程忠偉 熊艷霞

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(規(guī)培)不但是培養(yǎng)合格臨床醫(yī)師的必經(jīng)之路，而且是提高整個社會醫(yī)療衛(wèi)生水平、保障醫(yī)療質(zhì)量的重要舉措，更是國家醫(yī)學(xué)教育改革的創(chuàng)新性舉措。自2015年我院被指定為河南省首批中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)培基地醫(yī)院以來，住院醫(yī)師規(guī)培工作受到醫(yī)院和各科室的高度重視。心電圖作為臨床中的一項常規(guī)檢查，是心血管疾病檢查的重要手段。正確判讀心電圖是各專業(yè)臨床醫(yī)生必須掌握的臨床技能之一，也是住院醫(yī)師規(guī)培中要求掌握的重要內(nèi)容[1]。心功能科承擔(dān)著我院住院醫(yī)師規(guī)培工作中的心電圖培訓(xùn)任務(wù)。我科在多年的心電圖規(guī)培帶教工作中，不斷改進(jìn)培訓(xùn)方案，運(yùn)用多種教學(xué)方法，使規(guī)培帶教工作取得了良好效果。

1 入科宣教

1.1 宣教科室規(guī)章制度

入科第一天，規(guī)培醫(yī)師與科室教學(xué)主任、培訓(xùn)主管、全體帶教老師共同參加入科宣教。由培訓(xùn)主管宣讀科室的各項規(guī)章制度，讓規(guī)培醫(yī)師們認(rèn)識到：只有遵守科室的各項規(guī)章制度，才能有一個良好的工作和學(xué)習(xí)環(huán)境，更好地保證規(guī)培計劃順利完成。

1.2 強(qiáng)調(diào)心電圖的重要性及其臨床意義

心電圖是利用心電圖機(jī)從體表記錄心臟每一心動周期所產(chǎn)生電活動變化的曲線圖形。對于規(guī)培醫(yī)師，要讓他們認(rèn)識到心電圖的重要性及其臨床意義。心電圖在臨床應(yīng)用中的重要性包括如下幾方面：① 對心律失常和各種傳導(dǎo)異常具有重要的診斷價值；② 對心肌梗死的診斷有很高的準(zhǔn)確性，還可確定梗死的病變部位、范圍及演變過程；③ 對心肌炎、心肌病、冠狀動脈供血不足和心包炎等疾病的診斷有重要的輔助作用；④ 反映某些藥物和電解質(zhì)紊亂對心臟的影響；⑤ 心電監(jiān)護(hù)已廣泛應(yīng)用于手術(shù)、麻醉、用藥觀察、航天及危重患者的搶救。此外，心電圖檢查對心臟結(jié)構(gòu)也有較大的診斷價值。雖然診斷房室肥大的金標(biāo)準(zhǔn)是彩超，但是如果說影像學(xué)是從形態(tài)學(xué)角度反映心臟宏觀情況，那么心電圖則是從心電生理的角度反映心臟微觀變化，而且其變化遠(yuǎn)早于心臟宏觀形態(tài)的改變。這更說明了心電圖對診斷早期心臟病變的重要價值。

2 培訓(xùn)方案

2.1 分配帶教老師

按照國家《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)》的要求，規(guī)培醫(yī)師在我科工作和學(xué)習(xí)的時間應(yīng)不少于4周。規(guī)培醫(yī)師入科后，在科主任指導(dǎo)下，由培訓(xùn)主管把規(guī)培醫(yī)師分配給帶教老師，帶教老師均具有主治醫(yī)師以上職稱[2]?？剖乙?guī)培考核小組將不定期對帶教老師進(jìn)行培訓(xùn)，組織其討論帶教中遇到的問題，以總結(jié)經(jīng)驗和改進(jìn)帶教方案。

2.2 心電圖檢查操作技能培訓(xùn)

常規(guī)心電圖采集由帶教老師親自示范操作，嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行。首先，核對患者信息；然后，與患者進(jìn)行必要溝通，告知其盡量放松、身體平躺、四肢平放于軀干兩側(cè)，向規(guī)培醫(yī)師強(qiáng)調(diào)肢體導(dǎo)聯(lián)和胸導(dǎo)聯(lián)的位置，演示每一步操作細(xì)節(jié)；演示采圖過程中如何識別和減少心電圖干擾，并告知規(guī)培醫(yī)師高質(zhì)量心電圖對診斷的重要性[2]。根據(jù)規(guī)培計劃，每位規(guī)培醫(yī)師在出科前須獨立采集常規(guī)心電圖不少于50份。

