周福成，周世義，韓寶來

（新疆維吾爾自治區(qū)第三人民醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830000）

0 引言

拇指損傷在手外傷中的比例最高，由于拇指功能占手功能的40%~50%[1]，故外傷后特別是對(duì)創(chuàng)面處理尤為重要；目前用于修復(fù)拇指創(chuàng)面的皮瓣很多，如拇指橈背側(cè)皮瓣、拇指尺背側(cè)皮瓣、游離皮瓣等[2-4]，臨床效果各異。若不能有效對(duì)患者拇指皮膚組織缺損癥狀進(jìn)行處理，將嚴(yán)重性影響拇指正常功能，甚至可能會(huì)造成拇指末節(jié)壞死。臨床經(jīng)驗(yàn)顯示，以示指背側(cè)島狀皮瓣手段可對(duì)患者拇指皮膚組織缺損部位進(jìn)行有效修復(fù)，使之明顯提高其拇指功能。

1 資料與方法

1.1 一般資料。2018年2月至2020年12月，將新疆維吾爾自治區(qū)第三人民醫(yī)院收治的13例拇指皮膚軟組織缺損患者作為本次研究對(duì)象，男11例，女2例，年齡21~57歲。致傷原因：電鋸傷3例，機(jī)器絞扎4例，機(jī)器擠壓6例。左側(cè)拇指5例，右側(cè)拇指8例。拇指缺損清創(chuàng)探查后均見骨或肌腱組織外露。缺損部位：近節(jié)指腹缺損5例，拇指背側(cè)指間關(guān)節(jié)肌腱毀損并缺損2例，拇指掌側(cè)中段缺損并肌腱外露3例，拇指末節(jié)骨折并甲床缺損3例。創(chuàng)面缺損2.0×1.8 cm~4.5×2.5 cm。皮瓣供區(qū)全部植皮修復(fù)。急診修復(fù)10例，二期修復(fù)3例。

1.2 手術(shù)方法。皮瓣設(shè)計(jì)：取仰臥位，臂叢麻醉生效后，拇指損傷部位按清創(chuàng)要求逐一處理，皮瓣設(shè)計(jì)，根據(jù)拇指創(chuàng)面的大小裁剪樣布以第一掌背動(dòng)脈為體表投影（皮瓣遠(yuǎn)、近周圍界限），沿設(shè)計(jì)線切開皮膚皮下組織，并向切口兩側(cè)分離，深達(dá)伸肌腱前面，顯露掌背靜脈及神經(jīng)，在第二掌骨與第一骨間肌之間深層找到第一掌背動(dòng)脈，以該動(dòng)脈為軸，做寬為1.0~1.5 cm的筋膜蒂，使伴行靜脈及神經(jīng)包括在內(nèi)，在第一骨間背側(cè)肌淺層將筋膜蒂內(nèi)血管神經(jīng)束一并掀起，游離至拇長(zhǎng)伸肌腱與第二掌骨的交界處，于皮瓣遠(yuǎn)端按切口設(shè)計(jì)切開皮膚并將皮瓣從深層掀起，使皮瓣與第一掌背動(dòng)脈筋膜蒂相連，放開止血帶，觀察皮瓣血運(yùn)好；將皮瓣通過皮下隧道將皮瓣引到拇指創(chuàng)面，自前臂近段尺掌側(cè)用手術(shù)刀切取一與皮瓣大小相當(dāng)?shù)膸д嫫は卵芫W(wǎng)皮片皮片，將皮片留尾線縫分別植于掌背皮瓣供區(qū)創(chuàng)面上，油紗包碎紗壓于皮片上，尾線打包加壓包扎。皮瓣血運(yùn)佳。行前臂腕手背側(cè)石膏托外固定。

1.3 術(shù)后處理。密切觀察皮瓣血運(yùn)，換藥注意皮瓣蒂部腫脹，術(shù)后常規(guī)預(yù)防抗生素使用3 d，抗凝、抗痙攣治療1周，術(shù)后7~10 d拆除植皮加壓包觀察植皮成活情況，術(shù)后2周拆線，3周拆掉石膏托。

