謝先余

(安徽省淮北市中醫(yī)醫(yī)院心內(nèi)科，安徽 淮北 235000)

心力衰竭(以下簡稱心衰)是各種心臟疾患最終歸宿，其具有高復(fù)發(fā)率、高死亡率的特點(diǎn)，隨著我國人口老齡化的發(fā)展，心衰的發(fā)病率也呈逐年增加趨勢[1-2]。目前，西醫(yī)對心衰的防治取得了一定的成效，但并不能完全抑制其病情進(jìn)展[3]。

韓明向，男，安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院主任中醫(yī)師，北京中醫(yī)藥大學(xué)博士研究生導(dǎo)師、教授，香港大學(xué)榮譽(yù)教授，第二、四、五批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，享受國務(wù)院政府特殊津貼。韓明向教授從事中醫(yī)內(nèi)科臨床、科研及教學(xué)工作60余載，尤其在從氣、血、水論治心衰方面具有獨(dú)到見解，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 病機(jī)微探

心衰屬中醫(yī)學(xué)水腫、心積等范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，心在體合脈，脈自心出，逐漸分支細(xì)化為經(jīng)、絡(luò)脈，絡(luò)與絡(luò)相通相連狀，如網(wǎng)絡(luò)覆蓋于心膜，并廣泛接觸，緊密相融，從而有利于氣血營衛(wèi)在絡(luò)脈中充分交匯生化?！鹅`樞·邪客》言：“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血?！标U釋了心絡(luò)不僅是氣、血、津液運(yùn)行的主干通道，也是氣、血、津液匯聚和生化的重要場所，津、血交于脈絡(luò)，相互透滲要依賴于心氣的調(diào)控[4]。心為陽之極，心陽下溫腎水之寒，亦能化水為氣。氣秘藏于水，氣動(dòng)水行，水涵養(yǎng)于氣，水得陽則化氣。氣與水融為一體，不可分割，故有氣水本為一家之說。心臟應(yīng)火，血中之營，“奉心化赤而為血”(清·張志聰《侶山堂類辨》)，火賴陰血所養(yǎng)，血依火所生，血火相傳，生生不息。心脈相通、血脈相連，津(水)、血因氣灌出心注入脈，溫通五臟，水津四布，津(水)、血又因氣攝納由脈歸心。可見，津(水)、血循脈而行得力于心氣的固攝、運(yùn)化，使津(水)、血暢通無礙。同時(shí)，作為氣的載體，津(水)、血又為氣的生成供濟(jì)充足的物資。氣、血、津(水)三者之間互根、互化、互用、互動(dòng)，循脈而行如環(huán)無端，構(gòu)建心(氣)-血(水)-脈(絡(luò))循環(huán)體系。凡患風(fēng)眩消咳，久致心氣虛損難恙，津、血運(yùn)輸受制，脈絡(luò)瘀生，瘀稽水停，絡(luò)息成積，遂病心衰[5-6]?！峨y經(jīng)·五十四難》言:“心之積，名曰伏梁，起臍上，大如臂，上至心下?！迸c西醫(yī)心衰后心室重構(gòu)、心臟擴(kuò)大在形態(tài)、病機(jī)上極相吻合[7]。

韓明向教授綜合上述觀點(diǎn)，得出心衰源于心之體、用俱損，主脈司血衰退，而致氣虛、血瘀、水停相虐無度。心氣虛為心衰始動(dòng)因素，見于心衰初期；血瘀是心衰重要病理產(chǎn)物，見于心衰進(jìn)展期；水停是心衰最終結(jié)果，見于心衰終末期[8-9]。

