石家莊平安醫(yī)院腫瘤科 趙翠娟 李 進(jìn)(石家莊050021)

指 導(dǎo) 張書臣

提要 肺癌屬于中醫(yī)“肺積”“息賁”“咳嗽”“哮喘”“咯血”“胸痛”等疾病范疇。此病屬于正虛邪實(shí)，虛實(shí)夾雜。張書臣主任中醫(yī)師認(rèn)為此病的發(fā)生、發(fā)展與脾虛、痰濁、血瘀、毒蘊(yùn)有關(guān)，治療以健脾益氣、托毒驅(qū)邪為大法，兼以止咳化痰、活血通絡(luò)、散結(jié)消瘤，隨癥加減，療效顯著。

肺癌是原發(fā)性支氣管肺癌的簡稱，屬于呼吸系統(tǒng)惡性腫瘤。據(jù)中國統(tǒng)計(jì)年鑒數(shù)據(jù)顯示，中國肺癌死亡率逐年攀升，其排名已由20世紀(jì)70年代的第4位上升到現(xiàn)在的第1位[1-2]。肺癌患者的5年生存率僅為10%～15%，可引起嚴(yán)重的傷殘、早死等，給社會(huì)和家庭帶來嚴(yán)重負(fù)擔(dān)[2-3]。肺癌依據(jù)組織病理分型，大體分為小細(xì)胞肺癌和非小細(xì)胞肺癌。小細(xì)胞肺癌的治療以化療、放療為主，隨著研究的深入，免疫治療逐步參與到小細(xì)胞肺癌的治療中，免疫藥物聯(lián)合化療模式進(jìn)入小細(xì)胞肺癌的一線治療。對(duì)于晚期非小細(xì)胞肺癌的治療以內(nèi)科綜合治療為主，目前常用治療方法包括放療、化療、分子靶向治療、血管靶向治療及免疫治療。近年來分子靶向、血管靶向及免疫治療的研究取得較大進(jìn)展，廣泛應(yīng)用于臨床，使非小細(xì)胞肺癌的治療有了突出性的進(jìn)展[4]。同時(shí)中醫(yī)在肺癌治療方面發(fā)揮著不可或缺的作用，特別是晚期肺癌患者，多數(shù)處于正氣虧虛、痰瘀毒互結(jié)的不同階段。張書臣主任醫(yī)師長期從事中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合治療癌癥工作，以辨證與辨病相結(jié)合，整體與局部相結(jié)合，中醫(yī)與西醫(yī)相結(jié)合，尤其擅長晚期肺癌的診治，張書臣主任中醫(yī)師認(rèn)為此病的發(fā)生在肺，但其發(fā)生、發(fā)展過程與脾之運(yùn)化密切相關(guān)，脾虛則痰濕不化、濁邪不清、毒邪蘊(yùn)阻、瘀血不暢，治療以健脾益氣、托毒驅(qū)邪為大法，兼以止咳化痰、活血通絡(luò)、散結(jié)消瘤,隨癥加減，療效顯著?，F(xiàn)研究分析其治療晚期肺癌經(jīng)驗(yàn)如下。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)并無肺癌病名的記載，但歷代醫(yī)學(xué)書籍對(duì)此病癥表現(xiàn)都有所描述?，F(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為肺癌屬于中醫(yī)“肺積”“息賁”“咳嗽”“哮喘”“咯血”“胸痛”等疾病范疇。肺癌是常見惡性腫瘤，早在殷商時(shí)代甲骨文上就有“瘤”字記載，《說文解字》記載“瘤，腫也，從疒，留聲”。《內(nèi)經(jīng)》載有正勝則邪退,邪盛則正衰?！督饏T要略·血痹虛勞病篇》說：“人年五六十……馬刀俠癭者，皆為勞得之。”《諸病源候論》云：“積聚者，由陰陽不和，腑臟虛弱，受于風(fēng)邪，搏于腑臟之氣所謂也?！薄度驑O一病癥方論》云：“五積者，五臟之所積，皆臟氣不平，遇時(shí)相逆而成其病。”《醫(yī)宗必讀·積聚》曰：“積之成者，正氣不足，而后邪氣踞之?！薄锻饪漆t(yī)案匯編》云：“正虛則為巖?！崩铌街赋觥皟?nèi)傷脾胃，百病乃生”?？梢娬龤馓澨摚K腑虛弱是患惡性腫瘤的基本病因之一，然腎為先天之本，脾為后天之本，后天之本脾氣虛弱，不能正常運(yùn)化水谷精微以滋養(yǎng)五臟六腑，臟腑虛弱則積聚易生?！夺t(yī)宗必讀.痰飲》曰：“脾土虛弱，清者難升，濁者難降，留中滯膈，凝聚為痰?！薄秲?nèi)經(jīng)》曰：“石瘕生于胞中，……氣不得通，惡血當(dāng)瀉不瀉，衄以留止，日以益大，狀如懷子……”?！鹅`樞·百病始生篇》曰：“若內(nèi)傷于憂怒，則氣上逆，氣上逆則六輸不通，溫氣不行，凝血蘊(yùn)裏而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆澀成矣?！薄毒霸廊珪吩唬骸盎蛞匝?dú)饨Y(jié)聚，不可解散，其毒如蠱?！薄妒?jì)總錄》曰：“瘤之為義，留滯而不去也?！睔v代醫(yī)家認(rèn)為積聚的發(fā)生與痰濁、血瘀密切相關(guān)。宋·楊士瀛指出：“癌者……毒根深藏，穿孔透里。”漢·華佗《中藏經(jīng)》曾說，腫瘤的發(fā)生，非獨(dú)氣血的壅滯而致，更有五臟六腑蓄毒不流這個(gè)原因。腫瘤的發(fā)生除痰濁、血瘀等聚結(jié)外，更有致癌之“毒”。張書臣主任中醫(yī)師認(rèn)為，肺癌的發(fā)生首先是人體正氣虧虛，各臟腑功能失和，特別是脾氣虛弱，運(yùn)化升清功能下降，痰濕不化、濁邪不清、毒邪蘊(yùn)阻、血瘀不暢，邪聚于肺內(nèi)，進(jìn)而積聚成瘤，且“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”。因此，治療晚期肺癌離不開健脾益氣、托毒驅(qū)邪。

