王銳卿 賈春生

(遼寧中醫(yī)藥大學(xué)2021級博士研究生，遼寧 沈陽 110847)

竇材(約公元1076—1146年)，南宋真定(現(xiàn)河北省正定縣)人，曾任開州巡檢及武翼郎，曾與關(guān)中老醫(yī)學(xué)醫(yī)三年，授之以“岐黃正派之術(shù)”。竇材尤善灸法，紹興十六年(公元1146年)輯成《扁鵲心書》三卷，附《神方》一卷，目前所見《扁鵲心書》多為清·胡念庵參論，王琦刊刻的版本[1]。

以“竇材”或“扁鵲心書”作為主題詞在中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普進行數(shù)據(jù)檢索，檢索出中文文獻共47篇，其中對竇材學(xué)術(shù)思想進行研究的文獻29篇，對竇材醫(yī)案進行研究的文獻5篇，臨床應(yīng)用類文獻5篇，文獻考辨類文獻4篇，對竇材應(yīng)用穴位進行研究的文獻2篇，科普類文獻2篇?？偨Y(jié)分析顯示，目前對竇材學(xué)術(shù)思想的研究多停留在重視陽氣、重視經(jīng)絡(luò)、善用灸法、重視脾腎等方面，并不能全面反映竇材的學(xué)術(shù)思想，且尚未有對竇材學(xué)術(shù)思想形成背景的論述。本研究對竇材學(xué)術(shù)思想形成背景進行分析，并對其學(xué)術(shù)思想補遺如下。

1 竇材學(xué)術(shù)思想形成背景

1.1 針砭時弊 任何一名醫(yī)家的成長和醫(yī)學(xué)成就都與其所處的社會歷史環(huán)境密切相關(guān)[2]，竇材也不例外，其重視陽氣、善用灸法等溫補思想均受當(dāng)時氣候環(huán)境和社會醫(yī)療背景的影響。竇材所生活的年代正處于中國第3個寒冷期(公元1000—1200年)[3]，時人多因感受風(fēng)寒之邪發(fā)病，故竇材在臨床中多用溫補之法療愈疾病。另外，當(dāng)時庸醫(yī)、俗醫(yī)多用敗毒涼藥，如“俗醫(yī)大用涼劑，譬于飲人冷水，陰害黎民，良可慨也”(《扁鵲心書·禁戒寒涼》)；或時醫(yī)以溫平之藥以求自保，如“若以溫平藥，亦難取效，淹延時日，漸成大病”(《扁鵲心書·五等虛實》)，“庸醫(yī)遇病……概以溫平試之。若緩病尚可，設(shè)遇大病則為誤不小，故名養(yǎng)殺人”(《扁鵲心書·要知緩急》)，當(dāng)時的《太平惠民和劑局方》亦屬此例，其多用溫燥，濫用補藥，因寒涼藥物如果不是對癥下藥很易使本就虛弱的患者病情加重，溫補藥則以慢慢調(diào)理為主，即使沒有對癥下藥對身體也無多大損益[4]。因而，竇材多用灸法、丹藥、附子以保扶陽氣，治療由于誤投藥物所導(dǎo)致的疾病。

此外，當(dāng)時醫(yī)生多崇尚其他醫(yī)家之書，少有考究《內(nèi)經(jīng)》，竇材對此多有批判，言：“夫四百八病，大約熱者居多，寒者最少。無怪乎河間論火，丹溪之補陰也。但泥二子之書而不考究《內(nèi)經(jīng)》，墮于偏頗，害人特甚?！瓫r人身之火多亦是當(dāng)然，天之六氣，火居其二。今之庸醫(yī)執(zhí)壯火食氣之說，溺于滋陰苦寒之劑，殊不知邪之中人，元氣盛則能當(dāng)之，乃以涼藥冰脫，反泄元氣，是助賊害主也。”他認(rèn)為，這世間的疾病確實是多表現(xiàn)出熱的現(xiàn)象，使得時醫(yī)大用寒涼，損傷元氣，且不考究《內(nèi)經(jīng)》重視陽氣的思想，況且人有火氣是正常的，而很多庸醫(yī)卻以《內(nèi)經(jīng)》“壯火食氣”為依據(jù)，沉迷于滋陰祛火，“助賊害主”。故竇材在書中重視灸法、丹藥、附子的應(yīng)用，以保扶陽氣為先，但每遇熱病，必用寒涼之劑，這也是竇材傳承《內(nèi)經(jīng)》辨證論治思想的體現(xiàn)。正是由于竇材注重《內(nèi)經(jīng)》，故其很多思想也傳承自《內(nèi)經(jīng)》，其中就包括對脈診的重視及針灸、中藥的運用。