1.1 氣虛為衰之始 五臟之血，皆為心氣所注，一旦心氣虛損，則五臟紊亂。心肺相依，血注于肺，行氣灌血；心脾相生，血注于脾，助氣生血；心肝相用，血注于肝，調(diào)氣暢血；心腎相濟(jì)，血注于腎，燮理陰陽。故心氣充，則脈道利，氣血順，陰陽調(diào)，五臟和。若心氣損，波及五臟，易致寒、痰、濕、濁、瘀、滯、水等陰邪叢生，進(jìn)而勞氣動(dòng)陽，陽不攝水，反被水折，以致“五臟陽以竭”(《素問·湯液醪醴論》)。清·鄒澍《本經(jīng)疏證》言：“夫陰之升，其體由腎……陽之降，其源由肺，其責(zé)在心?！标U釋了心衰病位在心，其本在心、腎，涉及肝、脾、肺，也明確心始衰于心氣，終竭責(zé)于腎陽。

1.2 血瘀為衰之亙 心衰自心氣虛為始→氣陰兩虛→ 陰陽俱虛→陽虛水停為端，病程演變中皆可致瘀。氣虛血緩，日久必瘀?！鹅`樞·刺節(jié)真邪》言:“宗氣不下, 則脈中之血凝而留止?！标幪撗獪}燥血流艱而急，陽虛血凝，脈澀血流滯而緩。血濃于水，水停血易滯，宿瘀不散，久稽生熱，灼津?yàn)樘?，痰黏致瘀，瘀結(jié)致痰，熱及致毒，痰瘀毒熱蟄伏脈絡(luò)，搏結(jié)亢生，腐蝕心體，久致心積[10]。積易生難消，暗損心體，體用不全，則心用更艱，體用相惡，血結(jié)氣郁，瘀積水停，心衰日劇。因此，血瘀既是心衰病理產(chǎn)物，也是其病情發(fā)展、加劇的致病因素，恒貫于心衰始端[11]。

1.3 水停為衰之終 多數(shù)醫(yī)家偏倚肺、脾、腎三臟在水腫發(fā)病中的關(guān)鍵作用，而對心臟所引發(fā)水腫的認(rèn)識、關(guān)注不足。韓明向教授特別指出，水賴氣生，依陽而化，水患的程度與心陽盈虧密切關(guān)聯(lián)，心為陽之至，煊通五臟。心肺毗鄰，火克金寒，肺調(diào)暢達(dá)，若心陽不煦，金寒飲冷，宣調(diào)失職，津凝致水；心脾各屬火土，母子相及，若心陽不旺，火不暖土，陽弱土敗，水患無制，亦患水疾；心肝以血為體，以氣為通，若陽微木陷，則氣壅水停；心腎脈絡(luò)相系，水火既濟(jì)，若心火不沛，寒水易凝，腎闔水泛?？梢?，水停是心陽虛的必然產(chǎn)物，也是心衰最終的結(jié)果。

心衰病機(jī)看似錯(cuò)綜繁雜，揣其病宗，皆不離氣、血、水。瘀由氣虛生，水從陽衰來，血積化水，水病及血，三者交織互損，致心衰纏綿難復(fù)。瘀積氣更虛，水盛陽益衰，使實(shí)者更實(shí)，虛者益虛，加劇了陰盛陽衰，甚至陽不攝陰或陰盛格陽，最終導(dǎo)致了陰陽決離，引發(fā)死亡。

2 辨證施治

心衰有緩急之分，治有平峻之別。治緩力平，即通過輕修邪實(shí)、微補(bǔ)正虛的方式，力求氣血平和而不虛、不滯、不損、不傷，適用于心衰初期或穩(wěn)定期。治急務(wù)峻，即通過匡扶陽衰、攻伐陰盛，務(wù)使陰陽調(diào)達(dá)而不亢、不微、不壅、不怠，適用于心衰急性、危重期。韓明向教授慣用治氣、治陽、治血、治水，諸法合施，協(xié)同增效，切忌不權(quán)衡緩急，冒然進(jìn)出，無功而折。

2.1 治氣 心衰始虛于氣，治當(dāng)益氣為先。然氣藥多甘溫或甘平，久服易壅、易滯、易痰、易火。韓明向教授指出，治氣宜緩，故常在處方黃芪、黨參、太子參時(shí)佐以枳殼、白術(shù)、砂仁，意以益氣而行、補(bǔ)氣不壅。針對氣隨津脫之證，擅用獨(dú)參湯，以固氣攝津，虛不受補(bǔ)，要少量頻服，緩而圖之，以免氣急化火。