2 臨證治驗(yàn)

張書臣主任中醫(yī)師認(rèn)為肺癌的發(fā)生在肺，但其發(fā)生、發(fā)展過程與脾之運(yùn)化密切相關(guān)，脾虛則痰濕濁毒蘊(yùn)阻，治療以健脾益氣、托毒驅(qū)邪為大法，同時(shí)根據(jù)患者不同的病理階段進(jìn)行分階段論治。晚期肺癌患者由于先天稟賦、后天生存環(huán)境各異，以及受精神情緒、營養(yǎng)狀況等影響造成患者體質(zhì)狀態(tài)不同，患病過程中呈現(xiàn)出不同病理階段。明·王肯堂《證治準(zhǔn)繩·積聚》中提出“治療是病分初、中、末三法”。肺癌病初，患者受內(nèi)外毒邪侵襲，傷血耗氣，雖是晚期腫瘤，但正氣虛不明顯，治療以驅(qū)邪為主，健脾益氣托毒為輔，同時(shí)按照多學(xué)科綜合治療的原則，適時(shí)結(jié)合西醫(yī)放化療、熱療、靶向治療、免疫治療及營養(yǎng)支持等手段。當(dāng)病情進(jìn)一步發(fā)展，患者往往處于濁毒戀內(nèi)，內(nèi)邪熾盛，正虛邪戀階段，腫瘤代謝旺盛，產(chǎn)生濁毒之邪，治療以健脾益氣托毒為主，驅(qū)邪化濁為輔。對(duì)于終末期患者，正氣虧損嚴(yán)重，表現(xiàn)為惡液質(zhì)狀態(tài)，乏力、納少等脾腎兩虛之證，此時(shí)伐邪恐更傷正，應(yīng)以補(bǔ)腎健脾、益氣和胃，固護(hù)正氣為主。同時(shí)肺癌患者多數(shù)出現(xiàn)便干便秘，系肺與大腸相表里，肺氣不宣，腹氣不通所致，不論各期均加用潤腸通便之藥。

