余艮珍，易君麗，朱振云，熊曉菊

外周靜脈穿刺是臨床重要的醫(yī)療途徑，也是臨床最常見的有創(chuàng)操作，涉及置入血管通路裝置、輸液治療、靜脈采血等多項(xiàng)護(hù)理操作。兒童存在外周靜脈細(xì)小、隱匿、血管充盈不足、配合度差等特點(diǎn)，外周靜脈穿刺難度大，靜脈穿刺成功率較成人偏低[1]。當(dāng)患兒因病種、治療技術(shù)等原因在成人科室接受治療時(shí)，外周靜脈穿刺成功率低,成為一個(gè)護(hù)理問題[2-3]。外周靜脈穿刺失敗增加患兒恐懼、焦慮等心理問題，降低患兒及家屬對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信任，也給穿刺人員帶來極大壓力[4-6]。兒童外周靜脈穿刺疑難問題亟需解決方案。兒科護(hù)士熟練掌握兒童外周靜脈穿刺技術(shù)，具備穿刺水平高、心理素質(zhì)好，與家屬溝通能力強(qiáng)等特點(diǎn)，利用此優(yōu)勢服務(wù)全院疑難外周靜脈穿刺住院患兒，可以充分保護(hù)外周靜脈，提高靜脈穿刺成功率，提高患兒家屬滿意度。我院護(hù)理部與醫(yī)院信息管理科聯(lián)合，開發(fā)兒童外周靜脈穿刺疑難會診平臺，2019年5月上線，為全院外周靜脈穿刺疑難患兒提供護(hù)理服務(wù)，取得滿意效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院是一所三級甲等綜合醫(yī)院，由3個(gè)院區(qū)組成，設(shè)有62個(gè)臨床和醫(yī)技科室，168個(gè)護(hù)理單元。除兒內(nèi)科外，另有20余個(gè)護(hù)理單元收治不同疾病的患兒。2019年6月至2020年12月，共有505例患兒(院本部232例、光谷院區(qū)119例、中法新城院區(qū)154例)申請外周靜脈疑難穿刺會診，其中男294例，女211例；年齡1個(gè)月至12歲，平均1.79歲。會診科室：眼科172例，耳鼻喉科119例，外科88例，皮膚科42例，腫瘤科34例，口腔科26例，其他24例。

1.2方法

1.2.1兒童外周靜脈穿刺疑難會診平臺的構(gòu)建

1.2.1.1組建平臺建設(shè)團(tuán)隊(duì) 由護(hù)理部主導(dǎo)，聯(lián)合醫(yī)院信息管理科和兒科護(hù)理管理小組共同組建平臺建設(shè)團(tuán)隊(duì)，團(tuán)隊(duì)成員共8人，護(hù)理部副主任及護(hù)理干事各1人，提出平臺建設(shè)要求及思路，設(shè)定會診模塊的主要內(nèi)容，并負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)；醫(yī)院信息管理科3人，負(fù)責(zé)通過硬件與軟件支持實(shí)現(xiàn)平臺功能，并不斷維護(hù)與優(yōu)化，滿足臨床需求；兒科護(hù)理管理小組3人，包括兒科總護(hù)士長1人，專科護(hù)士長2人，負(fù)責(zé)會診工作制度及會診小組工作職責(zé)制訂、會診人員安排、會診內(nèi)容完善、會診質(zhì)量控制等。

1.2.1.2成立兒童外周靜脈穿刺疑難會診小組 兒童外周靜脈疑難穿刺會診主要由兒科門診承擔(dān)，3個(gè)院區(qū)分別組建會診小組，每個(gè)院區(qū)會診小組成員5～7人，由各個(gè)院區(qū)的兒科門診護(hù)士長擔(dān)任小組組長，負(fù)責(zé)安排會診人員、會診流程優(yōu)化、會診質(zhì)量控制及會診工作總結(jié)和反饋等。會診小組成員負(fù)責(zé)完成靜脈穿刺會診任務(wù)。小組成員入選標(biāo)準(zhǔn)：兒科工作時(shí)間≥5年；本科以上學(xué)歷；N2級以上；外周靜脈穿刺技術(shù)好且具備良好的職業(yè)素養(yǎng)、溝通能力和人文關(guān)懷能力。經(jīng)過嚴(yán)格評選，三院區(qū)共有28名護(hù)士(副主任護(hù)師1人，主管護(hù)師19人，護(hù)師8人)入選為會診小組成員，均為女性，年齡28～46歲。由護(hù)理部靜脈輸液專業(yè)組和兒科護(hù)理專家對入選成員進(jìn)行培訓(xùn)，包括兒童外周靜脈血管解剖、嬰幼兒血管通道的評估與選擇、靜脈治療并發(fā)癥護(hù)理、靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范、美國INS輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)(2016版)、人際溝通與人文關(guān)懷等內(nèi)容。培訓(xùn)2周，每周4個(gè)學(xué)時(shí)，共8個(gè)學(xué)時(shí)。培訓(xùn)完成后進(jìn)行理論與操作技能考核，成績合格者成為會診小組成員。