2.2 治陽 心衰末期表現(xiàn)為氣衰陽竭，陰疾肆結(jié)，故非用峻藥所能及，否則藥不伐陰，反被陰耗。韓明向教授針對陽衰陽脫陰結(jié)之危重癥，重用制附子，劑量至少25 g，以回陽救逆，破陰消結(jié)；陽虛陰盛，制附子用量10 g左右，以溫陽扶正，逐陰散結(jié)；陽虛不著，制附子用量6 g左右，以載藥歸經(jīng)，益氣通陽。同時(shí)也可輔以溫潤之紅景天、狗脊、刺五加等生氣助陽，以絕陽余為亢。

2.3 治血 清·唐容川《血證論》言:“舊血不去,則新血斷然不生,瘀血之去,則新血日生。”故韓明向教授治血尤其注重祛瘀生新，常用當(dāng)歸、川芎、三七行氣活血，溫脈通滯。針對瘀實(shí)絡(luò)積，脈痹難復(fù)，酌情加用地龍、全蝎、水蛭以破結(jié)除積。同時(shí)韓明向教授指出，蟲類藥物善剔瘀通絡(luò)，功宏力峻，但易傷損正氣，講究藥貴精專，擇之一二，不宜繁雜，做到中病即止，以防耗血、破血、動(dòng)血、出血。

2.4 治水 韓明向教授強(qiáng)調(diào)，陰結(jié)水停，當(dāng)從陰導(dǎo)之，切勿亂施汗吐之劑，治不得法，更致正虛。針對水涌塞肺者，重用葶藶瀉肺行水，劑量為30 g，佐以椒目以瀉肺平喘，消陰布陽。針對水漫滯脾者，配桂枝、茯苓、枳實(shí)以散水行氣，溫利三焦。針對水亂動(dòng)腎者，配車前子、豬苓、澤瀉以利水開陽。“通陽不在溫”(清·葉天士《溫?zé)嵴摗?，也應(yīng)不止于溫，遵從仲景“病痰飲當(dāng)溫藥和之”與“利小便”相結(jié)合，陰散陽復(fù)，互通互用。然利泄無度，則陰枯血燥，故韓明向教授喜加一味白芍，以呵陰護(hù)血，以免利伐竊陰。

3 處方用藥

韓明向教授針對心衰氣、血、水相因相患的病理特點(diǎn)，確立氣血水共治、分消溫消并用的施治大法[12]，并汲取眾經(jīng)方(真武湯、葶藶大棗瀉肺湯、桂枝茯苓丸、苓桂術(shù)甘湯、五苓散等)組方立法之精粹，自擬研制出心衰夯陽方治療心衰。心衰夯陽方組成：制附子9 g，黃芪15 g,葶藶子15 g,茯苓15 g,澤瀉12 g,桃仁9 g,桂枝9 g,白芍12 g,甘草6 g。方中制附子至辛至熱，入心、脾、腎經(jīng)，開腎振心，補(bǔ)火崇陽，可制心腎陽衰之陰寒之水；黃芪甘溫，入肺、脾經(jīng)，益氣固表行水，為補(bǔ)氣之要藥。兩藥合而為君，溫陽化氣，通達(dá)周身上下、內(nèi)外之水，以達(dá)“大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”(《金匱要略·水氣病脈證并治》)。葶藶子辛開苦降，逐水消飲，通陽平喘，用于喘咳痰多、不能平臥之肺心之水；茯苓甘淡利水滲濕，培土克水，用于心悸不寧，水腫少尿；澤瀉甘寒泄?jié)崂?；桃仁苦平，活血消癥，兼平咳喘。四藥相合為臣，以利水活血，通氣布陽?？指阶恿以镒平?，又慮利水竊陰，故配酸寒白芍，酸能斂陰，寒能潤燥，既制附子峻烈之性，又解利伐竊陰之弊；桂枝溫辛，一助制附子、黃芪溫經(jīng)扶陽行氣，二助葶藶子、茯苓、澤瀉溫陽消水，又助桃仁溫陽散瘀，與白芍一起相須為佐。甘草為使，調(diào)和藥性，并緩制附子之毒。諸藥合用，益氣溫陽以實(shí)其本虛，血水分消以伐其標(biāo)實(shí)，并在峻烈的溫散藥中佐以少量酸寒藥，使全方溫而不峻，剛中濟(jì)柔，散中寓收。

