韓行 張林

風(fēng)藥，指臨床上具有祛風(fēng)功效的藥物[1]，這類藥物有類似風(fēng)的特性，如“風(fēng)性輕揚(yáng)”“風(fēng)性開(kāi)泄”“風(fēng)善行數(shù)變”及“風(fēng)能勝濕”，因此被稱作“風(fēng)藥”。風(fēng)藥，其體輕而味芳烈，其性多燥少潤(rùn)，善走泄而偏升散。風(fēng)藥的功效并不局限于祛風(fēng)，其性燥則能祛痰除濕，善走則能行氣活血，善泄則能發(fā)越火郁，性升則能升舉清陽(yáng)并引藥上行，性散則能疏散風(fēng)邪，并引藥歸于膚表、四肢。痿證是一種形體枯萎、肢體無(wú)力的病癥，主要表現(xiàn)為肌肉麻木、筋脈拘攣或骨軟無(wú)力。外感、房勞、飲食偏嗜、情志過(guò)極皆可傷及五臟，臟腑虛弱，不能榮養(yǎng)筋骨及肌肉，痿證由生[2]，治痿方劑中配伍風(fēng)藥有助于痿證的痊愈。

1 痿證病機(jī)

1.1 濕熱困阻，經(jīng)筋弛長(zhǎng)成痿

濕熱困阻經(jīng)筋，經(jīng)筋不能收束，肢體弛縱可以成痿，正如《素問(wèn)·生氣通天論篇》中“濕熱不攘，大筋緛短，小筋弛長(zhǎng)，緛短為拘，弛長(zhǎng)為痿”。濕熱可由外感水濕化熱而來(lái)，如《素問(wèn)·氣交變大論篇》中“歲土太過(guò)，雨濕流行，腎水受邪……甚則肌肉萎，足痿不收，行善瘛，腳下痛，飲發(fā)中滿食減，四支不舉”。濕熱也可因飲食中的肥甘厚味化熱而成，如《醫(yī)經(jīng)原旨·雜病》中“凡治消癉、仆擊、偏枯、痿、厥、氣滿發(fā)逆、肥貴人，則高粱之疾也……偏枯，半身不遂也。痿，痿弱無(wú)力也”。亦可能存在內(nèi)外濕熱合邪致痿的情況，如《癥因脈治·痿癥論》中“時(shí)令之濕熱加臨，肥甘之濕熱內(nèi)積，或濕熱中于皮膚，傳合經(jīng)絡(luò)，濕熱傷筋，則弛長(zhǎng)為痿矣”。在濕熱痿證中，經(jīng)筋是邪氣直接侵襲的部位，而濕熱還能侵襲肺臟從而致痿，如《蘭室秘藏·自汗門·自汗論》中“燥金受濕熱之邪，絕寒水生化之源。源絕則腎虧，痿厥之病大作，腰以下痿軟，癱瘓不能動(dòng)”，指出了肺受濕熱，金水不相生而致腎虧是痿證的病機(jī)之一。

1.2 瘀血凝澀，血脈阻滯成痿

瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)血脈，陰血難以濡養(yǎng)筋骨、肌肉，亦能致痿。其病因不外乎4方面：(1)外感邪氣致瘀，如《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·治肢體痿廢方》中言“痿證之大旨，當(dāng)分為三端。有肌肉痹木，抑搔不知疼癢者。其人或風(fēng)寒襲入經(jīng)絡(luò)……或風(fēng)寒痰涎，互相凝結(jié)經(jīng)絡(luò)之間，以致血脈閉塞”；(2)肝郁生瘀成痿，若所愿不得，情志不遂則傷肝，肝氣不舒，故血液凝泣不行，瘀血不去新血不生，筋骨、肌肉失養(yǎng)而成痿；(3)外傷造成瘀血，外傷后溢出脈管之血液不能及時(shí)排出而存留體內(nèi)，阻滯于筋脈之間能夠引起痿證；(4)“久病多瘀”“久病入絡(luò)”，久病后陽(yáng)氣受損以致運(yùn)行遲滯，可引起寒瘀阻絡(luò)致痿。

1.3 肝腎不足，筋骨失養(yǎng)成痿

肝主藏血，其體在筋，而筋膜連接肌肉，附著于骨，聚于關(guān)節(jié)，影響肌肉的收縮舒張、關(guān)節(jié)的屈伸轉(zhuǎn)側(cè)。若肝火熾盛灼傷陰血，或肝陽(yáng)亢奮血不循經(jīng)，抑或“風(fēng)傷榮”所致失血[3]，都會(huì)導(dǎo)致肝血衰少，筋膜失于濡養(yǎng)，則筋軟失用而肌肉無(wú)力，痿證由生，證屬虛實(shí)夾雜。內(nèi)熱入腎真陰耗損抑或房勞傷腎，腎主骨，骨髓空虛，腎虛骨弱不能作強(qiáng)，導(dǎo)致痿證，如《素問(wèn)·痿論篇》中“骨痿者，生于大熱也”，以及《扁鵲新書》中“腰足不仁，行步少力，乃房勞損腎，以致骨痿”。