1.2 承襲道家 宋代是一個崇尚道家的歷史時期，此期道教與醫(yī)學(xué)共同繁榮，深度互動，相互影響，道教醫(yī)學(xué)得以發(fā)展，傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)也打上了明顯的道教印跡[5]。故《扁鵲心書·須識扶陽》言：“道家以消盡陰翳，煉就純陽，方得轉(zhuǎn)凡成圣，霞舉飛升。故云：陽精若壯千年壽，陰氣如強必斃傷?！钡兰茵B(yǎng)生十分注重修仙之術(shù)，其中就包括內(nèi)丹的修煉，在內(nèi)丹的修煉過程中，丹田是十分重要的修煉部位，一旦內(nèi)丹之“陽”氣機發(fā)動，則周身如暖陽熏蒸，氣脈流動如陽春三月盎然生機，道家稱之為“陽生”[6]。這也可能是竇材善用關(guān)元穴(即道家丹田所在)治療疾患的一個原因。另外，竇材灸法十分注重五臟的辨證診斷，而“臟腑辨證”學(xué)說為錢乙首創(chuàng)，此學(xué)說與道教有著密切的關(guān)系[7]。以上證據(jù)均說明竇材承襲了道家的思想。

竇材不僅受到道家內(nèi)丹學(xué)術(shù)思想的影響，還受道家外丹術(shù)(即煉丹術(shù))的影響。煉丹術(shù)源于道教對“長生”“不老”的追求[8]。竇材在臨床中除了注重艾灸關(guān)元穴外，還十分重視丹藥的運用，在附卷《神方》中載有20種丹藥，而這些丹藥多含硫黃、雄黃、辰砂、硝石等藥物，從丹藥的用藥上也可以看出竇材對外丹的繼承。

2 竇材學(xué)術(shù)思想補遺

2.1 辨證論治

2.1.1 同病異治，異病同治 竇材在臨床診療中，若病機或病位同，則選穴同，同一病癥，病機不同，則選穴不同[9]。如在《扁鵲心書·喉痹》治驗中記載了3個驗案，分別用了不同的穴位及方法：痰氣上攻，咽喉閉塞者灸天突五十壯；喉痹伴有四肢逆冷，六脈沉細者灸關(guān)元二百壯；喉痹，庸醫(yī)誤投涼藥導(dǎo)致咽中更腫者，用尖刀刺腫處出血。只此喉痹一病，就出現(xiàn)了3個穴位，2種刺灸法?？偨Y(jié)分析，肺系病輕者竇材多以天突治之，肺系病重者多以肺俞治之；而喉痹伴有四肢逆冷、六脈沉細者為元氣虧虛，故用關(guān)元灸之；庸醫(yī)誤投涼藥使經(jīng)脈痹阻，血脈瘀滯，則以尖刀放血。

對于不同病癥，如病機相同，竇材則取穴相同。如在《扁鵲心書》中，僅關(guān)元主治病癥就包括中風(fēng)、傷寒、腦疽發(fā)背、虛勞咳嗽、潮熱、痢疾、霍亂、兩脅連心痛、小便下血、淋證、消渴、腰足不仁、腎勞、口干舌燥等癥。

