王璽喆，韓小平，張 杰，張 華

(1.新疆醫(yī)科大學(xué)，新疆 烏魯木齊 830011 2.新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院骨一科，新疆 烏魯木齊 830000)

跟骨是最大的跗骨，也是最重要的承重骨，在后足與踝關(guān)節(jié)的功能中充當(dāng)了重要的作用[1]。其是一種形狀不規(guī)則的骨，具有復(fù)雜的外形和關(guān)節(jié)面，上方包括3個(gè)關(guān)節(jié)面與對(duì)應(yīng)的距骨下方關(guān)節(jié)面相關(guān)節(jié)，其中后關(guān)節(jié)面最大，因此也是最為關(guān)鍵的承重區(qū)。了解跟骨的解剖學(xué)特征，能夠充分認(rèn)識(shí)到CF的發(fā)生機(jī)制，以便后續(xù)治療方案的選擇。

1 跟骨的解剖學(xué)特征

1.1跟骨的結(jié)構(gòu)特征

1.1.1跟骨內(nèi)部結(jié)構(gòu):跟骨的大體解剖已被廣泛研究，但內(nèi)部結(jié)構(gòu)很少被討論。跟骨主要由薄皮質(zhì)的松質(zhì)骨組成，然而White等[2]研究提出跟骨后距下關(guān)節(jié)突前下方的側(cè)面由高密度的骨組成，從而沿跟骨交叉角(Gissane角)更好的支撐軸向負(fù)荷。跟骨內(nèi)部結(jié)構(gòu)是異質(zhì)性的，因?yàn)椴煌慕馄蕝^(qū)域受到不同的局部生物力學(xué)刺激。跟骨內(nèi)部充滿大量的骨小梁，其小梁結(jié)構(gòu)很復(fù)雜，并在各解剖區(qū)域上會(huì)有所不同[3]，壓力骨小梁對(duì)關(guān)節(jié)面提供支撐，與皮質(zhì)起源的張力骨小梁相互結(jié)合。跟骨前部被一塊低密度區(qū)域占據(jù)，被稱為中性三角形，CF應(yīng)始于此，作為主要骨折線，骨折根據(jù)最小阻力的路徑沿小梁薄弱部位走行形成第2條骨折線。

1.1.2跟骨相關(guān)角度:Gissane角和跟骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角(B?hler)角是CF最常用的評(píng)估角度，根據(jù)側(cè)位片，用2個(gè)角度來(lái)估計(jì)距下關(guān)節(jié)的凹陷和移位程度[4]。B?hler角的恢復(fù)是一個(gè)與預(yù)后相關(guān)的重要預(yù)后因素，Gissane角通常被描述為一個(gè)放射狀實(shí)體，由兩個(gè)向外側(cè)延伸并形成鈍角的強(qiáng)大皮質(zhì)支柱表示，恢復(fù)關(guān)節(jié)面關(guān)系需要重建Gissane角。位于Gissane角部的CF較常見(jiàn)，多表現(xiàn)為橫斷骨折或者斜行骨折，在CF發(fā)生后Gissane角會(huì)變大或者變小。

1.1.3跟骨前部及結(jié)節(jié)部:跟骨前部呈現(xiàn)立方體，其前關(guān)節(jié)面為馬鞍型狀，水平方向?yàn)橥姑?，垂直方向?yàn)榘济?，與骰骨構(gòu)成跟骰關(guān)節(jié)，其周圍有許多強(qiáng)健的韌帶支撐，前部的CF中因分叉韌帶的作用骨折僅累及少許關(guān)節(jié)面。跟骨結(jié)節(jié)部是主要包括后方的跟骨結(jié)節(jié)和結(jié)節(jié)前方的內(nèi)外側(cè)突，它是跟腱的附著區(qū)域，有研究表明跟腱能夠插入到跟骨的中、下層面，中層面是比目魚肌和腓腸外側(cè)肌束的附著處，而下層面則是腓腸肌內(nèi)側(cè)部分的主要附著處[5]。跟骨結(jié)節(jié)附近的結(jié)構(gòu)屬于人體最容易磨損的骨骼部分，跟骨結(jié)節(jié)撕脫性骨折很少見(jiàn)，通常是跟腱在腳跟平放時(shí)突然肌肉收縮引起的。

