王健 張德華 毛峰 廖燚

鎖骨是介于外側(cè)肩峰和內(nèi)側(cè)胸骨間的雙曲度的扁骨，主要有美觀、保護(hù)鎖骨下結(jié)構(gòu)、肌肉附著點(diǎn)、肩胛骨的支撐結(jié)構(gòu)及對(duì)上肢支撐幾方面的功能，鎖骨骨折后的不規(guī)范治療將會(huì)導(dǎo)致鎖骨的功能受到影響，筆者總結(jié)近年的文獻(xiàn)對(duì)鎖骨的流行病學(xué)及治療進(jìn)行綜述。

1 鎖骨骨折的流行病學(xué)

楊宗酉等[1]的一項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，鎖骨骨折占到同期全身骨折的2.78%，兒童及老年人多由低能量間接暴力引起，青年人多由高能量直接暴力引起，男性發(fā)病率高于女性。Chen等[2]的一項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查顯示，交通事故和摔倒是引起鎖骨骨折的最主要原因，大約占91%，85%的鎖骨骨折發(fā)生于路上和家中，患者發(fā)病年齡為45～64歲。平均每天的睡眠時(shí)間少于7 h，抽煙及嗜酒，及以前曾經(jīng)骨折，這些都是鎖骨骨折的危險(xiǎn)因素，體重較大（BMI指數(shù)為超重或者肥胖）被認(rèn)為是鎖骨骨折的保護(hù)因素，因此公共衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)減少酒精的消費(fèi)，禁止吸煙及鼓勵(lì)人們補(bǔ)充足夠的睡眠。對(duì)于曾經(jīng)發(fā)生過(guò)骨折的中年男性應(yīng)當(dāng)注意并減少鎖骨骨折的可能危險(xiǎn)因素。比利時(shí)的一項(xiàng)鎖骨的流行病學(xué)研究表明，鎖骨骨折的發(fā)病率增高是因?yàn)樽孕熊?chē)運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)了持續(xù)的增高，中年人的手術(shù)率要明顯高于年輕人，這主要是年齡相對(duì)較大的群體更加注重日常的鍛煉來(lái)減少心肺功能的衰退，以及其日常工作相對(duì)更加繁忙，因此希望更早地恢復(fù)活動(dòng)[3]。

2 鎖骨骨折保守治療的適應(yīng)證與注意事項(xiàng)

2.1 鎖骨骨折早期診斷的意義

鎖骨被認(rèn)為是胸腔的門(mén)戶(hù)，特別是對(duì)于多發(fā)傷的患者，鎖骨往往在創(chuàng)傷發(fā)生階段即容易被損傷。van Laarhoven等[4]的研究結(jié)果表明，鎖骨骨折的患者，往往伴發(fā)胸部損傷。因?yàn)殒i骨骨折在早期較為容易診斷，因此一旦發(fā)現(xiàn)鎖骨骨折，要避免漏診胸部損傷，而且往往鎖骨骨折的程度越重，胸部損傷的程度也越重。