對于動態(tài)心電圖和動態(tài)血壓檢查的培訓(xùn)，也應(yīng)由帶教老師親自示范操作。動態(tài)心電圖儀在佩戴前，首先，要特別強(qiáng)調(diào)對患者皮膚的處理，因為這是減少干擾的關(guān)鍵一步；然后，演示每一個電極片的安裝位置，向規(guī)培醫(yī)師告知特殊情況下電極的安放方法及一些需要注意的細(xì)節(jié)，如女性患者部分電極片應(yīng)緊挨著乳房下緣安放、RL電極應(yīng)安放于胸骨柄上以減少干擾；最后，記錄患者的生活日志，囑其在動態(tài)心電圖儀佩戴期間記錄感覺不適的時間及當(dāng)時從事的活動、具體癥狀(如胸悶、胸痛、眩暈等)。告知規(guī)培醫(yī)師動態(tài)血壓檢查對患者依從性的要求較高，需要患者予以積極配合，機(jī)器每次自動測量時都需要保持安靜、避免活動，同樣，也需要患者記錄生活日志。

作為心電圖檢查的誘發(fā)試驗，運(yùn)動平板試驗主要通過運(yùn)動增加心臟負(fù)荷，從而誘發(fā)冠心病的相關(guān)癥狀。由于該檢查存在一定的危險性，因此必須告知規(guī)培醫(yī)師相關(guān)適應(yīng)證和禁忌證。規(guī)培醫(yī)師在操作時要有高度的責(zé)任心，必須在帶教老師的指導(dǎo)下進(jìn)行該項檢查，切勿獨立操作。此外，我科制定了常規(guī)心電圖、動態(tài)心電圖、動態(tài)血壓、運(yùn)動平板試驗等檢查的操作細(xì)則，并將其分享到規(guī)培微信群里，供規(guī)培醫(yī)師學(xué)習(xí)。

2.3 心電圖理論授課

我科根據(jù)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)要求，把心電圖規(guī)培教學(xué)中的理論授課分為4個部分，分別為心電圖基礎(chǔ)知識與房室肥大、急性心肌梗死與ST-T改變心電圖、各種心律失常心電圖、藥物影響和電解質(zhì)紊亂心電圖。按照上面4部分內(nèi)容，我科每周安排帶教老師給規(guī)培醫(yī)師授課一次。此外，除了系統(tǒng)的心電理論授課，還有不定期的小課堂教學(xué)。帶教老師會選取日常工作中遇到的典型心電圖，為規(guī)培醫(yī)師講授心電圖的分析步驟和診斷結(jié)果。

2.4 引導(dǎo)規(guī)培醫(yī)師主動學(xué)習(xí)心電圖

研究心電圖實例是學(xué)好心電圖的最重要一步。我院心功能科自2011年8月使用麥迪克斯心電網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)以來，心電圖服務(wù)器中已經(jīng)存儲了近百萬份心電圖病歷，為心電圖規(guī)培教學(xué)提供了豐富的案例。來我科輪轉(zhuǎn)的規(guī)培醫(yī)師，可以在心電工作站自助檢索各種心電圖診斷類型的心電圖病歷。我科要求每位規(guī)培醫(yī)師每天抽出至少1 h用于心電圖病歷檢索和自主學(xué)習(xí)。

心電圖診斷需要結(jié)合臨床。目前，我院每個科室都裝有電子病歷系統(tǒng)，心功能科也不例外。在心電圖規(guī)培中，一旦遇到異常心電圖，就可以調(diào)閱患者的電子病歷，結(jié)合病史和各項檢查結(jié)果進(jìn)行綜合分析并做出診斷。比如，對于急性心肌梗死患者的心電圖，可以調(diào)閱電子病歷查看患者的心肌酶檢查結(jié)果；對于高(低)鉀血癥患者的心電圖，可以調(diào)閱電子病歷查看患者的電解質(zhì)檢查結(jié)果；對于心房肥大或心室肥厚心電圖，可以調(diào)閱患者的彩超檢查結(jié)果。心電圖規(guī)培帶教中，借助計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)改造學(xué)習(xí)環(huán)境，可進(jìn)一步優(yōu)化教學(xué)效果，有助于醫(yī)學(xué)專業(yè)人才實踐能力的培養(yǎng)[3]。