隨證加減：氣虛甚者，重用黃芪補(bǔ)中益氣；氣陷者，加柴胡、葛根以升陽舉陷；氣滯者，加厚樸、枳殼、陳皮以行氣散滯；氣逆者，加丁香、柿蒂、赭石以平氣降逆；氣虛不固者，加浮小麥、麻黃根以益氣固表；腹?jié)M脹者，加藿香、佩蘭、八月札以行氣除濕；腹瀉者，加訶子、白芷、炒薏苡仁以滲濕止瀉；濕盛身重者，加羌活、防風(fēng)、防己以祛風(fēng)散濕；嘔吐者，加姜半夏、陳皮、砂仁以和胃降逆；不寐者，加茯神、酸棗仁、刺五加以養(yǎng)心安神；心悸者，加琥珀、甘松以復(fù)脈定悸；口渴者，加麥冬、沙參、玄參以生津止渴；喘甚者，加紫蘇子、杏仁以降氣平喘。

4 驗(yàn)案舉隅

況某，男，79歲。2018-03-13初診。主訴：反復(fù)咳嗽、氣喘、胸悶15年余?；颊呒韧蟹磸?fù)咳嗽、氣喘、胸悶病史，近期因加重并伴下肢水腫于2018-03-10住院治療。查心電圖示：竇性心動(dòng)過速，心率118 次/min，ST-T改變，順鐘向轉(zhuǎn)位，肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓。X線胸片示：兩肺紋理增粗、紊亂，心胸比例約0.65。腹部超聲：肝淤血聲像圖。心臟超聲：左室射血分?jǐn)?shù)39%，左房內(nèi)徑45 mm，左室舒張末期內(nèi)徑59 mm，二尖瓣及三尖瓣輕度返流伴肺動(dòng)脈高壓(約37 mmHg)。血液指標(biāo)：尿素氮8.54 mmol/L，肌酐119 μmol/L，肌鈣蛋白T 68 μg/L，腦鈉肽6600 pg/mL。入院診斷：急性心衰；肺源性心臟??；心功能Ⅳ級(NYHA分級)。入院后給予西醫(yī)“金三角”方案[血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)+β受體阻滯劑+醛固酮受體拮抗劑(MRA)]常規(guī)治療，但療效微微，四肢腫甚，按如軟泥，尿少納呆，咳吐氣促，端坐呼吸。2018-03-13急查腦鈉肽>9000 pg/mL，尿素氮10.14 mmol/L，肌酐258 μmol/L，請腎內(nèi)科會治，考慮心衰引發(fā)腎前性腎功能不全，建議血液透析(必要時(shí))。因條件所限，患者家屬婉拒，隨特求治于韓明向教授?？滔拢嚎却y臥，胸悶如窒，動(dòng)則益劇，煩躁不寧，時(shí)吐涎痰，冷汗淋漓，脘腹痞塞，體寒肢腫，小便不利，唇青舌紫，舌淡，苔白滑，舌下靜脈粗大，脈微而數(shù)。中醫(yī)診斷：水腫(陽衰陰結(jié)，血凝水停)。治法：峻陽破陰，活血消水。方用心衰夯陽方加減。處方：制附子25 g，黃芪30 g，葶藶子30 g，茯苓30 g，澤瀉20 g，桃仁12 g，桂枝15 g，白術(shù)12 g，白芍15 g，生姜9 g，甘草6 g。日1劑，水煎取汁200 mL，分早、晚2次溫服，共3劑。2018-03-15二診，咳痰、喘悶有所好轉(zhuǎn)，小便量多，水腫漸退，夜能平臥3～4 h，訴動(dòng)則氣喘，胸悶、汗出，舌脈同前。初診方改制附子9 g、葶藶子15 g、桂枝9 g，加補(bǔ)骨脂9 g、靈芝9 g。煎服用法同前，共7劑。2018-03-22三診，氣喘、胸悶、汗出明顯好轉(zhuǎn)，四肢微腫，小便尚調(diào)，偶訴胸痛如刺，至夜痛甚，便干難解，舌淡，苔白，舌下靜脈曲張(較前好轉(zhuǎn))，脈細(xì)澀。二診方改制附子6 g、黃芪15 g、桂枝6 g，去澤瀉、葶藶子，加當(dāng)歸9 g、地龍9 g。煎服用法同前，共7劑。2018-03-29四診，勞累后稍有喘悶，余癥皆消，飲食可，二便調(diào)。復(fù)查心臟超聲：左室射血分?jǐn)?shù)55%，左房內(nèi)徑39 mm，左室舒張末期內(nèi)徑53 mm。血液指標(biāo)：腦鈉肽150 pg/mL，尿素氮6.67 mmol/L，肌酐93 μmol/L。守方繼服，以固其功。