2.1.2 輕者藥解，重者宜灸 竇材認(rèn)為，“今人不能治大病，良由不知針艾故也”，他還認(rèn)為用灸治病時機宜早，“若灸遲，真氣已脫，雖灸亦無用矣；若能早灸，自然陽氣不絕，性命堅牢”，“若已脫則真氣已離，脈無胃氣，雖灸千壯，亦無用矣”。竇材在其醫(yī)案中多次強調(diào)藥物不治之大病，唯灸法可行，因灸法可令陽氣不絕，真氣回復(fù)。值得一提的是，竇材在臨床中還善用瘢痕灸法，如其在《扁鵲心書·扁鵲灸法》載：“三里二穴……待灸瘡發(fā)過方灸此穴，以出熱氣自愈?！痹凇侗怡o心書·竇材灸法》言：“于瘡頭上灸三七壯，以麻油潤百花膏涂之，灸瘡發(fā)過愈……先服睡圣散，灸巨闕穴七十壯，灸瘡發(fā)過，再灸三里五十壯?！笨梢姼]材所用灸法均為瘢痕灸，而瘢痕灸需要形成灸瘡，為防止患者疼痛難忍，竇材用“睡圣散”防治。

2.1.3 灸量視病情及部位選擇 竇材常根據(jù)病情的輕重及施灸部位的不同來選擇艾灸壯數(shù)。根據(jù)統(tǒng)計，在竇材所有艾灸醫(yī)案中，艾灸壯數(shù)最少10壯，最多500壯，差距巨大。如巨闕穴，在“風(fēng)狂”一病中灸二三十壯，癥狀稍重可增至五十壯；邪祟損傷心氣不重者灸五十壯，損傷嚴(yán)重者可達二百壯；神癡病因心血大耗而起，輕者灸五十壯，重者百壯。一般而言，竇材在四肢及頭面部灸量小，在胸腹部灸量大。

根據(jù)患者的不同及施灸部位的不同，竇材選用的艾炷大小也有區(qū)別?！侗怡o心書·竇材灸法》言：“凡灸大人，艾炷須如蓮子，底闊三分，灸二十壯后卻減一分，務(wù)要緊實。若灸四肢及小兒，艾炷如蒼耳子大。灸頭面，艾炷如麥粒子大?！闭f明灸四肢、頭面及小兒應(yīng)用小艾炷。

2.1.4 善用清涼之劑 竇材用藥也并非一味的溫補，如治“斑疹”，“每遇熱證，以知母五錢煎服，熱即退，元氣無損，此乃秘法”(《扁鵲心書·斑疹》)；治“暑月傷食泄瀉”用黃芩知母湯治療；治“腳氣”，以宣風(fēng)丸治療胃氣盛之腳氣，宣風(fēng)丸中以黑丑(牽牛子)為主藥；治肝經(jīng)壅熱上攻致目生昏翳“眼病”，以密蒙花散治之，密蒙花散中有密蒙花、木賊、菊花、石決明等涼藥。在附卷《神方》中還記載了如薄荷散、碧云湯、抑青餅等治療熱證的處方。說明竇材臨床用藥并不極端，只是限于當(dāng)時的氣候及醫(yī)療背景而多用溫補之法而已，在其62個治驗醫(yī)案中，56個屬陽虛證，故多用溫補法治療，如遇熱證，必用清涼之藥。

2.2 重視脈診 《內(nèi)經(jīng)》非常重視脈診在針灸中的治療作用?！鹅`樞·九針十二原》言：“凡將用針，必先診脈?！备]材繼承了《內(nèi)經(jīng)》對脈診的重視及應(yīng)用，在《扁鵲心書》中共記載了浮、沉、遲、數(shù)、弦、大、緊、細、長、滑、澀、緩、微(六脈將絕)、代14種常見脈象及屋漏、雀啄2種死脈，且書中處處可見脈診的應(yīng)用?！侗怡o心書·死脈見》是論死脈的專篇，其所錄“或十動一止，或二十動一止”可能與《靈樞·根結(jié)》中“二十動一代者，三臟無氣；十動一代者，四臟無氣”有關(guān)。竇材論脈有生理，也有病理，如《扁鵲心書·小兒》中言：“小兒純陽，其脈行疾，一息六七至為率，遲冷數(shù)熱與大人脈同?！敝赋隽诵旱拿}象生理特點，且其病理與大人脈同?！侗怡o心書·挾食冷物》載：“脈沉為胃氣寒，緊為冷氣盛，滑則食不消?！敝赋隽顺?、緊、滑為實證脈象。《扁鵲心書·婦人》載：“脈沉細而澀，月信不來者，虛寒也?！敝赋隽顺良毝鴿拿}象屬于虛寒證。