2 結(jié)果

13例皮瓣全部成活，其中出現(xiàn)皮緣部分壞死癥狀者有1例，經(jīng)創(chuàng)面換藥等處理后，皮瓣創(chuàng)緣愈合，愈合類型為：一期愈合。隨訪3~6個(gè)月，所有患者皮瓣外觀感覺良好（色澤、質(zhì)地、外形接近正常，彈性好，功能可），自覺滿意。

3 討論

拇指外傷導(dǎo)致的致殘率高，對(duì)手部功能影響大，創(chuàng)面修復(fù)不僅要考慮創(chuàng)面封閉，更重要的是考慮功能的情況；對(duì)肌腱、骨外露，必需采用皮瓣移植修復(fù)的方法[5]，作者應(yīng)用示指背側(cè)島狀皮瓣修復(fù)拇指，術(shù)后療效較滿意，在不損傷其主干動(dòng)脈，操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、攜帶橈神經(jīng)淺分支恢復(fù)感覺等優(yōu)點(diǎn)。示指島狀皮瓣的動(dòng)脈一般分為偏示指型占80%，偏拇指型占8%，中間型占12%[6]，由于第一掌背皮瓣血管軸變異較多，手術(shù)有時(shí)不能順利進(jìn)行，故術(shù)中必須謹(jǐn)慎操作防止誤傷供血?jiǎng)用}。

手術(shù)注意事項(xiàng)：①手術(shù)前需排除第一掌背動(dòng)脈有無損傷；②切取足夠?qū)挼慕钅さ伲虎燮ぐ晁淼捞幚淼卯?dāng)，防止蒂部坎壓；④術(shù)者需熟悉其解剖層次，防止不當(dāng)損傷其血管。

示指背側(cè)島狀皮瓣具有皮膚薄的優(yōu)勢(shì)，且供瓣區(qū)容易旋轉(zhuǎn)，此部位的皮膚較薄，修復(fù)后可保持良好的拇指外形，供區(qū)不會(huì)出現(xiàn)明顯的功能障礙問題[7]。由于拇指組織與皮瓣組織結(jié)構(gòu)較為接近，膚色及色澤相似且肢體柔軟，因此與拇指皮膚有良好的相似性，同時(shí)，示指背側(cè)島狀皮瓣還有良好的感覺功能及豐富的血管神經(jīng)，利于促進(jìn)血運(yùn)循環(huán)，產(chǎn)生良好的抗感染效果，因此以示指背側(cè)島狀皮瓣對(duì)拇指軟組織缺損現(xiàn)象進(jìn)行修復(fù)有較高的優(yōu)勢(shì)。

以示指背側(cè)島狀皮瓣修復(fù)拇指皮膚軟組織缺損病癥的優(yōu)點(diǎn)及應(yīng)用解剖具體表現(xiàn)在以下方面：①優(yōu)點(diǎn)：手部皮瓣有較強(qiáng)的耐磨性、感覺敏感性及持物穩(wěn)定性，這些特點(diǎn)并不能體現(xiàn)在人體其他部位，示指背側(cè)島狀皮瓣皮瓣較薄，且組織結(jié)構(gòu)幾乎接近于拇指組織，同時(shí)與拇指顏色、質(zhì)地及色澤也有一定的相似性，加之血管神經(jīng)豐富且感覺功能良好，因此可對(duì)拇指皮膚缺損部位進(jìn)行修復(fù)后將獲得良好的外形，同時(shí)可保障良好的供區(qū)功能，且示指背側(cè)島狀皮瓣為鄰近取材，因此可簡(jiǎn)化手術(shù)操作，減輕手術(shù)創(chuàng)傷性。此外，手背上的掌背動(dòng)脈在手背上有恒定的血供，加之位置淺表，因此可借助于皮下隧道以及臨近轉(zhuǎn)移的方式修復(fù)拇指組織缺損部分[8]。本次13例拇指皮膚軟組織缺損患者采取示指背側(cè)島狀皮瓣修復(fù)治療后，所有者的皮瓣全部成活，隨訪3~6個(gè)月，皮瓣外觀感覺良好，手功能恢復(fù)滿意。可見以示指背側(cè)島狀皮瓣修復(fù)拇指皮膚軟組織缺損病癥有良好的療效，且患者治療體驗(yàn)度較高，預(yù)后水平良好；②應(yīng)用解剖：示指背側(cè)島狀皮瓣主要以第1掌背動(dòng)脈作為供血，因此皮瓣內(nèi)可對(duì)橈神經(jīng)淺支至示指背神經(jīng)、指背靜脈處神經(jīng)進(jìn)行保留，且存在有2條的靜脈可與拇指背側(cè)靜脈網(wǎng)及皮下淺靜脈相互交通，以此保障良好的皮瓣成活率，同時(shí)橈神經(jīng)淺支及指固有神經(jīng)背側(cè)支可共同對(duì)示指背側(cè)皮膚感覺進(jìn)行支配。研究顯示[9]，中環(huán)指中的指固有神經(jīng)在掌指關(guān)節(jié)附近處有較粗、較恒定的背側(cè)支，可產(chǎn)生對(duì)整指背皮膚感覺進(jìn)行支配的效果。同時(shí)改良后的示指背側(cè)島狀皮瓣進(jìn)行轉(zhuǎn)移后將得到更理想的神經(jīng)感覺及神經(jīng)支配，將獲得與正常指尖相接近的辨別覺，此外皮瓣中長(zhǎng)入拇指固有神經(jīng)后將利于即可恢復(fù)皮瓣拇指位置。