1.4 脾胃虧虛，五體失養(yǎng)成痿

脾胃健運(yùn)失常，氣血乏源，可致五體失養(yǎng)，痿證變生。正如《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論篇》中“四支皆稟氣于胃，而不得至經(jīng)，必因于脾，乃得稟也。今脾病不能為胃行其津液，四支不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉，皆無(wú)氣以生，故不用焉”。國(guó)醫(yī)大師鄧鐵濤從“五臟相關(guān)”理論對(duì)痿證進(jìn)行分析，認(rèn)為痿證總屬脾胃虛損，大氣下陷，延及他臟[4]。

1.5 肺熱葉焦，津血不布成痿

肺朝百脈，為五臟之華蓋、水之上源，肺臟不熱不寒、津血充沛、宣發(fā)肅降正常，四肢才能得津血充養(yǎng)而靈活運(yùn)動(dòng)。若肺熱煎灼陰血，上源匱乏，不能四布，可五體失養(yǎng)，肢體痿軟，如《素問(wèn)·痿論篇》中“五藏因肺熱葉焦，發(fā)為痿躄”，具體機(jī)理有三：(1)《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》中“壯火食氣”，今肺熱葉焦因此肺氣損傷，難以發(fā)揮通調(diào)水道的能力，今肺氣虛弱津行無(wú)力，運(yùn)行不暢，難以布散至四肢，故四肢筋脈失養(yǎng)；(2)肺主宣發(fā)與肅降，將脾胃運(yùn)化的水谷精微布散全身，遠(yuǎn)達(dá)四肢，正如《靈樞·決氣》中“上焦開(kāi)發(fā)，宣五谷味，熏膚、充身、澤毛，如霧露之溉”，今熱傷肺氣，肺氣難以布散精微，四肢不得充養(yǎng)；(3)熱傷肺津，煉液成痰，痰阻關(guān)節(jié)經(jīng)筋，并影響津液的生成與輸布，以至筋骨失養(yǎng)成痿。

2 治痿應(yīng)用風(fēng)藥當(dāng)辨虛實(shí)而明配伍

一般認(rèn)為痿證治療當(dāng)以補(bǔ)益藥為主，盡量避免風(fēng)藥等祛邪之品，如《丹溪心法·痿五十六》中言“痿證斷不可作風(fēng)治而用風(fēng)藥”。部分醫(yī)家治痿舍風(fēng)藥，是恐風(fēng)藥性走泄、生燥熱而傷氣陰，進(jìn)而加重筋骨、肌肉損傷的程度。然而臨床并非一概禁用風(fēng)藥，風(fēng)藥具有宣散祛邪、調(diào)理臟腑氣機(jī)等作用，在痿證治療中，風(fēng)藥有泄無(wú)補(bǔ)，故不宜單用。而補(bǔ)藥偏靜而多膩滯，若配伍風(fēng)藥則不僅能推動(dòng)補(bǔ)藥藥力的布散，還能監(jiān)制補(bǔ)藥的滋膩，有助于痿證的痊愈。痿證是否使用風(fēng)藥，關(guān)鍵在于患者的病機(jī)以及藥物搭配情況，方證相應(yīng)，則其效可期。

3 風(fēng)藥療痿五法

3.1 攘除濕熱，疏風(fēng)療痿

內(nèi)外濕熱合邪致痿者，可以辛溫透邪燥濕之風(fēng)藥配以行氣、清熱之品，如川連枳殼湯、陽(yáng)明二妙丸合方化裁(《癥因脈治·痿癥論》)，即以荊芥、防風(fēng)、蒼術(shù)配以陳皮、黃連之類，濕熱外透內(nèi)泄，則經(jīng)筋不受困擾，能夠伸屈有度。肺金受濕熱，不能下生腎水而痿者，可將性偏清涼、功擅透熱之風(fēng)藥與辛苦溫燥、功善除濕之風(fēng)藥相配，另加補(bǔ)腎、健脾、清熱之品治療，如清燥湯(《脾胃論·卷下·清燥湯》)，即以清涼升透之柴胡、升麻配溫燥之蒼術(shù)，另加五味子、黃芪、黃連等品，則熱得以清、濕得以燥，肺金能夠下生腎水，痿證有望痊愈。

