余建秀 張玉婷

(上海市嘉定區(qū)真新社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)科，上海 201824)

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation，LDH)是脊柱外科常見疾病，其主要病理改變是髓核退變、損傷，纖維環(huán)破裂壓迫硬膜囊、神經(jīng)根引起腰部疼痛及下肢神經(jīng)癥狀[1-2]。隨著我國社會老齡化的加速，老年LDH發(fā)病率逐年上升，據(jù)估計我國老年LDH患者已接近1億人，LDH已嚴重影響了老年人的身心健康。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多主張手術(shù)治療LDH，行椎間隙融合術(shù)輔以釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)，但對老年患者手術(shù)治療存在諸多缺點，首先老年患者可伴有骨質(zhì)疏松，椎體骨量降低，術(shù)后易發(fā)生內(nèi)固定失效，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于青年、中年患者；其次老年患者常合并多種基礎(chǔ)疾病，而腰椎手術(shù)創(chuàng)傷較大，出血量多，部分老年患者難以耐受手術(shù)[3-4]。保守治療多采用非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥物，胃腸道刺激大，且用藥周期較長，患者依從性差[5]。近年來，中醫(yī)藥治療老年LDH引起臨床重視，中醫(yī)藥治療注重內(nèi)治、外治相結(jié)合，有起效快、服藥方便、價格低廉、患者依從性好等優(yōu)勢。中藥結(jié)合推拿治療老年LDH，可補益肝腎，活血通絡(luò)，強腰壯骨，緩解患者腰背部疼痛，同時改善患者骨質(zhì)疏松[6-8]。2019年1月—2020年12月，我們在塞來昔布膠囊治療基礎(chǔ)上應(yīng)用補腎壯骨方聯(lián)合推拿治療老年LDH 60例，并與塞來昔布膠囊治療60例對照，觀察臨床療效及對疼痛癥狀和相關(guān)炎癥因子的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標準 參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[9]中LDH的診斷標準，腰痛伴有一側(cè)或雙側(cè)下肢放射痛，經(jīng)CT、MRI證實為LDH，且體征與影像學(xué)表現(xiàn)相符。直腿抬高試驗陽性，伴或不伴一側(cè)或雙側(cè)下肢肌力減退、神經(jīng)根支配區(qū)域麻木或感覺減退。

1.1.2 納入標準 年齡≥60歲；自愿參加本研究，并簽署知情同意書。

1.1.3 排除標準 單純腰痛不伴有下肢神經(jīng)癥狀的患者；經(jīng)CT、MRI證實為LDH，但體征與影像學(xué)表現(xiàn)不相符；腰椎管狹窄、腰椎腫瘤、腰椎結(jié)核、腰椎骨折患者；重度骨質(zhì)疏松患者；既往有腰椎手術(shù)史患者；局部有皮膚感染、破損患者；有精神疾患或其他原因無法配合完成研究的患者。

1.2 一般資料 全部120例均為上海市嘉定區(qū)真新社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)科門診患者，按照隨機數(shù)字表法分為2組。治療組60例，男31例，女29例；年齡60～84歲，平均(70.2±8.4)歲；病程5～18年，平均(11.2±4.2)年；病變節(jié)段：第2～3腰椎(L2～3)6例，L3～48例，L4～526例，第5腰椎～第1骶椎(L5～S1)20例。對照組60例，男31例，女29例；年齡60～81歲，平均(72.7±6.5)歲；病程4～16年，平均(9.7±5.1)年；病變節(jié)段：L2～38例，L3～49例，L4～524例，L5～S119例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予塞來昔布膠囊(輝瑞制藥有限公司，國藥準字J20140072)0.2 g，每日1次口服，連續(xù)服用14 d。

1.4 觀察指標及方法 ①比較2組療效。②觀察2組治療前后腰痛視覺模擬評分(VAS)[10]、下肢痛VAS[10]、腰椎Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)評分[11]變化。③比較2組治療前后炎癥因子水平變化。抽取患者晨起空腹靜脈血4 mL置于抗凝試管中，3000 r/min離心15 min，取血清置于無菌凍存管中，-80 ℃冰箱保存。采用酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)法檢測血清腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白細胞介素1β(IL-1β)、IL-6水平。④記錄2組治療期間各種并發(fā)癥、不良反應(yīng)發(fā)生情況，進行安全性比較。