2.5 規(guī)培醫(yī)師出科考核

心功能科規(guī)培醫(yī)師出科考核，包含心電圖技能考核和心電圖理論考核兩部分。心電圖技能考核于規(guī)培醫(yī)師入科后第2周進(jìn)行，主要考察常規(guī)心電圖描記、動態(tài)心電圖儀佩戴、動態(tài)血壓儀佩戴等操作；由2～3位帶教老師考核，按照操作技能考核評分標(biāo)準(zhǔn)評分，取其平均分作為技能考核的最終成績。心電圖技能考核合格后規(guī)培醫(yī)師才能參加入科后第4周進(jìn)行的心電圖理論考核。心電圖理論考核由兩部分組成：一部分是客觀選擇題(占40分)，主要考核心電診斷理論知識；另一部分是心電圖讀圖分析題(占60分)，從心電網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)中選取10張典型心電圖，要求規(guī)培醫(yī)師出具診斷結(jié)果及診斷依據(jù)。

2.6 優(yōu)秀規(guī)培醫(yī)師評選

規(guī)培醫(yī)師出科前，由科主任召集全科帶教老師對科室規(guī)培醫(yī)師進(jìn)行綜合評價，每期均評選出1～3名優(yōu)秀規(guī)培醫(yī)師，以資鼓勵。我科優(yōu)秀規(guī)培醫(yī)師需具備以下3個基本條件：① 在本科室輪轉(zhuǎn)期間全勤，無遲到早退；② 出科考核(技能+理論)成績在80分以上；③ 工作積極主動，學(xué)習(xí)認(rèn)真努力。此外，培訓(xùn)主管還會召集規(guī)培醫(yī)師對科室的規(guī)培工作提出建議，從而促進(jìn)科室的規(guī)培工作不斷改進(jìn)和完善。

3 教學(xué)方法

3.1 形象類比教學(xué)法

臨床心電圖和教科書上的心電圖范例并不完全相同，前者具有一定的復(fù)雜性，一份心電圖中可能有多種不同的異常心電現(xiàn)象，因此，在住院醫(yī)師規(guī)培的心電圖教學(xué)中，需要加深規(guī)培醫(yī)師對心電現(xiàn)象的理解，更重要的是，要在臨床實踐中幫助規(guī)培醫(yī)師掌握心電圖的分析思路和判讀步驟[4]。在給規(guī)培醫(yī)師講授心電診斷時，要多用生活中的實例進(jìn)行類比，以便學(xué)習(xí)者理解。比如，在講授心電圖基礎(chǔ)知識——竇性心律時，正常情況下竇房結(jié)是心臟電活動的起源點，這就像是在平靜的水面投入一個石塊，石塊入水處激起環(huán)形的水波紋，向外擴(kuò)布至岸邊；竇房結(jié)就像石塊入水的那一點，區(qū)別無非是石塊入水激起的是水波，而竇房結(jié)激起的是電波。又如，心肌梗死心電圖的典型表現(xiàn)包括壞死性Q波、損傷性ST-T改變和缺血性T波，其中損傷性ST-T改變即ST段與T波融合成單向曲線，可形象地描述為“紅旗飄飄”樣改變。

形象類比教學(xué)法是理解心電圖的重要方法。這需要帶教老師用心思考和總結(jié)生活中的貼切實例，以便在講解心電圖時靈活運(yùn)用，使抽象的心電現(xiàn)象變得具體生動，加深規(guī)培醫(yī)師對心電圖的理解。