2.2 鎖骨骨折的保守及手術(shù)治療的選擇

Ahmed等[5]的一項(xiàng)Meta分析表明，對(duì)于非手術(shù)治療和手術(shù)治療，患者的骨折愈合率、肩關(guān)節(jié)功能、再手術(shù)率及疼痛評(píng)分無(wú)明顯差別，手術(shù)患者存在因?yàn)橐〕鰞?nèi)固定的二次手術(shù)可能，非手術(shù)患者同樣存在因?yàn)楣钦鄄挥隙问中g(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。Song等[6]的研究表明，鎖骨中段骨折的非手術(shù)治療的效果與手術(shù)治療相似，手術(shù)治療適用于有早期功能鍛煉及對(duì)于功能鍛煉有較高需求的人。Liu等[7]的研究表明，對(duì)于移位的鎖骨中段骨折，與保守治療相比，手術(shù)治療的花費(fèi)是非常巨大的，手術(shù)治療對(duì)功能恢復(fù)的優(yōu)勢(shì)要3年以上才能收回手術(shù)治療的成本，這項(xiàng)研究的結(jié)果不適應(yīng)于所有類(lèi)型的鎖骨骨折，其主要觀點(diǎn)是鎖骨骨折治療方式選擇應(yīng)該是醫(yī)生與患者溝通的結(jié)果。Lenza等[8]的研究表明，對(duì)于鎖骨中段骨折，綜合功能、疼痛及生活質(zhì)量的結(jié)果，沒(méi)有很好的證據(jù)表明手術(shù)治療具有明顯優(yōu)勢(shì)，主要體現(xiàn)在手術(shù)僅僅是對(duì)于外觀有了輕微的改觀，而針對(duì)于一些負(fù)面結(jié)果，手術(shù)及保守治療無(wú)區(qū)別，因此治療方式的選擇應(yīng)該是綜合手術(shù)及保守治療的各種不良結(jié)果，如與手術(shù)相關(guān)的切口感染及切口裂開(kāi)、內(nèi)固定刺激等，保守治療相關(guān)的明顯的骨折畸形愈合、肩關(guān)節(jié)僵硬等，治療方式的選擇一定是基于患者條件，對(duì)各種利害仔細(xì)權(quán)衡的結(jié)果。Napora等[9]的研究表明，對(duì)于許多患者，初期選擇保守治療一定是有原因的，而且從治療效果及并發(fā)癥的角度看，結(jié)果無(wú)明顯差別，社會(huì)因素要比骨折本身的特點(diǎn)影響更大，對(duì)于鎖骨骨折的治療要綜合患者的期待值及活動(dòng)水平進(jìn)行個(gè)體化選擇，同時(shí)要考慮社會(huì)因素。

3 不同部位鎖骨骨折術(shù)式的選擇

3.1 鎖骨移位骨折手術(shù)治療的優(yōu)勢(shì)

Bhardwaj等[10]的研究表明，與保守治療相比，移位的鎖骨中段1/3骨折使用鋼板進(jìn)行手術(shù)治療，具有更好的功能、更好的影像學(xué)結(jié)果及更少的并發(fā)癥。Ahmed等[5]做的一項(xiàng)Mata分析表明，手術(shù)可以獲得良好的復(fù)位，從而減少骨折不愈合的發(fā)生以及早期的功能康復(fù)，均可以獲得較好的結(jié)果。

3.2 鎖骨中段骨折的術(shù)式選擇

3.2.1 鋼板及彈性髓內(nèi)釘治療移位的鎖骨中段骨折對(duì)比

微創(chuàng)治療的代表彈性髓內(nèi)釘?shù)氖中g(shù)時(shí)間更短，手術(shù)適應(yīng)證主要是簡(jiǎn)單的鎖骨中段的1/3骨折，與鋼板比較，其尾部的刺激癥狀較多。Ricci等[11]的一項(xiàng)Meta分析表明，鋼板與彈性髓內(nèi)釘在治療鎖骨中段骨折的對(duì)比，在術(shù)后1年的時(shí)候無(wú)明顯差別。彈性髓內(nèi)釘尾冒的使用并沒(méi)有減輕彈性釘使用的尾部刺激癥狀，因此建議不使用尾冒，髓內(nèi)釘?shù)倪m應(yīng)證還是應(yīng)當(dāng)選擇簡(jiǎn)單的鎖骨中段1/3骨折[12]。Eickhoff及Mukhtar等[13-14]的研究表明，彈性髓內(nèi)釘?shù)氖中g(shù)時(shí)間更短，而且可以更早地移除內(nèi)固定，當(dāng)然彈性釘?shù)男g(shù)后不良反應(yīng)也比較多，主要為釘尾的刺激，對(duì)于B型和C型的骨折，建議選用直徑更為粗大的彈性釘，以獲得更高的愈合率。