1.5 療效標準 痊愈：腰部疼痛、腿部疼痛、活動受限等癥狀消失,直腿抬高試驗陰性,能正常工作生活；顯效：腰部疼痛、腿部疼痛、活動受限等癥狀明顯改善，直腿抬高試驗陰性，基本能正常工作生活；有效：腰部疼痛、腿部疼痛、活動受限等癥狀有一定程度改善，直腿抬高試驗陽性或陰性，部分工作生活不便；無效：腰部疼痛、腿部疼痛、活動受限等癥狀無改變或加重，直腿抬高試驗陽性，不能正常工作生活[9]?？傆行?(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較 見表1。

表1 2組療效比較 例

由表1可見，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。

2.2 2組治療前后腰痛VAS、下肢痛VAS、ODI評分比較 見表2。

表2 2組治療前后腰痛VAS、下肢痛VAS、ODI評分比較 分，

由表2可見，2組治療后腰痛VAS、下肢痛VAS、ODI評分均較本組治療前降低(P<0.05)，治療組治療后腰痛VAS、下肢痛VAS、ODI評分均低于對照組(P<0.05)。

2.3 2組治療前后相關(guān)炎癥因子水平比較 見表3。

表3 2組治療前后相關(guān)炎癥因子水平比較

由表3可見，2組治療后TNF-α、IL-1β、IL-6水平均較本組治療前降低(P<0.05)，治療組治療后TNF-α、IL-1β、IL-6水平均低于對照組(P<0.05)。

2.4 2組安全性比較 對照組60例，出現(xiàn)惡心嘔吐2例，腹痛、腹瀉1例，均于停藥后消失。治療組無不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

椎間盤退行性疾病的病理基礎(chǔ)是髓核及纖維環(huán)隨著年齡增長及長期高強度機械負荷刺激，出現(xiàn)髓核內(nèi)細胞老化，髓核及纖維環(huán)內(nèi)炎性反應(yīng)、膠原纖維流失[12]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療LDH主張手術(shù)治療，使用椎間融合器融合椎間盤。但老年LDH患者往往伴有骨質(zhì)疏松，對椎弓根螺釘?shù)陌殉至^差，且老年患者多合并多種內(nèi)科疾病，對手術(shù)耐受性較差[13]。因此，老年LDH患者行手術(shù)治療風(fēng)險較大，對絕大多數(shù)老年患者仍推薦使用藥物治療。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療LDH主要依靠非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥物緩解患者疼痛。塞來昔布可阻斷前列腺素合成，進而抑制IL-6等炎癥因子生成，減輕局部炎性反應(yīng)，緩解LDH癥狀[14]。

中醫(yī)學(xué)認為，LDH屬腰痛、痹證范疇?！夺t(yī)學(xué)心悟》云“大抵腰痛悉數(shù)腎虛”，《素問·脈要精微論》曰“腰者，腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊矣”。LDH病因在于腎氣虧虛，經(jīng)脈閉阻，加之老年患者年高體弱，肝腎虧虛，不能滋筋養(yǎng)骨，致使氣血運行不暢，疼痛不愈。補腎壯骨方中熟地黃、淫羊藿補腎陽，強筋骨，益精填髓；骨碎補補腎強骨，活血化瘀；肉蓯蓉補腎氣，益精血；制何首烏、石斛壯骨，補肝腎之陰；當歸補血活血；黃芪、菊花既可制約補腎壯陽之過，又補氣活血；炙甘草緩急止痛。諸藥合用，共奏補腎強骨、活血止痛功效?，F(xiàn)代藥理研究表明，淫羊藿的主要有效成分為淫羊藿苷，淫羊藿苷能拮抗IL-1β引起的炎性反應(yīng)，降低基質(zhì)金屬蛋白酶13(MMP-13) mRNA的表達[15]。石斛提取物二芐基能降低脂多糖誘導(dǎo)的TNF-α和IL-1β及其mRNA水平，同時降低大鼠血清中IL-2、IL-6含量，從而發(fā)揮抗炎作用[16]。近年來，隨著對LDH研究的深入，突出物重吸收的理念也越來越引起廣大學(xué)者的重視[17]，LDH的保守治療也被更多的學(xué)者推崇。推拿作為傳統(tǒng)中醫(yī)特色療法，歷史悠久?，F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)認為，合適的手法推拿可促進氣血通暢，松解筋結(jié)，解除局部軟組織粘連。從生物力學(xué)角度分析，松解理筋手法可充分放松緊張痙攣的背伸肌群，促進局部血液循環(huán)，降低椎間盤壓力，減輕神經(jīng)根水腫[18]。手法刺激腎俞補腎培元，強筋壯腰；大腸俞健腰背，活血止痛；關(guān)元補腎培元溫陽；環(huán)跳強腰健膝，補氣溫陽；委中散瘀血，舒筋絡(luò)，清熱解毒。諸穴合用，共奏舒筋活絡(luò)、化瘀止痛、強健腰膝功效。微調(diào)正骨手法通過多種手法結(jié)合，同時注意動作節(jié)奏和力度，做到剛?cè)岵?，綿而不絕。通過上述拔伸、頂壓等微調(diào)正骨手法可部分恢復(fù)腰椎間隙高度，改善腰椎穩(wěn)定性，同時造成椎間盤內(nèi)相對負壓的環(huán)境，通過虹吸效應(yīng)有利于突出物的縮小與回納，從而緩解甚至消除突出物對脊髓及神經(jīng)根的壓迫[19]。

