賈文睿 劉清國 魏瑋 蘇曉蘭 楊儉勤 王欣 甄建華 馮玉音 蔣海旭 黃光瑞

潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis，UC)是一種慢性、非特異性炎癥疾病，屬于炎癥性腸病(inflammatory bowel disease, IBD)中的一種，臨床表現(xiàn)為復(fù)發(fā)性粘液膿血便、腹痛、腹瀉或合并不同程度的系統(tǒng)性癥狀，其發(fā)病過程緩慢，嚴(yán)重程度不一且容易復(fù)發(fā)，病程可長達(dá)數(shù)年甚至數(shù)十年。UC與結(jié)腸癌發(fā)病密切相關(guān)并列被WHO認(rèn)定為難治性腸病，其發(fā)病機(jī)制未完全清楚，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為與環(huán)境、免疫、炎癥、飲食失調(diào)、情緒壓力及遺傳學(xué)等因素有關(guān)[1]。目前尚未有徹底根治UC的方法。臨床上主要使用氨基水楊酸制劑、類固醇激素、免疫抑制劑或生物制劑，然而這些藥物療效個體差異較大，且有不同程度的毒副作用。已有研究證實針灸可通過多環(huán)節(jié)、多靶點(diǎn)以調(diào)控機(jī)體生理平衡從而有效控制腸炎，且針灸具有副作用小、復(fù)發(fā)率低、長期療效好等特點(diǎn)[2]。從1990開始，針灸治療UC的研究就逐步增加。筆者收集Pubmed、Springer、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫中自1998～2018年間針灸治療UC的相關(guān)文獻(xiàn)，共檢出符合條件的文獻(xiàn)558篇，對其進(jìn)行歸納、概括、分析，總結(jié)出針灸治療UC的作用機(jī)理，以期為針灸療法在UC臨床治療中的應(yīng)用推廣提供科學(xué)依據(jù)。

1 改善結(jié)腸黏膜屏障功能

腸道上皮屏障在維持腸道免疫穩(wěn)態(tài)中發(fā)揮重要作用，UC的發(fā)病機(jī)制與腸道黏膜受損，上皮屏障失去完整性有關(guān)。大量研究證明，針灸可恢復(fù)UC患者或者UC動物模型的腸道屏障功能[3]。

1.1 促進(jìn)結(jié)腸黏膜蛋白分泌

研究發(fā)現(xiàn)隔藥灸能促使UC大鼠結(jié)腸損傷修復(fù)(表現(xiàn)為黏膜愈合、炎性反應(yīng)減輕、損傷評分明顯降低)，促進(jìn)結(jié)腸腺體黏蛋白分泌，并可改善對結(jié)腸蛋白硫酸化程度的調(diào)節(jié)效應(yīng)[4]。另有研究發(fā)現(xiàn)隔藥灸能夠有效抑制UC大鼠結(jié)腸黏膜toll樣受體2(toll-like receptor2,TLR2)/核因子κB(nuclear factor-kappa B,NF-κB)信號通路上的多個信號分子從而調(diào)節(jié)局部過度的免疫反應(yīng)，促進(jìn)受損結(jié)腸黏膜修復(fù)[5]。經(jīng)過麥粒灸治療后，UC大鼠腸道黏膜完整，腺體排列規(guī)則，腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)和絲裂原活化蛋白激酶(mitogen-activated protein kinase，MAPK)P38表達(dá)量顯著減少，閉合蛋白及緊密結(jié)合蛋白-1的mRNA表達(dá)水平明顯升高，從而促進(jìn)UC結(jié)腸黏膜組織修復(fù)[2]。