2.1 晚期肺癌診斷初期 患者正氣尚存，精神、飲食可，多表現(xiàn)為咳嗽、咳痰，黃白痰相間出現(xiàn)，有或無氣喘，舌紅苔黃，脈數(shù)或滑數(shù)。辨證多為痰熱閉肺。方用桑白皮湯合四君子湯加減。以桑白皮清瀉肺熱、降氣化痰平喘，以四君子補(bǔ)氣托毒。其中桑白皮、半夏、杏仁、蘇子、貝母止咳化痰降氣平喘，黃芩、黃連、梔子清泄肺熱、解毒祛痰，雖有肺熱仍以補(bǔ)益之藥四君子湯補(bǔ)氣托毒以利邪毒外出。從而達(dá)到熱清、痰化、毒邪出，其病得解。

2.2 病情進(jìn)展期 隨著病情進(jìn)展，肺脾氣虛，濁邪內(nèi)蘊(yùn)，痰濕阻滯型患者更為多見。表現(xiàn)為：咳嗽、咳痰，痰不易出，氣喘，乏力、困倦，舌淡苔白滑，脈沉緩。治以補(bǔ)氣益肺、醒脾化濁、止咳化痰。正如張?jiān)刂^“養(yǎng)正積自除”，朱丹溪謂“治痰者，實(shí)脾土”。正邪相搏，產(chǎn)生濁毒之邪，方用六君子湯加味。藥用：黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓補(bǔ)氣益肺托毒，清半夏、陳皮、蒼術(shù)、厚樸、青皮、蘇葉、藿香醒脾化濁，咳痰、氣喘明顯者加白芥子、紅景天、白果、浙貝母，痰濁日久、熱毒內(nèi)蘊(yùn)，加用黃芩、虎杖、龍葵、白英等清熱解毒藥物。使脾肺得補(bǔ)，濁邪得化，熱毒得出。

2.3 疾病進(jìn)一步發(fā)展期 疾病進(jìn)一步發(fā)展則出現(xiàn)多部位轉(zhuǎn)移和多臟器損傷，正氣漸消、肺不固表、脾失運(yùn)化、腎不納氣、氣血不足、痰瘀互結(jié)。出現(xiàn)面色萎黃、胸痛胸悶、氣喘乏力、動(dòng)則加重、消瘦、納差或有浮腫、咳嗽、咳痰、痰不易出，舌黯有瘀點(diǎn)、苔白，脈沉澀。治宜補(bǔ)脾腎養(yǎng)氣血、祛痰平喘、活血化瘀。王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》云：“血受寒，則凝結(jié)成塊；血受熱，則煎熬成塊?！狈接冒苏錅夏I氣丸加減。以八珍湯健脾益肺、補(bǔ)養(yǎng)氣血，腎氣丸補(bǔ)腎納氣利水平喘。喘憋、胸痛明顯者加用麻黃、三棱、莪術(shù)、桃仁、紅花、土鱉蟲、僵蠶等藥物宣肺通絡(luò)止痛。對(duì)于骨轉(zhuǎn)移患者往往加用補(bǔ)腎強(qiáng)筋骨止痛藥物，如：杜仲、桑寄生、川續(xù)斷、全蝎、蜈蚣等。

2.4 晚期肺癌 此期部分患者屬陰虛內(nèi)熱、熱傷血絡(luò)，此時(shí)表現(xiàn)為：咳嗽，少痰、痰黏不易咳出，咳血，胸悶、氣促，口干，口渴，發(fā)熱，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。治以養(yǎng)陰清熱、涼血解毒。選用：黃芪、山藥、沙參、麥冬、山茱萸、五味子、浙貝母、天花粉、水牛角絲、生地黃、知母、夏枯草、牡丹皮、鱉甲、杏仁、陳皮、枇杷葉等。咳血明顯者，加用側(cè)柏葉、棕櫚炭、藕節(jié)炭、白及等。伴有長期腫瘤熱者，考慮腫瘤代謝之濁邪致陰虛內(nèi)熱，加用滋陰清虛熱和化濁之物如青蒿、鱉甲、知母、地骨皮、銀柴胡、蘇葉等。