以示指背側(cè)島狀皮瓣修復(fù)拇指皮膚軟組織缺損病癥的缺陷及注意事項(xiàng)：①缺陷：皮瓣大小受限，若皮瓣長(zhǎng)度>掌指關(guān)節(jié)中點(diǎn)，將導(dǎo)致殘留瘢痕對(duì)掌骨頭之間的凹陷進(jìn)行跨越，且皮瓣轉(zhuǎn)移范圍在3 cm左右，因此只適用小面積的拇指組織缺陷患者。示指背側(cè)島狀皮瓣區(qū)需完成皮膚移植修復(fù)步驟，若植皮成活率較差，將容易造成拇指瘢痕增生及外形不美觀問題，且會(huì)出現(xiàn)指色沉著現(xiàn)象；②注意事項(xiàng)：應(yīng)確保皮瓣面積>受創(chuàng)面積的0.2 cm，以免因術(shù)后縫合張力過大，而對(duì)皮瓣血運(yùn)造成不良影響，同時(shí)應(yīng)減少對(duì)皮瓣下筋膜組織的損傷，切除后將止血帶松開，以對(duì)皮瓣處血運(yùn)情況進(jìn)行觀察。在轉(zhuǎn)移皮瓣時(shí)，應(yīng)確保隧道開放，且需在皮瓣及蒂部下對(duì)皮片引流進(jìn)行常規(guī)置入。需徹底性對(duì)創(chuàng)面行止血步驟，謹(jǐn)防皮瓣下發(fā)生積血現(xiàn)象，進(jìn)而對(duì)皮瓣成活率造成不良影響。應(yīng)用顯微鏡下進(jìn)行神經(jīng)吻合步驟，以此嚴(yán)密對(duì)外膜進(jìn)行縫合，確保不外露神經(jīng)纖維，保障皮瓣內(nèi)有一定的神經(jīng)纖維數(shù)量，以此保障良好的指尖感覺敏感度。術(shù)后應(yīng)予以患者營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物進(jìn)行治療，以促進(jìn)神經(jīng)生長(zhǎng)，保障良好的皮瓣修復(fù)效果，同時(shí)，術(shù)后應(yīng)指導(dǎo)患者積極進(jìn)行手部及手指功能鍛煉，并以彈力加壓以及瘢痕貼的方式進(jìn)行供區(qū)術(shù)后處理，以免發(fā)生創(chuàng)緣瘢痕增生現(xiàn)象，此外，還可積極配合理療手段，并對(duì)手術(shù)療效進(jìn)行鞏固[10-11]。

綜上所述，示指背側(cè)島狀皮瓣修復(fù)拇指皮膚軟組織缺損病癥有較高的皮瓣成活率，且可保障良好皮瓣外觀，利于改善預(yù)后效果，值得臨床推廣使用，但因把握好治療適應(yīng)證。