1.2 抑制結(jié)腸上皮細(xì)胞凋亡

UC發(fā)病過程中存在結(jié)腸上皮細(xì)胞凋亡異常現(xiàn)象，有研究表明針灸可通過抑制結(jié)腸黏膜上皮細(xì)胞凋亡治療UC[6]。研究發(fā)現(xiàn)電針及隔藥灸可調(diào)節(jié)UC大鼠結(jié)腸基因Bal-2、Bax、Fas、FasL的表達(dá)，抑制結(jié)腸上皮細(xì)胞凋亡的活躍狀態(tài)，顯著降低細(xì)胞凋亡數(shù)量，并可通過抑制外周血單個核細(xì)胞釋放細(xì)胞因子白介素1β(interleukin，IL-1β)、白介子-6(interleukin,IL-6)、TNF-α，調(diào)節(jié)中性粒細(xì)胞凋亡延遲從而改善UC大鼠結(jié)腸組織病理損傷[6-7]。另有研究表明隔藥灸可以下調(diào)UC大鼠血清中Fas和FasL的表達(dá)(Fas和FasL結(jié)合會引發(fā)細(xì)胞凋亡)，抑制結(jié)腸組織上皮細(xì)胞異常凋亡[8]。

由此可見針灸可以通過促進(jìn)結(jié)腸黏膜蛋白分泌，抑制結(jié)腸上皮細(xì)胞凋亡，從而修復(fù)結(jié)腸上皮細(xì)胞緊密連接，發(fā)揮保護(hù)結(jié)腸黏膜的作用。

2 糾正UC免疫功能失常

UC作為一種自身免疫性疾病，其發(fā)生發(fā)展與機(jī)體免疫功能失常密切相關(guān)。固有免疫和獲得性免疫均參與了炎性反應(yīng)的發(fā)生發(fā)展及遷延過程。免疫細(xì)胞在參與免疫應(yīng)答的同時也觸發(fā)病理性炎性反應(yīng)的產(chǎn)生，分泌大量炎性細(xì)胞因子，導(dǎo)致腸道黏膜病理性損傷。大量研究證明，針灸治療UC的作用機(jī)制與其調(diào)整異常的系統(tǒng)免疫功能有關(guān)[9]。在腸道局部免疫功能中，針灸能夠抑制局部炎性細(xì)胞因子產(chǎn)生，降低免疫細(xì)胞對炎癥的反應(yīng)性作用，從而促進(jìn)炎癥消除及受損組織修復(fù)[10]。

2.1 對循環(huán)免疫的調(diào)節(jié)

研究發(fā)現(xiàn)電針配合迷走神經(jīng)刺激可通過自主神經(jīng)機(jī)制抑制前炎癥細(xì)胞因子血漿TNF-α、IL-1、IL-6及髓過氧化物酶(myeloperoxidase，MPO)從而改善UC大鼠的炎癥狀態(tài)[11]。另有研究發(fā)現(xiàn)，針灸聯(lián)合溫脾補(bǔ)腎方可明顯降低急性UC大鼠血清血管活性腸肽、TNF-α和IL-6 的含量，增加超氧化物歧化酶和谷胱甘肽過氧化物酶含量，減少脂質(zhì)過氧化物含量，從而改善UC大鼠的氧化應(yīng)激水平[12]。研究者還發(fā)現(xiàn)隔藥灸能夠調(diào)控UC大鼠血清輔助性T 細(xì)胞17(T helper cell 17, Th17)主要相關(guān)細(xì)胞因子，如降低IL-17、IL-23、IL-6、TNF-α、IL-1β，升高轉(zhuǎn)化生長因子-β(transforming growth factor-β,TGF-β)的水平[13]。溫和灸可顯著升高UC模型小鼠血清IL-2、TGF-β含量，通過抗炎和調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)從而發(fā)揮治療UC作用[14]。

2.2 對腸道局部免疫的調(diào)節(jié)