1.2.1.3兒童外周靜脈穿刺疑難會診平臺的設(shè)計(jì) 在原有京頤護(hù)理質(zhì)量管理系統(tǒng)上報(bào)事件管理模塊中設(shè)置兒童護(hù)理會診，遵循5W1H原則設(shè)定會診上報(bào)內(nèi)容，主要包括患兒基本信息(如病區(qū)、床號、姓名、性別、年齡、住院號、入院日期、入院診斷、護(hù)理級別等)、簡要病史及護(hù)理經(jīng)過、請求會診原因、申請人、申請時(shí)間、外周靜脈穿刺會診專家信息等內(nèi)容。因該系統(tǒng)已實(shí)現(xiàn)與醫(yī)院信息系統(tǒng)對接，輸入患兒床號/住院號或門診號，即可自動顯示患兒基本信息，減少護(hù)士操作時(shí)間。為保證各院區(qū)會診的可及、快捷及消息傳送的及時(shí)性，會診專家設(shè)為各院區(qū)會診小組組長，即門診護(hù)士長，其信息包括姓名、所在科室、聯(lián)系電話等。兒童外周靜脈穿刺疑難會診流程主要包括會診申請、會診過程、會診后追蹤與反饋等步驟。

1.2.2兒童外周靜脈穿刺疑難會診運(yùn)行 ①護(hù)理部下發(fā)“關(guān)于在全院開展疑難穿刺護(hù)理會診通知”文件至全院所有科室，各科室組織護(hù)士學(xué)習(xí)，學(xué)會使用信息系統(tǒng)上報(bào)會診。會診小組在護(hù)理部的指導(dǎo)下完成會診工作，確保會診質(zhì)量。②門診護(hù)士長每周為會診成員輪流排會診班，確保每日至少1名會診人員在崗，包括周末及節(jié)假日，以確保專人為會診患兒靜脈穿刺。會診人員對患兒病情、血管情況、輸液藥物、配合情況等進(jìn)行詳細(xì)評估，并使用紅外線血管成像儀協(xié)助血管穿刺，保證穿刺成功率。③患兒出現(xiàn)外周靜脈穿刺疑難時(shí)，會診科室責(zé)任護(hù)士登錄護(hù)理質(zhì)量管理系統(tǒng)，在護(hù)理質(zhì)量管理系統(tǒng)選擇上報(bào)類型“兒童護(hù)理會診”，填寫會診申請相關(guān)信息，按院區(qū)選擇外周靜脈疑難穿刺會診專家，提交，打印會診單。提交后，護(hù)理質(zhì)量管理系統(tǒng)自動編輯會診消息并發(fā)送到會診專家手機(jī)上，提示及時(shí)會診。會診專家根據(jù)提交患兒情況安排會診，輕癥患兒由家屬陪同至兒科門診進(jìn)行靜脈穿刺，重癥患兒由會診小組成員至科室進(jìn)行靜脈穿刺。靜脈穿刺完成后，由會診專家在護(hù)理質(zhì)量管理系統(tǒng)中填寫靜脈穿刺會診結(jié)果及質(zhì)量跟蹤。

1.2.3會診質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn) 每日由護(hù)士長回收護(hù)理會診單，督查會診及時(shí)率及滿意度情況，每周進(jìn)行不定期現(xiàn)場督查，會診后護(hù)士長電話申報(bào)科室了解會診情況，進(jìn)行質(zhì)量反饋與追蹤，如有反饋意見進(jìn)行記錄并尋求進(jìn)一步的質(zhì)量改進(jìn)。護(hù)理部每季度對會診情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析和指導(dǎo)。