3.2.2 鋼板及髓內(nèi)釘治療移位的鎖骨中段骨折對(duì)比

Xie等[15]的系統(tǒng)綜述表明，鎖骨的鋼板與髓內(nèi)釘治療相比較，鋼板較易發(fā)生再次手術(shù)及因?yàn)閮?nèi)固定去除而導(dǎo)致的再骨折的發(fā)生，術(shù)后的功能及不愈合無(wú)明顯差異。Hulsmans等[16]的研究表明，鎖骨中段的粉碎性骨折是發(fā)生內(nèi)固定相關(guān)激惹的獨(dú)立因素，其研究表明髓內(nèi)釘不適用于粉碎性的鎖骨中段骨折，這種螺釘式的髓內(nèi)釘被認(rèn)為是安全、微創(chuàng)的，且并發(fā)癥發(fā)生率較低，最終可以使鎖骨的表征具備非常不錯(cuò)的外觀及患者的肩部功能恢復(fù)良好，可以讓患者更快地回到日常生活中，可以作為治療移位的鎖骨中段非粉碎性骨折的替代療法。Marz和Klzel[17]的研究表明，接骨術(shù)成功與失敗的關(guān)鍵因素是手術(shù)適應(yīng)證的選擇及手術(shù)技術(shù)的使用，髓內(nèi)釘多適用于簡(jiǎn)單的兩部分骨折，鋼板多適用于多部分骨折，術(shù)前規(guī)劃一定要選擇依據(jù)骨折類(lèi)型選擇合適的鋼板及合適的技術(shù)。Hulsmans等[18]的研究表明，鋼板及髓內(nèi)釘分別具有自身的的生物力學(xué)優(yōu)勢(shì)及缺點(diǎn)，鋼板組具有更好的強(qiáng)度，可以承受更高的載重負(fù)荷，髓內(nèi)釘組的優(yōu)點(diǎn)是內(nèi)固定移除后的鎖骨可以承受負(fù)荷，因此準(zhǔn)確地進(jìn)行促進(jìn)骨折愈合的功能鍛煉，同時(shí)避免再骨折的臨界點(diǎn)是非常模糊的。臨床上的相關(guān)生物力學(xué)具有爭(zhēng)議性。無(wú)具體的研究表明兩者的關(guān)系，因此對(duì)于二者的研究更應(yīng)小心。

3.2.3 鎖骨鋼板及彈性釘治療鎖骨中段骨折對(duì)比

與彈性釘置入相比較，微創(chuàng)的鋼板置入術(shù)具有更快的骨折愈合速度及更少的并發(fā)癥，特別是對(duì)于蝶形骨片及粉碎骨折的患者更是如此，當(dāng)然從最終的長(zhǎng)期隨訪兩者的結(jié)果來(lái)看[19]，鋼板在鎖骨中段骨折的治療相比較具有更好優(yōu)勢(shì)，微創(chuàng)進(jìn)行鋼板的置入相比傳統(tǒng)的鋼板治療具有更短的手術(shù)時(shí)間及更小的手術(shù)疤痕，具體到骨質(zhì)愈合的時(shí)間，主要還是依據(jù)骨折的復(fù)位情況及骨折塊的粉碎情況來(lái)決定[20]。3D打印的鏡面模型可以很好地在術(shù)前優(yōu)化手術(shù)設(shè)計(jì)及手術(shù)方案，這樣的術(shù)前設(shè)計(jì)可以更好地輔助進(jìn)行鎖骨干骨折的微創(chuàng)操作，特別是對(duì)于移位的鎖骨干的骨折，進(jìn)行微創(chuàng)的鎖骨接骨術(shù)具有更好的指導(dǎo)作用[21]。

3.3 鎖骨外側(cè)1/3骨折的術(shù)式選擇

鎖骨外側(cè)1/3骨折的CT掃描下的骨皮質(zhì)和骨松質(zhì)的骨小梁的走形決定了鎖骨外側(cè)1/3骨折的壓力的傳導(dǎo)方向，因此術(shù)前建議完善CT檢查能更好地指導(dǎo)手術(shù)治療[22]。

3.3.1 鎖骨鉤鋼板

Kirsch等[23]的研究表明，移位的鎖骨遠(yuǎn)端骨折治療存在極大的挑戰(zhàn)，這是因?yàn)殒i骨遠(yuǎn)端骨折極其不穩(wěn)定，特別是NEERⅡ型存在極大的骨折不愈合率，因此這一類(lèi)型的骨折通常是需要手術(shù)的，使用鎖骨鉤鋼板治療這一類(lèi)型的鎖骨骨折，效果滿意，骨質(zhì)愈合良好。