2.5 胸膜轉(zhuǎn)移致胸腔積液 肺癌發(fā)展過程中尤其是小細(xì)胞肺癌和肺腺癌患者常出現(xiàn)胸膜轉(zhuǎn)移致胸腔積液，病人咳嗽、咳痰、氣喘憋悶，嚴(yán)重者呼吸困難、心悸不能平臥或有肢體腫脹，舌質(zhì)淡白或紫黯、苔薄白，脈弦。張書臣主任中醫(yī)師認(rèn)為是肺脾功能失常，腫瘤代謝之濕濁毒邪不得宣泄運(yùn)化，積聚于胸腔，屬于飲證范疇，治以宣肺平喘、化飲祛濁，予小青龍湯加味。常用藥物麻黃、桂枝、細(xì)辛、白芍、干姜、半夏、五味子、葶藶子、商陸、黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、龍葵、白英等。

2.6 病情發(fā)展至終末期 此時(shí)常常表現(xiàn)為氣血陰陽皆虛。患者出現(xiàn)惡液質(zhì)狀態(tài)，咳嗽，咳聲低微，自汗畏寒，氣促乏力甚至不能起坐，納差、便秘，面白無華，舌淡苔白，脈沉細(xì)。治以益氣養(yǎng)血、滋補(bǔ)陰陽。選用：附子、生曬參、黃芪、沙參、百合、五味子、杏仁、桔梗、甘草、玉竹、天花粉、當(dāng)歸、熟地黃、玄參、生地黃、火麻仁等。

3 典型病案

徐某，女性，74歲，離休干部。主因咳嗽，咳黃痰、痰中帶血2周，于2002年5月8日就診我院。就診前于河北省某省級(jí)醫(yī)院經(jīng)CT發(fā)現(xiàn)右肺上葉占位病變，痰檢找到癌細(xì)胞，進(jìn)一步行咬檢組織病理等檢查，診斷為右肺鱗狀細(xì)胞癌Ⅲ期。病人拒絕住院而于我門診中藥治療。根據(jù)患者乏力倦怠，咳嗽，咳黃痰、痰不易咳出、痰中帶血，大便干，舌質(zhì)紅、苔黃之表現(xiàn)考慮脾虛失運(yùn)、痰熱閉肺，治以清熱化痰、健脾祛濕，用桑白皮湯加半夏、陳皮、茯苓、太子參、黃芩、膽南星、大黃、炒萊菔子、白花蛇舌草、龍葵、白英等配以乾坤膠囊3個(gè)月，患者咳嗽、咳痰減輕，咳血停止，但舌質(zhì)由紅變淡，舌苔由黃變白，乏力，食欲欠佳等脾虛癥狀凸顯，改為健脾補(bǔ)氣、消瘤解毒為治療大法，用六君子湯補(bǔ)氣化痰為基礎(chǔ)加用麻黃、杏仁、萊菔子、神曲、草豆蔻、白英、重樓等辨證用藥3個(gè)月癥狀完全緩解，自述已無任何不適；原診斷醫(yī)院復(fù)查CT提示肺內(nèi)病變較前明顯縮小。以后根據(jù)患者臨床表現(xiàn)及舌苔脈象分別用補(bǔ)氣健脾、滋陰潤肺、解毒化痰、消瘤散結(jié)等方案治療半年，復(fù)查CT療效評(píng)價(jià)為完全緩解。緩解后仍堅(jiān)持服用以上中草藥1年停藥，服用乾坤膠囊3年停藥?；颊呱嫫谝呀?0年。

4 體會(huì)

晚期肺癌患者臨床表現(xiàn)不一，虛實(shí)夾雜、部分起病隱匿，部分患者無咳嗽、咳痰、咳血等呼吸道癥狀，甚至以轉(zhuǎn)移灶癥狀或者肺外表現(xiàn)如全身肌肉痠痛、腰腿疼痛、脅肋痛、杵狀指、關(guān)節(jié)痛等為首發(fā)癥狀，從而延誤診斷，確診伊始即為晚期，此時(shí)患者病情重，病機(jī)復(fù)雜，往往肺虛、脾虛、痰熱、濁毒、血瘀、毒瘀夾雜，虛中有實(shí)、實(shí)中有虛，治療以健脾益氣、托毒驅(qū)邪為大法，兼以止咳化痰、活血通絡(luò)、散結(jié)消瘤，隨癥加減，療效顯著。同時(shí)配合乾坤膠囊[5]，長期服用，結(jié)合中醫(yī)辨證和西醫(yī)靶向、免疫治療提高臨床療效，更好的服務(wù)于肺癌患者。