吳吉婷 李 云 成 巍 姜薇薇

(上海市第四康復(fù)醫(yī)院中醫(yī)傳統(tǒng)康復(fù)科，上海 200040)

慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)是因各種原因引起心肌損傷、導(dǎo)致心肌結(jié)構(gòu)與功能變化、引起心室泵血或充盈功能降低的一組臨床綜合征。強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管聯(lián)合血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、醛固酮拮抗劑是西醫(yī)治療的“標(biāo)準(zhǔn)五聯(lián)法”，治療效果有明顯的量效關(guān)系，長(zhǎng)期大劑量服用存在耐藥風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)腎功能不全者造成一定的腎損害[1-2]。運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療作為一種有效的非藥物干預(yù)手段，是2017美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)心力衰竭管理指南推薦項(xiàng)目，能夠有效預(yù)防心力衰竭發(fā)生，改善患者生活質(zhì)量[3-4]。CHF屬中醫(yī)學(xué)“心悸”“胸痹”“喘證”等范疇，病位在心，與肺、脾、腎三臟相關(guān)。心腎陽(yáng)虛證為其主要證型，心腎陽(yáng)虛為本，血瘀水停為標(biāo)，治則當(dāng)溫陽(yáng)益氣，活血利水[5]。氣海、內(nèi)關(guān)、神門、三陰交為溫陽(yáng)益氣、寧心安神要穴，郄門、復(fù)溜、筑賓三穴有通絡(luò)開(kāi)滯、活血化瘀之功[6]。2019年7月—2020年10月，我們采用針刺聯(lián)合運(yùn)動(dòng)康復(fù)療法治療CHF心腎陽(yáng)虛證患者35例，并與運(yùn)動(dòng)康復(fù)療法治療34例對(duì)照，觀察臨床療效及對(duì)患者中醫(yī)證候、心功能、血清N末端前體B型利鈉肽(NT-proBNP)、生活質(zhì)量的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》[7]CHF診斷標(biāo)準(zhǔn)。有冠心病、原發(fā)性高血壓、心肌病等病史；體格檢查可見(jiàn)肺部啰音、心臟雜音、頸靜脈充盈、雙下肢水腫；NT-proBNP：50歲以下>450 ng/mL，50～70歲>900 ng/mL，75歲以上>1800 ng/mL；超聲心動(dòng)圖可見(jiàn)心臟結(jié)構(gòu)和功能異常，X線胸片可見(jiàn)肺淤血、肺水腫、心臟擴(kuò)大。

1.1.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[8]辨證為心腎陽(yáng)虛證。主癥：心悸，氣短乏力，動(dòng)則氣喘，畏寒肢冷；次癥：面色灰青，腹脹便溏，尿少水腫。舌脈：舌黯紅，舌淡胖邊有齒痕，脈沉弱。符合主癥2項(xiàng)，或主癥1項(xiàng)加次癥2項(xiàng)，參照舌脈即可判斷。

1.1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合西醫(yī)CHF診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)心腎陽(yáng)虛證辨證標(biāo)準(zhǔn)；②美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)[9]Ⅱ～Ⅲ級(jí)；③心力衰竭癥狀穩(wěn)定≥1個(gè)月；④具有正常溝通表達(dá)能力；⑤患者及家屬對(duì)本研究均知情同意，均簽署知情同意書。

1.1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并精神疾病或認(rèn)知功能障礙者；②近1周稍微活動(dòng)伴有明顯心肌缺血、呼吸困難者；③合并嚴(yán)重感染、藥物無(wú)法控制的高血壓者、難以控制的心律失常者；④合并嚴(yán)重肝腎功能、血液系統(tǒng)疾病者；⑤妊娠期及哺乳期女性；⑥合并疥瘡、濕疹、皮膚破損者；⑦對(duì)本研究藥物過(guò)敏者。