3.3.2 Endobutton技術(shù)重建喙鎖韌帶

Kuner等[24]研究表明，鎖骨外側(cè)的1/3骨折存在很多骨折延遲愈合的因素，這些因素包括過(guò)早負(fù)重、外側(cè)骨塊的大于3 cm及延遲手術(shù)，關(guān)節(jié)鏡輔助技術(shù)下使用Endobutton技術(shù)重建喙鎖韌帶治療鎖骨外側(cè)1/3骨折，特別是極其外側(cè)的不穩(wěn)定骨折效果非常好。Xiong等[25]的研究表明針對(duì)鎖骨遠(yuǎn)端的1/3的不穩(wěn)定骨折，采用Endobutton的治療相對(duì)于鎖骨鉤鋼板及外側(cè)1/3鎖定鋼板治療，手術(shù)微創(chuàng)，而且肩部的刺激較小，這項(xiàng)技術(shù)不會(huì)引起醫(yī)源性的喙突損傷，部分患者因?yàn)殒i骨側(cè)的紐扣的刺激需要將紐扣移除。Hsu和Zhang等[26-27]的研究均表明，針對(duì)鎖骨遠(yuǎn)端骨折，喙鎖韌帶的套索重建技術(shù)與鎖骨鉤鋼板技術(shù)相比具有更少的并發(fā)癥及更好的臨床效果。

3.4 鎖骨內(nèi)側(cè)1/3骨折的術(shù)式選擇

鎖骨內(nèi)側(cè)1/3骨折的發(fā)病率較低，其治療相對(duì)比較困難。Xie等[28]的研究表明，采用外側(cè)鎖骨解剖鎖定鋼板反向應(yīng)用于鎖骨的內(nèi)側(cè)1/3骨折，最終可以使患者的骨折愈合滿意，肩部的功能恢復(fù)良好。

4 影響鎖骨骨折手術(shù)治療結(jié)果的因素

4.1 鎖骨長(zhǎng)度

鎖骨長(zhǎng)度是鎖骨骨折治療的一個(gè)關(guān)鍵因素，鎖骨的長(zhǎng)度的判斷可以用標(biāo)準(zhǔn)的方法測(cè)量，Hoogervorst等[29]的研究結(jié)果表明，鎖骨透視判斷鎖骨長(zhǎng)度的辦法，包括了頭側(cè)到尾側(cè)及尾側(cè)到頭側(cè)的辦法，對(duì)比結(jié)果表明，自頭側(cè)向尾側(cè)透視的準(zhǔn)確度要好于尾側(cè)向頭側(cè)透視的判斷。Hoogervorst等[30]的另外一項(xiàng)研究表明，鎖骨的長(zhǎng)度與優(yōu)勢(shì)側(cè)及性別相關(guān)，鎖骨的長(zhǎng)度兩側(cè)是不等長(zhǎng)的，因此利用健側(cè)來(lái)判斷鎖骨長(zhǎng)度的辦法是不可靠的，評(píng)估要結(jié)合優(yōu)勢(shì)側(cè)及性別因素進(jìn)行綜合考慮。

4.2 預(yù)塑形雙鋼板

Suter等[31]研究一種標(biāo)準(zhǔn)的測(cè)量辦法測(cè)量鎖骨骨折的重建方法的可靠性，結(jié)果表明雙鋼板的重建效果要優(yōu)于單鋼板。Worhacz等[32]的研究表明，經(jīng)過(guò)預(yù)塑形鎖骨鋼板的前方及上方的問(wèn)題，預(yù)塑形的上方鋼板要優(yōu)于前方鋼板及上方未塑形的鋼板，鎖定螺釘在外側(cè)骨折塊的使用能提高整體的上方鋼板的重建效果。Qin等[33]的研究表明，鎖骨的鋼板置入鎖骨的前方，在肩部屈伸的時(shí)候內(nèi)固定對(duì)于肩部的壓力及內(nèi)置物的壓力更小，因而更具有優(yōu)勢(shì)。因此采用預(yù)塑的雙鋼板可以兼顧上方及前方鋼板的優(yōu)點(diǎn)，效果好。