按：本例患者久患咳喘，耗損肺氣，氣虛血瘀，瘀稽脈絡(luò)，久致心積，氣損及陽，陽虛寒乘，直犯三陰，寒盛暴陽，陽衰陰肆，土木不醒，水火不明，陰凝霾結(jié)，氣急水涌，壅斥三焦，凌心則悸，犯肺則喘，困脾則滿，壅肝則滯，亂腎則腫，遂致急性心衰。初診方中重用制附子、黃芪，扶陽爆火，益氣扶正，力挽陽脫；桂枝助制附子固陽逐滯，撼陰動(dòng)霾；葶藶子、茯苓、澤瀉泄上利下，予邪出路；白術(shù)行散水氣；白芍育陰，活血利水；桃仁活血平喘，兼顧通便；生姜開胃醒脾，與甘草相伍，平和藥性，以防諸藥敗胃。二診時(shí)陽急已緩，氣虛仍存，遂減制附子、桂枝、葶藶子之量，以免壯火食氣，逐消太過，加補(bǔ)骨脂、靈芝以培元固本，補(bǔ)氣濟(jì)陽。三診時(shí)水氣漸散，瘀深積固，減制附子、桂枝、黃芪之量，意不補(bǔ)火，而在氣緩而平發(fā)，寓以少火生氣，去澤瀉、葶藶子以免利度伐陰，加當(dāng)歸既助桃仁溫血消瘀，又潤通腸便，地龍以助桃仁剔瘀削積。

5 小結(jié)

迄今為止，西醫(yī)“金三角”方案仍是臨床上治療心衰的基石[13-15]，但西藥長期服用均易產(chǎn)生一些藥物不良反應(yīng)，而中醫(yī)在心衰治療中的作用日益突出，大量研究證實(shí)益氣溫陽中藥可有效增加心灌注，遏制炎性反應(yīng)，逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，增強(qiáng)機(jī)體的耐受性，減少對西藥依賴性和不良反應(yīng)，提高生活質(zhì)量等，具有多途徑、多靶點(diǎn)、多系統(tǒng)、多效性的特點(diǎn)[16-18]。韓明向教授從氣、血、水論治心衰，分清虛實(shí)，權(quán)衡緩急，平峻相宜，藥量精細(xì)，條理清晰，思路嚴(yán)謹(jǐn)，環(huán)環(huán)相扣，使氣虛得補(bǔ)，瘀血得消，陽微得復(fù)，水停得散，藥符癥合，緊切病宗，效如桴鼓，為中醫(yī)治療心衰提供了重要的經(jīng)驗(yàn)參考。