1.1.4跟骨載距突部:載距突是位于跟骨內(nèi)側(cè)面，距骨中關(guān)節(jié)面下方的骨性隆起，此隆起上凹，與距骨的跟骨關(guān)節(jié)面交界，其前緣附著于跟舟足底韌帶，內(nèi)側(cè)緣附著于踝關(guān)節(jié)三角肌韌帶的一部分，作為跟骨的一種特殊結(jié)構(gòu)，載距突在支撐腳的負(fù)重傳遞壓力方面起著重要的作用[6]。跟骨側(cè)壁內(nèi)為多孔性松質(zhì)骨，螺釘只能提供較差的固定力，最終將導(dǎo)致固定失敗，由于在載距突周圍有強(qiáng)大的肌腱和韌帶，因此在CF中很少發(fā)生載距突移位，為螺釘能提供了強(qiáng)大的固定。

1.2跟骨周圍解剖結(jié)構(gòu)

1.2.1跟骨周圍肌腱:跟骨外側(cè)有兩個(gè)突起，包括滑車后隆起和腓骨結(jié)節(jié)，腓骨結(jié)節(jié)把腓骨長(zhǎng)肌和腓骨短肌分開，腓骨長(zhǎng)肌肌腱穿過(guò)外踝，在腓骨結(jié)節(jié)下方的跟骨外側(cè)向前延伸，肌腱走行長(zhǎng)而復(fù)雜，在插入前足內(nèi)側(cè)足底之前進(jìn)行兩次轉(zhuǎn)彎，腓骨長(zhǎng)肌腱的兩轉(zhuǎn)彎處是最常見(jiàn)的損傷部位，腓骨短肌肌腱在腓骨結(jié)節(jié)上方，兩條肌腱由腓骨上支持帶固定[7]。腓骨上支持帶從腓骨下表面延伸到跟骨外側(cè)，下支持帶延伸跟骨外側(cè)滑車后隆起的下方和內(nèi)部。在跟骨內(nèi)側(cè)，踇長(zhǎng)屈肌腱走形于載距突的下方，而趾長(zhǎng)屈肌腱從載距突上跨過(guò)。在跟骨后方，跟腱呈新月形投射到跟骨結(jié)節(jié)兩側(cè)，幫助從肌腱到跟骨的應(yīng)力消散。

1.2.2跟骨周圍韌帶:在跟骨外側(cè)，跟腓韌帶起自從腓骨外踝的尖端，在腓骨長(zhǎng)、短肌腱下，附在跟骨外側(cè)的結(jié)節(jié)上。在跟骨內(nèi)側(cè)，三角韌帶復(fù)合體被認(rèn)為是抵抗外翻力的踝關(guān)節(jié)的主要穩(wěn)定器，它由表面和深層組成，其附著在內(nèi)踝的下部和跟骨、舟骨和距骨的上部，其與跟骨和距下關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)相連接。Akatsuka等[8]人發(fā)現(xiàn)三角韌帶的主要組成為脛腓韌帶、脛前韌帶和深脛后韌帶。距跟骨間韌帶的作用是限制跟骨相對(duì)于距骨的內(nèi)側(cè)移位。三角韌帶的淺層脛跟韌帶能保持移位性CF中載距突骨折塊的穩(wěn)定程度。在跟骨前部，分叉韌帶是一種堅(jiān)固的Y形結(jié)構(gòu)，與跖側(cè)韌帶共同穩(wěn)定跟骰關(guān)節(jié)。

1.2.3跟骨周圍血管、神經(jīng):在跟骨外側(cè)，跟骨外側(cè)動(dòng)脈位于外踝后方，在踝關(guān)節(jié)的水平面上，跟骨外側(cè)動(dòng)脈穿支血管在腓骨肌與跟腱之間水平方向走形，為肌間隔穿支血管，從深筋膜穿出[9]，小隱靜脈沿皮下走行與腓腸神經(jīng)平行，在外側(cè)動(dòng)脈的上方，共同構(gòu)成跟骨外側(cè)皮瓣的神經(jīng)血管束。在跟骨內(nèi)側(cè)，踝管是一個(gè)狹窄的纖維骨空間，在內(nèi)踝的后下方，脛后動(dòng)靜脈和脛后神經(jīng)從中穿過(guò)，它們位于趾長(zhǎng)屈肌和拇長(zhǎng)屈肌肌腱中間，跟骨內(nèi)側(cè)神經(jīng)多來(lái)自于脛神經(jīng)，支配足跟內(nèi)側(cè)區(qū)域的皮膚感覺(jué)。跟骨前突由足背動(dòng)脈及跖動(dòng)脈形成其主要血供。