竇材還常以脈診決死生，如《扁鵲心書·五等虛實》云：“將脫者，元氣將脫也，尚有絲毫元氣未盡，唯六脈尚有些小胃氣，命若懸絲，生死立待，此際非尋常藥餌所能救，須灸氣海，丹田、關(guān)元各三百壯，固其脾腎……此脈若存則人不死，故尚可灸，內(nèi)服保元丹、獨骸大丹、保命延壽丹，或可保其性命?！薄侗怡o心書·中風(fēng)》云：“大凡風(fēng)脈，浮而遲緩者生，急疾者重，一息八九至者死?！?/p>

竇材在臨床中也常通過脈診來判斷病情的轉(zhuǎn)歸。如《扁鵲心書·水腫》言：“脈弦大者易治，沉細者難痊。”《扁鵲心書·腎厥》言：“一人因大惱悲傷得病，晝則安靜，夜則煩，不進飲食，左手無脈，右手沉細，世醫(yī)以死證論之。余曰：此腎厥病也。因寒氣客脾腎二經(jīng)，灸中脘五十壯，關(guān)元五百壯，每日服金液丹、四神丹。至七日左手脈生，少頃，大便下青白膿數(shù)升許，全安。此由真氣大衰，非藥能治，惟艾火灸之。”《扁鵲心書·住世之法》中言：“六十三時，因憂怒，忽見死脈于左手寸部，十九動而一止，乃灸關(guān)元、命門各五百壯。五十日后，死脈不復(fù)見矣?！?/p>

《扁鵲心書》中記錄沉、緊、弦脈最多，而這3種脈象均可表現(xiàn)為寒凝的特點，故可多用溫補之法。竇材應(yīng)用脈診均承自《內(nèi)經(jīng)》，如《素問·經(jīng)脈別論》曰：“氣口成寸，以決死生?！薄端貑枴て饺藲庀笳摗份d：“脈從陰陽，病易已；脈逆陰陽，病難已。脈得四時之順，曰病無他；脈反四時及不間臟，曰難已。”《靈樞·壽夭剛?cè)帷份d：“必明乎此立形定氣，而后以臨病人，決生死?！薄妒酚洝け怡o倉公列傳》中言：“至今天下言脈者，由扁鵲也?！倍秲?nèi)經(jīng)》中改編了大量扁鵲醫(yī)學(xué)的內(nèi)容，所以竇材在《扁鵲心書》序言中十分強調(diào)《內(nèi)經(jīng)》的重要性，如其言“靈素為醫(yī)家正傳……遂與《內(nèi)經(jīng)》合旨，由茲問世，百發(fā)百中”。從脈診上看，竇材自命曰“扁鵲”不無道理。

2.3 針灸藥并用 竇材在《扁鵲心書》中經(jīng)常多種療法聯(lián)合應(yīng)用。全書共載122個病癥，62個竇材治驗，8個胡鈺治驗。62個竇材治驗中，灸法方藥聯(lián)合應(yīng)用34則，單純應(yīng)用方藥17則，應(yīng)用灸法8則，單獨應(yīng)用針法1則，針法方藥聯(lián)合應(yīng)用1則，點穴方藥聯(lián)合應(yīng)用1則。如《扁鵲心書·傷寒衄血》曰：“若衄至升斗者，乃真氣脫也，針關(guān)元入三寸，留二十呼，血立止，再灸關(guān)元二百壯，服金液丹?！贝藶獒?、灸、藥并用之例。《扁鵲心書·頭暈》曰：“一人頭風(fēng)，發(fā)則眩暈嘔吐，數(shù)日不食。余為針風(fēng)府，向左耳入三寸，去來留十三呼，病人頭內(nèi)覺麻熱，方令吸氣出針，服附子半夏湯永不發(fā)?！贝藶獒槨⑺幉⒂弥?。還有單純應(yīng)用針刺者，如《扁鵲心書·頭痛》載：“或患頭風(fēng)兼頭暈者，刺風(fēng)府穴，不得直下針，恐傷大筋，則昏悶。向左耳橫紋針下入三四分，留去來二十呼，覺頭中熱麻是效?！薄侗怡o心書·失血》載：“一人患腦衄，日夜有數(shù)升，諸藥不效。余為針關(guān)元穴，入二寸留二十呼，問病患曰：針下覺熱否？曰：熱矣。乃令吸氣出針，其血立止?！贝颂幹档米⒁獾氖歉]材針刺的角度與針刺效應(yīng)。