研究發(fā)現(xiàn)電針能降低UC大鼠結(jié)腸黏膜潰瘍及炎癥評分，降低結(jié)腸核因子核因子κB水平，上調(diào)結(jié)腸煙堿型乙酰膽堿受體α7表達(dá)，抑制免疫應(yīng)答及炎癥反應(yīng)從而改善結(jié)腸組織損傷[15]。隔藥灸和電針通過下調(diào)結(jié)腸組織中干擾素-γ(Interferon-γ，IFN-γ)和IL-12水平，上調(diào)IL-4和IL-10水平，保持Th1/Th2細(xì)胞間平衡，進(jìn)而改善結(jié)腸局部免疫功能[16]。另有研究發(fā)現(xiàn)電針和艾灸均能有效調(diào)節(jié)紊亂的Th17/Treg免疫平衡軸，糾正結(jié)UC結(jié)腸局部免疫紊亂狀態(tài)[17]。直接灸可抑制UC大鼠結(jié)腸核因子NF-κB p65轉(zhuǎn)錄，而下調(diào)Toll樣受體9表達(dá)，降低促炎細(xì)胞因子的生成從而抑制腸道炎癥[18]。國外研究者發(fā)現(xiàn)，電針可顯著降低UC模型大鼠結(jié)腸MPO活性，下調(diào)結(jié)腸組織中TNF-α mRNA的表達(dá)，增加IL-10含量，抑制丙二醛、誘導(dǎo)型一氧化氮合酶( inducible nitric oxide synthase，iNOS)的表達(dá)從而促進(jìn)抗炎作用[19]。有研究者應(yīng)用基因微陣列技術(shù)研究電針對UC模型大鼠結(jié)腸基因表達(dá)譜的影響，結(jié)果顯示電針顯著影響了結(jié)腸的抗炎通路和免疫相關(guān)通路，電針干預(yù)后IL-1β和NF-κB的表達(dá)量明顯下降[20]。還有研究發(fā)現(xiàn)艾灸UC關(guān)元和足三里可以促進(jìn)UC大鼠結(jié)腸黏膜上的抗炎因子的生成，并抑制促炎因子的生成，從而緩解腸黏膜的損傷[21]。

由以上可見針灸干預(yù)對UC循環(huán)和結(jié)腸局部的炎癥反應(yīng)和免疫應(yīng)答均具有調(diào)節(jié)作用，通過調(diào)節(jié)促炎與抗炎細(xì)胞因子的平衡，控制UC已啟動的炎癥和免疫級聯(lián)反應(yīng)，從而促進(jìn)潰瘍愈合。

3 阻止UC結(jié)腸纖維化

在UC的發(fā)病過程中會出現(xiàn)腸壁纖維化現(xiàn)象。UC大鼠結(jié)腸成纖維細(xì)胞(conlonic fibroblast，CFB)增殖率顯著增高，CFB內(nèi)Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ型膠原合成增加，促使腸壁纖維化形成[22]。

研究發(fā)現(xiàn)隔藥灸和溫和灸可明顯抑制UC腸纖維化大鼠CFB內(nèi)Ⅰ、Ⅳ型膠原的合成，由此可以認(rèn)為艾灸通過調(diào)節(jié)CFB細(xì)胞內(nèi)膠原合成抑制UC腸纖維化[23]。UC腸纖維化大鼠CFB培養(yǎng)上清液能顯著激發(fā)正常大鼠CFB大量分泌Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ型膠原，而隔藥灸、溫和灸后則顯著抑制Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ型膠原的分泌，由此推測艾灸能夠調(diào)節(jié)UC腸纖維化大鼠CFB合成分泌Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ型膠原[24]。另有研究發(fā)現(xiàn)，艾灸能抑制UC大鼠CFB分泌促細(xì)胞外基質(zhì)細(xì)胞因子胰島素樣生長因子Ⅰ、轉(zhuǎn)化生長因子β1，減少細(xì)胞外基質(zhì)的積聚，從而起到防治腸纖維化的作用[25]。

由以上可見針灸可通過調(diào)節(jié)UC結(jié)腸成纖維細(xì)胞內(nèi)膠原的合成，阻止結(jié)腸纖維化，從而發(fā)揮治療UC的作用。