2 微創(chuàng)手術(shù)策略對(duì)CF的治療效果評(píng)估

傳統(tǒng)的CF手術(shù)需要較大的手術(shù)切口和廣泛的軟組織解剖，術(shù)后存在諸多并發(fā)癥，如傷口邊緣壞死和感染的風(fēng)險(xiǎn)等。為了降低并發(fā)癥發(fā)生率且提高患者滿意度，對(duì)CF應(yīng)用許多微創(chuàng)術(shù)式，從以下幾個(gè)方面敘述。

2.1經(jīng)皮撬撥復(fù)位內(nèi)固定手術(shù):該術(shù)式適用于SandersⅡ、Ⅲ型的CF中，其治療的過(guò)程需注意患者營(yíng)養(yǎng)狀況，術(shù)前應(yīng)合理的補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，在營(yíng)養(yǎng)值正常后采取手術(shù)，避免術(shù)后出現(xiàn)感染。此術(shù)式取得令人滿意的結(jié)果，Ebrahimpour等[10]研究一項(xiàng)前瞻性對(duì)照試驗(yàn)，結(jié)果顯示經(jīng)皮組住院時(shí)間更短，傷口愈合并發(fā)癥更少，不僅關(guān)節(jié)外解剖結(jié)構(gòu)得到了恢復(fù)，而且關(guān)節(jié)的一致性與傳統(tǒng)組相似，能夠盡早負(fù)重且使患者滿意度增加。不過(guò)，該術(shù)式適應(yīng)癥相對(duì)嚴(yán)格，不適用于粉碎性或關(guān)節(jié)面嚴(yán)重塌陷的CF。微創(chuàng)經(jīng)皮固定不能準(zhǔn)確反應(yīng)復(fù)位情況，需在術(shù)中不斷透視檢查以確保精確的解剖復(fù)位，這仍然是現(xiàn)存的問(wèn)題。綜合手術(shù)優(yōu)缺點(diǎn)可臨床中應(yīng)用評(píng)估患者的CF狀況，了解患者的手術(shù)適應(yīng)癥，仍需要CT做出精確的診斷，了解骨折移位情況，以提升CF手術(shù)療效及促進(jìn)該術(shù)式的臨床應(yīng)用。

2.2小切口切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù):有限切開是基于微創(chuàng)的理念，該方式主要從小切口入路，可充分使暴露CF部位，減少創(chuàng)傷及術(shù)后康復(fù)時(shí)間。該術(shù)式也適用于SandersⅡ、Ⅲ型的CF，有內(nèi)側(cè)入路、跗骨竇入路、跗骨竇聯(lián)合內(nèi)側(cè)小切口、內(nèi)外聯(lián)合入路等術(shù)式。內(nèi)側(cè)入路極易引起重要血管神經(jīng)損傷，改良的斜行內(nèi)側(cè)切口就對(duì)此作出優(yōu)化，大大降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。Daws等[11]研究經(jīng)微創(chuàng)雙切口(經(jīng)內(nèi)側(cè)和跗骨竇入路)治療的CF，B?hler角和跟骨高度在統(tǒng)計(jì)學(xué)上有顯著改善，6.2%出現(xiàn)淺表感染，無(wú)骨髓炎癥狀，是進(jìn)行CF復(fù)位固定的好術(shù)式，同時(shí)并發(fā)癥降至最低。外側(cè)小切口對(duì)受損關(guān)節(jié)面的暴露良好，更好的幫助醫(yī)師進(jìn)行骨折的復(fù)位，且術(shù)后愈合時(shí)間較短。小切口的術(shù)式對(duì)涉及關(guān)節(jié)面的復(fù)雜骨折的CF不適用。同樣，骨質(zhì)疏松、粉碎性CF無(wú)法經(jīng)小切口治療，術(shù)后可能會(huì)導(dǎo)致跟骨高度丟失及畸形愈合，固定螺釘?shù)奈恢貌焕硐?，可能?huì)限制技術(shù)發(fā)揮。盡管如此，采用小切口入路對(duì)緩解術(shù)后疼痛及促進(jìn)CF術(shù)后恢復(fù)有重要意義。

