親子依戀、增加家庭支持等方法，減少家庭無效環(huán)境對青少年非自殺性自傷的影響。