4 調(diào)控UC神經(jīng)系統(tǒng)

迷走神經(jīng)支配大部分的胃腸道并通過其副交感作用在內(nèi)臟穩(wěn)態(tài)的調(diào)節(jié)中發(fā)揮重要作用。已有研究證實針灸可通過作用于迷走神經(jīng)介導(dǎo)的膽堿能抗炎通路、脾交感抗炎通路及“下丘腦—垂體—腎上腺軸”三條抗炎通路進(jìn)而影響免疫反應(yīng)，起到治療UC的作用[3]。

研究發(fā)現(xiàn)電針能降低UC大鼠結(jié)腸潰瘍評分，減少血清TNF-α含量，上調(diào)血清中乙酰膽堿轉(zhuǎn)移酶、結(jié)腸組織中煙堿型乙酰膽堿受體α7的表達(dá)，說明電針對UC的治療作用可能是通過調(diào)節(jié)膽堿能抗炎通路來實現(xiàn)[26]。另有研究發(fā)現(xiàn)UC大鼠骶髓后聯(lián)合核內(nèi)免疫陽性神經(jīng)元和膠質(zhì)細(xì)胞參與了電針對UC大鼠的抗炎作用過程[27]。麥粒灸可以降低UC大鼠結(jié)腸及下丘腦辣椒素受體1的過度表達(dá)[28]。有研究者運(yùn)用代謝組學(xué)技術(shù)研究發(fā)現(xiàn)針刺足陽明經(jīng)穴對UC大鼠腦皮層水溶性腦代謝物的影響明顯，對脂溶性代謝產(chǎn)物影響較小，針灸經(jīng)穴和非經(jīng)非穴對UC動物模型的腦代謝物有不同影響，提示采用經(jīng)穴針剌治療UC具有一定的腦特異性代謝物質(zhì)基礎(chǔ)，由此證明了針刺治療UC存在中樞神經(jīng)機(jī)制[29]。

由以上可見針灸對UC動物模型的中樞神經(jīng)系統(tǒng)和周圍神經(jīng)系統(tǒng)均具有調(diào)節(jié)作用，可以通過交感和副交感抗炎通路發(fā)揮治療UC的作用。

5 調(diào)節(jié)UC腸道微生態(tài)

UC患者伴有腸道菌群失調(diào)，主要表現(xiàn)為菌群多樣性的減少及優(yōu)勢菌群豐度的變化，從而導(dǎo)致腸道機(jī)械屏障損傷、免疫失衡而發(fā)病[30-31]。大量研究表明，針灸對腸道微生態(tài)—宿主代謝表型及其共變效應(yīng)具有良性調(diào)整作用，能夠促進(jìn)腸道菌群多樣性的恢復(fù)[32]。

研究發(fā)現(xiàn)電針或艾灸均能有效改善UC模型小鼠的腸道炎性癥狀和焦慮樣行為，促進(jìn)腸道菌群多樣性的恢復(fù)，并能影響“腦—腸軸”中重要組成部分——“HPA軸”，由此證實了針灸調(diào)節(jié)“腦—腸軸”可能是其緩解UC焦慮樣行為的重要機(jī)制[33]。另有研究發(fā)現(xiàn)，電針對UC模型大鼠腸道菌群的多樣性、有益菌群的表達(dá)及尿液中的關(guān)鍵代謝物均具有良性調(diào)節(jié)作用，電針促進(jìn)細(xì)胞對能量物質(zhì)的利用可能是針刺影響腸道微生態(tài)的主要機(jī)制[34]。國外研究者發(fā)現(xiàn)隔藥灸能增加UC大鼠結(jié)腸中與健康結(jié)腸密切相關(guān)的雙歧桿菌、乳酸菌的DNA拷貝數(shù)，降低與炎癥結(jié)腸密切相關(guān)的埃希氏桿菌屬、脆弱擬桿菌DNA拷貝數(shù)，還可降低結(jié)腸組織TNF-α和IL-12的表達(dá)量，由此證明隔藥灸通過對腸道菌群紊亂的調(diào)整作用從而調(diào)節(jié)黏膜局部免疫反應(yīng)[35]。另有研究者發(fā)現(xiàn)艾灸治療后UC大鼠結(jié)腸內(nèi)優(yōu)勢菌群門變形菌門、鞘氨醇單胞菌水平明顯降低，影響細(xì)菌抗壞血酸、氨基酸代謝等相關(guān)作用，可促使腸道菌群接近于正常水平，由此證明艾灸通過調(diào)節(jié)腸道菌群發(fā)揮治療UC的作用[36]。