1.1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn) ①患者依從性差，中斷或改變治療方案者；②治療過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)或并發(fā)癥需及時(shí)終止試驗(yàn)者；③資料缺失，無(wú)法進(jìn)行療效評(píng)估者。

1.2 一般資料 全部69例均為我院中醫(yī)傳統(tǒng)康復(fù)科CHF心腎陽(yáng)虛證住院患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 2組一般資料比較 例(%)

1.3 治療方法 2組均予西醫(yī)常規(guī)治療，包括利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、β受體阻滯劑、強(qiáng)心劑、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈藥物等。

1.3.1 對(duì)照組 予運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療。NYHA心功能Ⅱ級(jí)：熱身操10 min；步行10～20 min(運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：代謝當(dāng)量5-6)；放松操10 min。NYHA心功能Ⅲ級(jí)：熱身操10 min；步行5～15 min(運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：代謝當(dāng)量3-4)；放松操10 min。運(yùn)動(dòng)康復(fù)每日1～2次，每周5次。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合針刺治療。針刺取穴(雙側(cè)穴位均取雙側(cè))：氣海、內(nèi)關(guān)、郄門、復(fù)溜、筑賓、神門、三陰交。選擇華佗牌0.35 mm×50 mm毫針(蘇州醫(yī)療用品廠有限公司)，直刺內(nèi)關(guān)25～30 mm、郄門20～25 mm、復(fù)溜20～25 mm、筑賓25～30 mm、神門25～30 mm、三陰交25～30 mm，以患者感覺(jué)腫脹、醫(yī)者手下沉緊為度。針刺得氣后留針30 min，每日1次，每周5次。

1.3.3 療程 2組均治療4周。

1.4 觀察指標(biāo) 比較2組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分、心功能、生活質(zhì)量及血清NT-proBNP情況。①中醫(yī)證候評(píng)分：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[8]，根據(jù)嚴(yán)重程度，對(duì)主癥心悸、氣短乏力、動(dòng)則氣喘、畏寒肢冷賦值0、2、4、6分，次癥面色灰青、腹脹便溏、尿少水腫賦值0、1、2、3分，分值越高，癥狀越嚴(yán)重。②心功能：采用GE Vivid S5彩色超聲診斷儀(美國(guó)通用電氣公司)測(cè)量左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDd)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、心排血量(CO)。③2組治療前后均清晨空腹采集肘靜脈血，采用免疫比濁法檢測(cè)血清NT-proBNP含量。④生活質(zhì)量：采用明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量調(diào)查表(LiHFe)[10]進(jìn)行測(cè)評(píng)，包括軀體領(lǐng)域(8個(gè)條目)、情緒領(lǐng)域(5個(gè)條目)、其他領(lǐng)域(8個(gè)條目)3個(gè)維度，每個(gè)條目賦值0～5分，總分0～105分，分值越高，生活質(zhì)量越差。量表Cronbach′s α=0.880，本次重測(cè)Cronbach′s α=0.864。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效：心功能改善≥2級(jí)，臨床癥狀、體征基本消失或完全消失，療效指數(shù)下降>70%；有效：心功能改善1級(jí)，臨床癥狀、體征基本控制，療效指數(shù)下降30%～70%；無(wú)效：心功能、臨床癥狀及體征無(wú)明顯改善甚至加重，療效指數(shù)下降<30%[8-9]。療效指數(shù)=(治療前中醫(yī)證候評(píng)分-治療后中醫(yī)證候評(píng)分)/治療前中醫(yī)證候評(píng)分×100%。有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較 見(jiàn)表2。

表2 2組療效比較 例

由表2可見(jiàn)，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。

2.2 2組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較 見(jiàn)表3。

表3 2組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較 分，

由表3可見(jiàn)，治療后2組中醫(yī)證候各項(xiàng)評(píng)分及總分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療后治療組均低于對(duì)照組(P<0.05)。