4.3 可吸收鋼板

可吸收鋼板與金屬鋼板相比較，具有相當(dāng)?shù)目箟簭?qiáng)度，但是具有較低的扭轉(zhuǎn)及懸吊強(qiáng)度，可吸收的內(nèi)植物與金屬內(nèi)植物的災(zāi)難性的折彎不同的是，可吸收內(nèi)植物的折彎是逐步出現(xiàn)的。這項(xiàng)臨床研究表明可吸收鋼板是可以應(yīng)用在移位的鎖骨骨折中的，具有較低的失敗率，這包括了影像學(xué)的骨折愈合及最終肩部可以恢復(fù)滿意的功能[34]。

4.4 患者自身因素對(duì)鎖骨骨折治療結(jié)果影響

4.4.1 合并腦外傷

Zhang等[35]的研究表明，合并腦外傷的患者鎖骨骨折愈合較快，原因是M2型巨噬細(xì)胞的百分比和骨折愈合的速度相關(guān)，M2型巨噬細(xì)胞的去極化在骨折再生的過(guò)程中起到了重要作用。

4.4.2 吸煙

Jarvis等[36]的研究表明，吸煙是鎖骨骨折中唯一明確會(huì)影響骨折愈合的危險(xiǎn)因素，術(shù)前對(duì)于存在內(nèi)固定失敗風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行良好的咨詢(xún)，制訂一個(gè)戒煙的計(jì)劃來(lái)減少骨折不愈合的風(fēng)險(xiǎn)，并提高骨折的治療效果。

4.4.3 皮膚麻木

皮膚麻木是鎖骨內(nèi)固定術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，但是大多患者的皮膚麻木是可以逐步緩解的，并且對(duì)生活沒(méi)有什么影響，這一點(diǎn)和解剖的基礎(chǔ)是有些沖突的，因?yàn)榻馄蕦W(xué)研究表明鎖骨骨折的手術(shù)是很容易傷到神經(jīng)的，術(shù)后的麻木在多數(shù)患者可以改善，但是會(huì)持續(xù)兩年的時(shí)間甚至更長(zhǎng)的時(shí)間，但是大多數(shù)患者認(rèn)為這種麻木對(duì)生活并沒(méi)有明顯的影響[37]。

5 兒童鎖骨骨折

5.1 首診的重要性

Adamich等[38]的研究表明，兒童的骨折盡量在首次評(píng)估時(shí)做出明確的治療策略，如果首診醫(yī)生認(rèn)為沒(méi)有手術(shù)指征，這一類(lèi)的鎖骨骨折患者是不需要進(jìn)行常規(guī)的臨床或者是放射隨訪的，這樣的兒童鎖骨骨折的治療策略將減少患者的放射暴露及減少健康管理中心及家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，首次評(píng)估需非常準(zhǔn)確，才能對(duì)這一新穎、有效的方法做出建設(shè)性的支持。

5.2 兒童鎖骨骨折不愈合

Hughes等[39]對(duì)兒童鎖骨骨折做的一項(xiàng)文獻(xiàn)綜述表明，兒童鎖骨首次骨折極少發(fā)生不愈合，兒童鎖骨骨折的不愈合多作為并發(fā)癥發(fā)生，主要發(fā)生在一年以?xún)?nèi)的骨折側(cè)的再骨折，對(duì)于這一類(lèi)再骨折，外科固定術(shù)后多可以實(shí)現(xiàn)良好的影像學(xué)結(jié)果并獲得良好的功能。

6 小結(jié)

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，鎖骨骨折出現(xiàn)了不同的流行病學(xué)趨勢(shì)，更加運(yùn)動(dòng)化及高能量致傷原因，更為多元化的骨折形式，不同年齡、不同工作的治療要求的不同，展望未來(lái)鎖骨治療的趨勢(shì)也將在快節(jié)奏生活下的治療也更加積極，各種治療方式更加具體化、微創(chuàng)化及實(shí)用化，最終實(shí)現(xiàn)治療的個(gè)體化。