3.2 活血化瘀，治風(fēng)療痿

治療瘀血引起的痿證，風(fēng)藥既可直接活血，亦可輔佐活血。表邪未去瘀血留存而痿者，可以辛溫宣散之風(fēng)藥，配合溫通化瘀之品進(jìn)行治療，如小續(xù)命湯(《景岳全書·卷五十六》引《千金》)，即以麻黃、桂枝、防風(fēng)配合川芎、芍藥、附子祛風(fēng)散寒化瘀。肝郁致瘀而痿者，以行竄疏郁之風(fēng)藥柴胡、升麻、防風(fēng)配合郁金、青皮、雞血藤等調(diào)肝舒筋散瘀。若痿證由外傷瘀血所致，胡氏[5]認(rèn)為風(fēng)藥性走，具有活血暢營(yíng)之能，因此能夠發(fā)散瘀血結(jié)塊或推動(dòng)停聚之瘀血結(jié)節(jié)，還能緩解瘀血引發(fā)的關(guān)節(jié)疼痛，以桂枝、荊芥、麻黃等善通血路的風(fēng)藥配伍土鱉蟲(chóng)、自然銅等化瘀療傷之品。若痿證因血瘀寒凝所致，當(dāng)以川烏、細(xì)辛、川芎等溫經(jīng)通脈的風(fēng)藥配伍當(dāng)歸、白芍、熟地等活血養(yǎng)血之品。

3.3 調(diào)肝補(bǔ)腎，祛風(fēng)療痿

肝火灼傷陰血之痿證，用風(fēng)藥柴胡、升麻、薄荷以清散肝火、升發(fā)腎陽(yáng)，配伍生地、丹皮、雞血藤，令肝火息而血熱止，亦不至寒凝過(guò)度，有礙肝氣之升散，“陽(yáng)本根于陰，惟瀉陰中火，味薄風(fēng)藥，升發(fā)以伸陽(yáng)氣”(《脾胃論·脾胃勝衰論》)。對(duì)于肝陽(yáng)上亢，血不循經(jīng)所致血虛之痿，當(dāng)以桑葉、菊花平肝泄熱，以丹皮、生地、棕櫚炭涼血止血。對(duì)于“風(fēng)傷榮”引起的血虛痿證，營(yíng)血為風(fēng)所傷，血隨風(fēng)動(dòng)，離經(jīng)妄行，李氏[6]認(rèn)為肝藏血，“風(fēng)藥通于肝”，運(yùn)用風(fēng)藥可以祛風(fēng)止血，以細(xì)辛、川芎、防風(fēng)等疏散榮中風(fēng)邪以止血，配伍生地、當(dāng)歸、黃芩等補(bǔ)血止血。肝腎虧虛之痿，治當(dāng)補(bǔ)益肝腎陰血，強(qiáng)筋健骨，然東垣謂“腎肝之病同一治，為俱在下焦，非風(fēng)藥行經(jīng)不可也”(《脾胃論·卷上·羌活勝濕湯》)。原因有二：(1)補(bǔ)肝腎藥中配以風(fēng)藥，如桂枝、羌活、獨(dú)活等，能夠通行藥力，貫于四肢，使藥達(dá)病灶；(2)對(duì)于肝腎虧虛之痿，常在方中投入大量滋補(bǔ)肝腎精血的藥物，如龜板、當(dāng)歸等，不過(guò)藥物滋膩則顯呆滯陰沉，容易礙胃，伍以風(fēng)藥防風(fēng)、防己等可行其滯，頗合動(dòng)靜相伍之妙。凡組方之要，貴在靈動(dòng)，尤其滋補(bǔ)之劑，最忌呆滯。若純用補(bǔ)藥，則少運(yùn)化之力而難以取效矣。必于補(bǔ)劑之中，稍加風(fēng)藥，則全方靈動(dòng)，運(yùn)化補(bǔ)益之方，非風(fēng)藥莫屬。方如大防風(fēng)湯(《醫(yī)學(xué)正傳·卷之四·痿證》)。

3.4 補(bǔ)脾升清，疏風(fēng)療痿

風(fēng)藥無(wú)補(bǔ)，且性發(fā)散，有耗氣之弊，但與健脾益氣之品相合，卻能增益補(bǔ)藥之力，進(jìn)而起痿[7]。原因有三：(1)如李東垣在《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》中言“內(nèi)傷不足之病……惟當(dāng)以辛甘溫之劑，補(bǔ)其中而升其陽(yáng)”。風(fēng)藥之性辛溫升浮，配甘溫之黃芪、白術(shù)，能助脾升騰清陽(yáng)之氣，兼防土虛木乘，泄瀉傷脾，又損肌肉；(2)風(fēng)藥性燥，脾虛易伴濕停，于健脾和胃之中，少伍祛風(fēng)藥，有醒脾升清、芳化濕濁之效。(3)風(fēng)藥流動(dòng)不居，而補(bǔ)脾益氣之品性多黏膩沉悶，二藥相伍，氣得充盈，痰濕不生。如敗毒散(《景岳全書·卷五十六》)可治因長(zhǎng)期地處卑濕而生的痿證，方中以人參、茯苓、甘草等健脾滲濕之品，配以羌活、獨(dú)活等燥濕升清之品，使脾胃之氣能夠健運(yùn)升騰、濕氣得以上下分消，肌肉受精氣充養(yǎng)，凝實(shí)而不松垮，痿證有望痊愈。