2.3 2組治療前后LVEDd、LVEF、CO比較 見(jiàn)表4。

表4 2組治療前后LVEDd、LVEF、CO比較

由表4可見(jiàn)，治療后2組LVEF、CO均較本組治療前升高(P<0.05)，LVEDd均降低(P<0.05)，且治療后治療組LVEF、CO均高于對(duì)照組(P<0.05)，LVEDd低于對(duì)照組(P<0.05)。

2.4 2組治療前后血清NT-proBNP水平比較 見(jiàn)表5。

表5 2組治療前后血清NT-proBNP水平比較

由表5可見(jiàn)，治療后2組血清NT-proBNP水平均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療后治療組低于對(duì)照組(P<0.05)。

2.5 2組治療前后LiHFe評(píng)分比較 見(jiàn)表6。

由表6可見(jiàn)，治療后2組LiHFe評(píng)分軀體領(lǐng)域、情緒領(lǐng)域、其他領(lǐng)域評(píng)分及總分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療后治療組均低于對(duì)照組(P<0.05)。

表6 2組治療前后LiHFe評(píng)分比較 分，

3 討論

調(diào)查研究表明，我國(guó)現(xiàn)有心力衰竭患者超過(guò)1370萬(wàn)[11]。CHF是一種持續(xù)存在的心力衰竭狀態(tài)，也是各種心血管疾病的終末期臨床表現(xiàn)，具有發(fā)病率高、死亡率高的特點(diǎn)。盡管血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、β受體阻滯劑等藥物研究取得了很大進(jìn)展，但總體治療效果并不十分理想，且長(zhǎng)期應(yīng)用有誘發(fā)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[12]。運(yùn)動(dòng)康復(fù)療法是CHF患者心臟康復(fù)治療的核心，對(duì)于提高運(yùn)動(dòng)耐力、改善心功能、降低全因死亡率，有著積極的應(yīng)用價(jià)值[13]。但通常情況下，運(yùn)動(dòng)康復(fù)療法需要建立在心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的基礎(chǔ)上，并不利于社區(qū)基層醫(yī)院的開(kāi)展。

CHF屬中醫(yī)學(xué)“心悸”“胸痹”“喘證”“水腫”“痰飲”等范疇?！端貑?wèn)·舉痛論》有云：“勞則喘息汗出，外內(nèi)皆越，故氣耗矣?！薄端貑?wèn)·生氣通天論》則曰：“味過(guò)于咸……心氣抑；味過(guò)于甘，心氣喘滿……”《金匱要略》“水在心，心下堅(jiān)筑，短氣，惡水不欲飲”“心水者，其身重而少氣”均描述了CHF的典型癥狀?！妒?jì)總錄》中曰：“虛勞驚悸者，心氣不足，心下有停水也?！苯稹こ蔁o(wú)己《傷寒明理論》：“氣虛者，由陽(yáng)氣內(nèi)弱，心下空虛，正氣內(nèi)動(dòng)而為悸也?！本f(shuō)明正氣不足、陽(yáng)氣衰微是CHF的根本病機(jī)，陽(yáng)氣虧虛則血行無(wú)力，血脈瘀阻，水濕不化，“虛”“瘀”“水飲”構(gòu)成了CHF發(fā)病的三大要素，心腎陽(yáng)虛為本，瘀血水飲為標(biāo)[14]。治當(dāng)以溫陽(yáng)益氣為要，兼顧活血化瘀，利水滲濕。所選穴位中，內(nèi)關(guān)、郄門屬手厥陰心包經(jīng)，寧心安神，疏導(dǎo)氣血；神門為治心要穴，補(bǔ)心益氣；三陰交調(diào)補(bǔ)脾、肝、腎三經(jīng)之氣機(jī)，具有健脾、益肝、補(bǔ)腎的功效；復(fù)溜益陰溫陽(yáng)，行氣化水；筑賓可益腎寧心；氣海培補(bǔ)元?dú)?，活血散瘀。諸穴配伍，共奏溫陽(yáng)益氣、活血利水之功[15]?；A(chǔ)研究表明，針刺內(nèi)關(guān)穴可通過(guò)緩解炎性反應(yīng)進(jìn)程等途徑，改善CHF模型小鼠心功能[16]；針刺郄門穴能緩解大鼠心肌缺血損傷[17]。