ODI評分是臨床廣泛應(yīng)用的腰椎疾病功能評分表，能客觀反映腰椎疼痛、功能障礙情況[20]。VAS是臨床常用的評估疼痛程度的評分。本研究結(jié)果顯示，2組治療后腰痛VAS、下肢痛VAS、ODI評分均較本組治療前降低(P<0.05)，治療組治療后腰痛VAS、下肢痛VAS、ODI評分均低于對照組(P<0.05)，且治療組總有效率高于對照組(P<0.05)，說明補腎壯骨方聯(lián)合推拿治療老年LDH，在緩解患者疼痛和改善腰椎功能方面療效確切，優(yōu)于單純應(yīng)用塞來昔布治療。

除突出的椎間盤直接壓迫等機械性因素，髓核破裂后誘發(fā)的自身免疫反應(yīng)、炎性刺激也被認為是導(dǎo)致腰腿痛的重要因素[21]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，包括IL-1β、IL-6、TNF-α在內(nèi)的多種炎癥因子參與了椎間盤炎性反應(yīng)這一病理進程。IL-1是經(jīng)典的炎癥調(diào)節(jié)因子，其中IL-1β作用尤為重要，是炎性反應(yīng)的始動因子。家兔椎間盤突出退變模型中，IL-1β水平顯著增高，IL-1β可與高速泳動族框1(HMGB1)協(xié)同級聯(lián)擴大炎性反應(yīng)，進而導(dǎo)致下游大量炎癥趨化因子及MMP產(chǎn)生[22]。國內(nèi)外學(xué)者研究表明，LDH患者的腰椎間盤組織IL-6水平顯著高于正常人，IL-6可導(dǎo)致炎癥細胞聚集，刺激炎癥介質(zhì)釋放，激活炎性反應(yīng)，從而導(dǎo)致腰椎間盤退變[23]。TNF-α是一種強效炎癥介導(dǎo)因子，可與多種其他炎癥因子相互作用。于杰等[24]研究表明，LDH患者血清TNF-α水平較正常人顯著增高，且患者腰腿痛程度與TNF-α水平呈正相關(guān)[25]，說明LDH病變程度與血清TNF-α具有一定相關(guān)性。上述研究結(jié)果提示，在多種炎癥因子刺激下，腰椎間隙及神經(jīng)根周圍的炎性反應(yīng)可能是導(dǎo)致治療效果不理想的重要因素[26]。本研究結(jié)果顯示，2組治療后TNF-α、IL-1β、IL-6水平均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組治療后TNF-α、IL-1β、IL-6水平均低于對照組(P<0.05)。說明較單純應(yīng)用塞來昔布治療，補腎壯骨方聯(lián)合推拿能更有效地降低老年LDH患者血清炎癥因子水平。

綜上所述，補腎壯骨方聯(lián)合推拿治療老年LDH療效顯著，能緩解患者疼痛和改善腰椎功能，降低血清相關(guān)炎癥因子水平，同時安全性較高，值得臨床進一步推廣研究。