2.3關(guān)節(jié)鏡下骨折復(fù)位術(shù):近年來(lái)隨著我國(guó)內(nèi)鏡技術(shù)的逐漸普及，關(guān)節(jié)鏡輔助手術(shù)也成為了骨科常用的診療手段，其適用于SandersⅡ、Ⅲ型的CF，可極大的提高螺釘放置的準(zhǔn)確率，其對(duì)CF部位周圍的軟組織的侵入性較小，因?yàn)檎麄€(gè)過(guò)程都是通過(guò)刺切口進(jìn)行的。有研究通過(guò)對(duì)30例CF患者在關(guān)節(jié)鏡輔助下有限切口內(nèi)固定治療，術(shù)后均達(dá)到解剖復(fù)位,患者的B?hler角、Gissane角及跟骨寬度在術(shù)后得到良好矯正[12]。該術(shù)式能夠降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，由于該手術(shù)是通過(guò)小切口進(jìn)行的，因此傷口將在2周內(nèi)愈合。其不足在于手術(shù)指征局限性較大，操作不規(guī)范易對(duì)軟骨損害。

2.4外固定支架固定術(shù):該術(shù)式適用于粉碎或者伴局部軟組織損傷嚴(yán)重的CF。CF后出現(xiàn)皮膚腫脹、起泡和脫落妨礙了早期治療，對(duì)軟組織包膜的損傷是跟骨形態(tài)喪失的直接結(jié)果，并且是嚴(yán)重的臨床障礙。延遲手術(shù)恢復(fù)跟骨高度和長(zhǎng)度會(huì)導(dǎo)致收縮軟組織包膜的再次緊張，通常會(huì)使術(shù)后傷口并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加，盡早進(jìn)行外固定術(shù)以恢復(fù)正常的跟骨形態(tài)和相應(yīng)的軟組織包膜。迄今為止CF臨床中使用的外固定裝置類型，主要為圓形或環(huán)形固定器等。Vicenti等[13]研究表明使用外固定架作為移位的關(guān)節(jié)內(nèi)CF的有效術(shù)式，可最大程度的減少手術(shù)時(shí)間和因手術(shù)暴露而引起的并發(fā)癥。該術(shù)式存在的問(wèn)題是螺釘松動(dòng)、針道感染、軟組織并發(fā)癥及復(fù)位失敗的情況。

2.5球囊后凸成形術(shù):球囊后凸成形術(shù)是骨質(zhì)疏松性急性骨折中椎體擴(kuò)張的安全方法。該術(shù)式也適用于SandersⅡ、Ⅲ型的CF。方法是在C型臂透視下，經(jīng)皮將空心套管針作為導(dǎo)向鉆取一個(gè)通道，為球囊裝置建立一個(gè)通道，將球囊通過(guò)套管針?lè)湃胪ǖ溃ㄟ^(guò)逐漸擴(kuò)張的球囊來(lái)實(shí)現(xiàn)CF的復(fù)位并防止跟距關(guān)節(jié)面塌陷，最后，取出球囊并將配置好的骨水泥注入缺損中。其缺點(diǎn)在于適用征較小，對(duì)醫(yī)師的操作要求較高，且由于技術(shù)應(yīng)用較晚，具體的術(shù)式仍需進(jìn)一步的完善。

2.6跟骨髓內(nèi)釘術(shù):跟骨髓內(nèi)釘術(shù)是近年來(lái)治療CF的一個(gè)熱點(diǎn)，與鎖定板相比，微創(chuàng)跟骨髓內(nèi)釘術(shù)在生物力學(xué)上具有較高的穩(wěn)定性,該術(shù)式適合作為Sanders Ⅱ、Ⅲ型CF的治療方法。髓內(nèi)釘治療移位的關(guān)節(jié)內(nèi)CF是一種微創(chuàng)術(shù)式，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)低，目前該術(shù)式臨床應(yīng)用較少，需要后續(xù)進(jìn)一步研究。

3 結(jié) 語(yǔ)

CF是常見(jiàn)的骨折疾病，會(huì)導(dǎo)致患者喪失其正常生活方式，對(duì)于骨科醫(yī)師來(lái)說(shuō)，CF的處理非常具有挑戰(zhàn)性。在臨床治療中，在解剖學(xué)研究基礎(chǔ)上結(jié)合患者適應(yīng)癥采取微創(chuàng)手術(shù)治療的方式可達(dá)到滿意的治療效果，促進(jìn)患者早日康復(fù)。