3.2 案例教學(xué)法

案例教學(xué)法(case-based learning，CBL)是將心電規(guī)培融入日常工作，當(dāng)然是在不耽誤患者檢查的前提下進(jìn)行的。比如，門診有位急性心肌梗死患者到心電圖室做檢查，采圖發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死的心電圖改變后，囑患者躺在檢查床上不要動，立即聯(lián)系胸痛中心轉(zhuǎn)運(yùn)患者；在等待胸痛中心醫(yī)師期間，完成心電圖診斷報告，并教授規(guī)培醫(yī)師典型的心肌梗死心電圖改變，對照患者心電圖，闡明ST段抬高型心肌梗死和非ST段抬高型心肌梗死的心電圖特點。置身于心電診斷的真實應(yīng)用場景之中，面對心電圖危急值預(yù)警的患者，規(guī)培醫(yī)師對心電圖的理解要比授課中深刻得多。CBL教學(xué)法能夠發(fā)揮規(guī)培醫(yī)師的主觀能動性，將心電理論融入實例之中，具有良好的教學(xué)效果：不僅可有效深化規(guī)培醫(yī)師對相關(guān)疾病的理解和對心電基礎(chǔ)知識的認(rèn)知，而且還可以提高他們的心電圖診斷能力[5]。

3.3 心電圖“四波四段”教學(xué)法

心電圖包括四個波(P、QRS、T和U波)和四個段(P-P、P-R、S-T和Q-T段)。在規(guī)培帶教中采用心電圖“四波四段”教學(xué)法，并結(jié)合臨床、聯(lián)系實際、循序漸進(jìn)，可以使規(guī)培醫(yī)師感到學(xué)習(xí)心電圖有法可循、易懂易記，學(xué)習(xí)起來事半功倍。心電圖“四波四段”教學(xué)法具體可分為以下四步：

3.3.1 分析P波，判斷心律 ① 通過觀察P波方向，可確認(rèn)基本心律是竇性還是異位心律；② 通過觀察P波時限，可診斷有無左心房肥大；③ 通過觀察P波振幅，可診斷有無右心房肥大；④ 通過觀察P-R間期，可以診斷有無一度房室阻滯；⑤ 如心電圖上未見P波，結(jié)合其他心電圖表現(xiàn)，可以診斷房顫、心房撲動、心室撲動、心室顫動、陣發(fā)性室上性心動過速、陣發(fā)性室速等。

3.3.2 分析P-P(R-R)間期、P波與QRS波群的關(guān)系 ① 通過分析竇性心律P-P(R-R)間期，診斷竇性心律失常。② 通過分析提早出現(xiàn)的搏動，診斷早搏。③ 分析P波與QRS波群的關(guān)系：如果出現(xiàn)QRS波群脫漏，則診斷為房室阻滯；若P-R間期逐漸延長，直至P波后QRS波群脫落，則為二度Ⅰ型房室阻滯；若P-R間期固定至QRS波群脫落，則為二度Ⅱ型房室阻滯；若P波與QRS波群無關(guān)，則為三度房室阻滯。

3.3.3 分析QRS波群 ① 通過分析QRS波群時限，診斷心室內(nèi)阻滯等；② 通過分析QRS波群振幅，診斷心室肥大；③ 通過分析QRS波群形態(tài)、有無異常Q波，診斷心肌梗死等；④ 通過分析QRS波群電軸，診斷左前分支、左后分支阻滯。

3.3.4 分析S-T段、T波、U波、Q-T間期 ① 通過分析S-T段、T波，診斷急慢性心肌缺血等；② 通過分析U波，診斷低鉀血癥等；③ 通過分析Q-T間期，診斷電解質(zhì)紊亂、藥物影響情況下的心電圖。

4 結(jié)語

住院醫(yī)師規(guī)培是國家為提高住院醫(yī)師臨床診療水平而采取的醫(yī)學(xué)教育形式，對我國整體醫(yī)療水平的不斷提高至關(guān)重要，其質(zhì)量和效果是國內(nèi)外醫(yī)學(xué)界研究的重要課題之一。心電圖是診斷心血管疾病的必要手段，剛畢業(yè)的醫(yī)學(xué)生要想成為一名合格的臨床醫(yī)師，扎實掌握心電圖診斷技能的重要性不言而喻。通過上述的住院醫(yī)師規(guī)培方案和教學(xué)方法，可以讓規(guī)培醫(yī)師在規(guī)定時間內(nèi)掌握心電圖的基本操作和常見心電圖的診斷技能，達(dá)到住院醫(yī)師規(guī)培的基本要求，為以后進(jìn)入臨床工作奠定良好的基礎(chǔ)。