LVEDd、LVEF、CO是反映心功能的有效指標(biāo)[18]。血清NT-proBNP是心臟受到壓力負(fù)荷釋放的產(chǎn)物，能夠反映心肌功能與損害程度，是臨床廣泛應(yīng)用的心力衰竭生物標(biāo)志物[19-20]。相關(guān)研究表明，CHF患者LVEF、CO明顯降低，LVEDd、血清NT-proBNP異常升高，且降低、升高程度與其病情嚴(yán)重程度明顯相關(guān)[21]。本研究結(jié)果顯示，治療后2組LVEF、CO均較本組治療前升高(P<0.05)，LVEDd均降低(P<0.05)，且治療后治療組LVEF、CO均高于對(duì)照組(P<0.05)，LVEDd低于對(duì)照組(P<0.05)。治療后2組血清NT-proBNP水平均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療后治療組低于對(duì)照組(P<0.05)。提示針刺聯(lián)合運(yùn)動(dòng)康復(fù)療法能改善CHF心腎陽(yáng)虛患者心功能指標(biāo)，降低心力衰竭標(biāo)志物水平。

CHF患者中醫(yī)證型復(fù)雜，但均為本虛標(biāo)實(shí)之證，氣虛貫穿始終，后發(fā)展為氣陽(yáng)兩虛、氣陰兩虛。西醫(yī)治療強(qiáng)調(diào)對(duì)癥治療，短期改善心力衰竭癥狀效果值得肯定，但對(duì)氣虛并無(wú)實(shí)質(zhì)性的改善效果，這也是患者遠(yuǎn)期療效欠佳、易復(fù)發(fā)、生活質(zhì)量低下的主要原因[22-23]。中醫(yī)強(qiáng)調(diào)“治病必求于本”，中醫(yī)“辨證”與西醫(yī)“辨病”結(jié)合，可發(fā)揮“增效減毒、截?cái)嗖?shì)、改善預(yù)后”的效果[24]。更為重要的是，內(nèi)關(guān)、郄門、復(fù)溜、筑賓、神門、三陰交等穴均位于四肢的肘膝關(guān)節(jié)以下，不用采取復(fù)雜的體位，且運(yùn)動(dòng)康復(fù)以步行為主，患者容易掌握。針刺外源性刺激還可促進(jìn)患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療的依從行為的養(yǎng)成[25-26]。 本研究結(jié)果顯示，治療組總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)。治療后2組中醫(yī)證候各項(xiàng)評(píng)分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療后治療組均低于對(duì)照組(P<0.05)。治療后2組LiHFe評(píng)分軀體領(lǐng)域、情緒領(lǐng)域、其他領(lǐng)域評(píng)分及總分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療后治療組均低于對(duì)照組(P<0.05)。提示針刺聯(lián)合運(yùn)動(dòng)康復(fù)療法能提高CHF心腎陽(yáng)虛患者臨床療效，改善生活質(zhì)量。

綜上所述，針刺聯(lián)合運(yùn)動(dòng)康復(fù)療法治療CHF心腎陽(yáng)虛證療效確切，能夠緩解患者臨床癥狀，促進(jìn)心功能的恢復(fù)，降低血清NT-proBNP水平，改善患者生活質(zhì)量。需要指出的是，CHF患者康復(fù)治療是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程，本研究觀察時(shí)間較短，且缺乏針刺聯(lián)合運(yùn)動(dòng)康復(fù)療法治療CHF患者可能潛在作用機(jī)制的分析，仍需后續(xù)進(jìn)一步研究。