一般而言，竇材以針刺救急、治標(biāo)為主，藥以治輕癥、治緩、治本為主，艾灸以治疑難雜癥、重癥、治本為主。《扁鵲心書·失血》曰：“由真氣虛而血妄行，急針關(guān)元三寸，留二十呼立止，再灸關(guān)元二百壯，服金液丹、草神丹可保?！碧貏e需要指出的是，竇材在針刺中不僅使用毫針，也常用鈹針，如《扁鵲心書·腸癰》載“此由膏粱飲酒太過，熱積腸中，久則成癰，服當(dāng)歸建中湯自愈。若近肛門者，用針刺之，出膿血而愈”?！侗怡o心書·喉痹》“一人患喉痹……用尖刀于腫處刺之，出血一升而愈。蓋此證忌用涼藥，痰見寒則凝，故用刀出其肺血，而腫亦隨消也”。

3 討論

竇材作為燕趙著名醫(yī)家，其學(xué)術(shù)思想遠不止這些，或者說我們所挖掘的還不夠全面，對于針灸，僅從具體的知識、技術(shù)上解釋是遠遠不夠的，需要從歷史角度、思想觀念層面等進行深度研究和闡釋[10]。黃龍祥研究員論述：“史料的價值是一定的，然而其價值能在多少程度上被人們所認(rèn)識，取決于人們對那段史料所處時代背景的了解程度；取決于人們對于該史料相關(guān)的一切環(huán)節(jié)的熟悉程度?！盵11]研究文獻需要多角度、全方位的研究，孤立靜止的研究某一問題，其結(jié)果或者是片面的，或者是錯誤的。如僅從《扁鵲心書》分析竇材思想可能認(rèn)為其屬于溫補派，但是將其放至整個針灸學(xué)發(fā)展的歷史長河中，我們就會發(fā)現(xiàn)并非如此，就能更加深刻理解“無偏不成家，成家必不偏”的含義。因此，我們應(yīng)將這一史料結(jié)合當(dāng)時的背景和歷代學(xué)者的研究成果進行分析，應(yīng)該更多的是學(xué)習(xí)其長處及精妙的理論學(xué)術(shù)思想，而不在于過多批判其“偏”的一面。

雖然前人已經(jīng)對竇材學(xué)術(shù)思想進行了總結(jié)，但是仍然有很多可以補充及思考之處。通過竇材重視脈診的思想可以反思臨床，不少針灸醫(yī)師在針灸治療疾病過程中忽視脈診的應(yīng)用[12]?！鹅`樞》有言“凡將用針，必先診脈”。脈診既可以診斷判斷疾病，又可以作為判定療效的依據(jù)，而且療效也可以驗證脈診的準(zhǔn)確度，即診脈不和則病，調(diào)脈令和則病愈。其次需要對竇材的灸法進行思考，竇材在臨床中應(yīng)用的瘢痕灸的效果是否一定優(yōu)于溫和灸、灸法量效關(guān)系等問題至今仍未研究透徹，值得我們進一步挖掘。竇材對針刺方法及針刺效應(yīng)現(xiàn)象的描述也同樣值得我們重視，如竇材用風(fēng)府穴僅用針刺法，“頭痛”治驗中言風(fēng)府穴向左耳橫紋針下入三四分，覺頭中熱麻是效；“頭暈”治驗中言風(fēng)府穴向左耳入三寸，頭內(nèi)覺麻熱是效，其后又言“但此穴入針，人即昏倒，其法向左耳橫下針，則不傷大筋，而無暈，乃《千金》妙法也”。說明竇材掌握了一定的解剖知識，對針刺方向、深度、留針時間、效應(yīng)的描述十分明確，其言“《千金》妙法”又證明其針、灸、藥并用的思想可能受孫思邈的影響。

綜上所述，對竇材學(xué)術(shù)思想的形成背景及學(xué)術(shù)思想進一步挖掘補遺，有助于對竇材學(xué)術(shù)思想進行全面的、客觀的認(rèn)識，更好地繼承其學(xué)術(shù)特點，而且對臨床實踐具有重要的指導(dǎo)意義。