由此可見，針灸可以改變腸道微生物群的數(shù)量和比例，還可以通過調(diào)控腦腸肽、炎癥反應(yīng)等調(diào)節(jié)腸道微生物群，使腸道菌群恢復(fù)穩(wěn)態(tài)從而發(fā)揮治療UC的作用。

6 小結(jié)與展望

針灸治療UC并非是直接刺激病灶局部，而是通過多途徑、多層次、多水平綜合調(diào)整機(jī)體功能以糾正免疫紊亂狀態(tài)，緩解炎癥進(jìn)展，從而促進(jìn)結(jié)腸黏膜組織修復(fù)，恢復(fù)腸道內(nèi)穩(wěn)態(tài)，達(dá)到治愈疾病的目的。筆者通過對針灸治療UC的機(jī)制研究進(jìn)行分析概述，總結(jié)出針灸治療本病的作用機(jī)理為保護(hù)結(jié)腸黏膜、糾正免疫功能失常并緩解炎癥、防治結(jié)腸纖維化、調(diào)控神經(jīng)系統(tǒng)以及調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)。

近二十年里，國內(nèi)外學(xué)者在針灸治療UC的作用機(jī)制研究上取得了大量成果，但筆者認(rèn)為仍存在以下問題：(1)研究數(shù)量大，但研究深度不夠。大部分研究僅集中于觀察針灸對某些免疫炎癥因子或基因蛋白的調(diào)控作用，涉及通路的研究較少，即便是以通路為切入點(diǎn)的研究也只是淺嘗輒止，并未將針灸對整條通路的調(diào)控作用研究透徹。(2)五個方面的作用機(jī)制，涵蓋面廣，但未進(jìn)行綜合研究。機(jī)體各個層面的功能是彼此影響聯(lián)合發(fā)揮作用，例如腸道菌群可影響神經(jīng)系統(tǒng)及腸道的免疫功能，而腸道的免疫紊亂及炎癥也會影響神經(jīng)系統(tǒng)功能同時可促使腸纖維化的形成，因此僅從單一層面入手研究就缺乏了不同系統(tǒng)功能之間相互聯(lián)系相互作用的影響因素。(3)大部分實驗未設(shè)定所研究的UC疾病活動性及病變分期，因此可能與臨床的真實性存在一定差距。(4)大部分實驗未提及證型，因此在選擇治療方法及進(jìn)行處方配穴時未能體現(xiàn)針灸治療的中醫(yī)特色。針對以上問題，在后期研究中，一方面，應(yīng)嚴(yán)格設(shè)定疾病活動性、疾病分期，并根據(jù)所研究的中醫(yī)證型選擇針灸治療方案及處方配穴，使設(shè)計更加嚴(yán)謹(jǐn)，提高研究的真實性和科學(xué)性；另一方面，應(yīng)選擇一個切入點(diǎn)進(jìn)行深入研究，還應(yīng)以“神經(jīng)—免疫—內(nèi)分泌網(wǎng)絡(luò)”為依托，以“菌—腸—腦軸”為主線，“以點(diǎn)帶面”綜合研究針灸對UC的調(diào)控機(jī)制，這將有利于揭示針灸調(diào)控機(jī)體從而治療疾病的內(nèi)涵。