3.5 清肺布津，散風(fēng)療痿

若痿證患者屬熱盛氣陰兩虛證，當(dāng)治以清熱補(bǔ)氣，宣肺布津。風(fēng)藥質(zhì)輕性浮，藥勢(shì)向外，兼能推動(dòng)益氣之品布散，配伍他藥則補(bǔ)肺益氣、生津養(yǎng)液、通行四肢之功更佳。如清燥救肺湯(《醫(yī)門法律·卷四》)，以石膏、麥冬、人參之類清瀉肺熱、補(bǔ)益氣陰，兼以風(fēng)藥桑葉布散氣津以達(dá)四肢，能治“諸痿”。若痿證患者屬熱盛氣虛不布型，當(dāng)治以清熱補(bǔ)氣，宣肺布津。風(fēng)藥味多辛，還可鼓舞腎氣以布津，朱氏等[8]認(rèn)為通過(guò)辛味風(fēng)藥發(fā)散氣機(jī)，宣通玄府，輸布津液，從而間接發(fā)揮滋潤(rùn)作用，符合《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論篇》中“食辛潤(rùn)腎”的道理。當(dāng)以風(fēng)藥麻黃、紫蘇等配伍行胸肺之氣的陳皮、瓜蔞皮，振奮肺腎之氣而布散津液，五體得養(yǎng)，四肢漸起。若痿證患者屬熱盛津傷痰阻型，當(dāng)治以清肺養(yǎng)陰，宣肺化痰。風(fēng)藥性多走泄，能通暢肺氣以調(diào)水道而除痰飲，津液隨之敷布全身，并能防止養(yǎng)陰藥物滋膩。若痿證患者證屬溫邪外受，肺胃津傷，筋脈失養(yǎng)，當(dāng)以麥門冬、沙參、魚(yú)腥草、貝母滋養(yǎng)肺陰、清熱化痰，以風(fēng)藥桑葉、麻黃宣調(diào)肺氣。

痿證之氣陰兩虛、氣虛不布、津傷痰阻皆源于肺熱，若純用補(bǔ)法，火熱不去，氣陰縱使頻頻添益，無(wú)異于南轅北轍，必當(dāng)追截病源，可以風(fēng)藥退散火熱，正如《脾胃論·君臣佐使法》中言“風(fēng)藥升陽(yáng)以發(fā)火郁”。同時(shí)，風(fēng)藥治痿多畏其苦燥易傷陰血，宜盡量選取風(fēng)藥之潤(rùn)劑，諸如防風(fēng)、秦艽、桑葉，與他藥相伍，疏風(fēng)不耗陰，清潤(rùn)不滋膩，不致肺津復(fù)而痰濕生，阻滯經(jīng)絡(luò)血脈，加重痿證。

4 結(jié)語(yǔ)

風(fēng)藥治療痿證，無(wú)論有風(fēng)、無(wú)風(fēng)皆可使用，關(guān)鍵在于方證相應(yīng)，配伍得當(dāng)。痿證若以虛證為主，用風(fēng)藥防滋膩，或助氣血津液生成與布散，用量宜小，藥味宜少。雖然痿證多虛，但若根于風(fēng)、燥、郁、瘀者，邪氣不解，正氣難生，必當(dāng)“伏起所主而先其所因”(《素問(wèn)·至真要大論篇》)，借風(fēng)藥一往無(wú)前之勢(shì)，拔除病證根蒂，此時(shí)風(fēng)藥用量宜大，藥味宜眾。不過(guò)風(fēng)藥多散，在祛邪的同時(shí)，容易傷正，需注意風(fēng)藥與補(bǔ)虛藥物的協(xié)同運(yùn)用。另外，在了解風(fēng)藥共性的同時(shí)，需要注重病證的特異性，參考藥物個(gè)性，選用相應(yīng)風(fēng)藥。若病性有異，如濕濁困阻，以羌活、川芎燥濕化濁，燥邪傷陰，取葛根、菊花滋潤(rùn)復(fù)液。若病邪藏肝，多取防風(fēng)、薄荷。脾胃呆滯，不忘柴胡、升麻。