1.2.4評價(jià)方法 會診小組根據(jù)兒童外周靜脈穿刺疑難會診統(tǒng)計(jì)表，統(tǒng)計(jì)2019年6月至2020年12月會診患兒基本信息、首次穿刺成功率(第1次選擇血管進(jìn)針后即穿刺成功，同一靜脈反復(fù)穿刺后成功不計(jì)入)、會診穿刺成功率(指穿刺靜脈成功例數(shù)與所有靜脈穿刺例數(shù)的比值，包括反復(fù)穿刺)、會診耗時(shí)(從會診人員評估患兒血管情況至?xí)\穿刺完成的時(shí)間)等情況。采用自制的“兒童外周靜脈穿刺疑難會診滿意度調(diào)查表”評價(jià)患兒家屬對會診的滿意度，包括方便性、及時(shí)性、經(jīng)濟(jì)性、服務(wù)態(tài)度、護(hù)理技能5個(gè)條目，設(shè)置非常滿意、滿意、一般、不滿意、非常不滿意5個(gè)選項(xiàng)，每個(gè)條目選擇非常滿意和滿意計(jì)為滿意；總體滿意為滿意條目的占比。滿意度調(diào)查在穿刺完成后由家屬填寫。共發(fā)放調(diào)查表505份，均有效回收。

2 結(jié)果

2.1患兒外周靜脈穿刺疑難會診完成情況 三院區(qū)申請患兒疑難會診505例，其中2019年6～12月140例，2020年365例。會診內(nèi)容為外周靜脈留置針置管455例，靜脈采血50例。外周靜脈穿刺會診成功率為100%，首次穿刺成功率為88.91%。會診耗時(shí)5～38 min,平均8.93 min，其中≤10 min 86.93%，>10 min 13.07%。

2.2患兒家屬對外周靜脈穿刺疑難會診的滿意率 患兒家屬對服務(wù)態(tài)度滿意率為99.41%,護(hù)理技能98.61%,及時(shí)性98.22%，經(jīng)濟(jì)性97.62%,方便性95.64%；總體滿意率為97.90%。

3 討論

3.1會診平臺的建立有助于兒童外周靜脈疑難穿刺的規(guī)范化管理 兒童外周靜脈穿刺疑難會診模式建立前，成人臨床科室在出現(xiàn)兒童靜脈穿刺疑難問題時(shí)，會動用科室一切資源解決問題，如科室護(hù)士輪番操作，或自行聯(lián)系兒科護(hù)士，給患兒帶來反復(fù)穿刺的痛苦，亦給繁忙的兒科護(hù)理人員增加工作壓力和挑戰(zhàn)，且由于缺乏規(guī)范化管理，常常出現(xiàn)兒科門診護(hù)士職責(zé)不清、患兒等待時(shí)間過長、患兒及家屬對護(hù)理工作不滿意等情況。何蕾等[7]研究認(rèn)為，基于信息平臺的護(hù)理會診有利于提高護(hù)理會診工作效率和效果，為解決患者的疑難護(hù)理問題提供高效便捷路徑。我院護(hù)理信息系統(tǒng)開發(fā)成熟，護(hù)理專業(yè)組工作開展已長達(dá)3年，已有傷口造口會診、糖尿病會診、PICC會診、營養(yǎng)會診、加速康復(fù)會診等，護(hù)理質(zhì)量管理系統(tǒng)中的護(hù)理會診模塊為兒童外周靜脈穿刺疑難會診的實(shí)施和推廣創(chuàng)造了有利條件。建立基于信息平臺的兒童外周靜脈穿刺疑難會診模式后，責(zé)任護(hù)士提出患兒外周靜脈穿刺疑難會診申請，兒科門診會診團(tuán)隊(duì)提供規(guī)范化的會診服務(wù)，實(shí)現(xiàn)外周靜脈穿刺規(guī)范化管理，使患兒享受到方便快捷和專業(yè)化的外周靜脈穿刺護(hù)理服務(wù)。

3.2會診平臺的應(yīng)用有助于提升護(hù)理質(zhì)量及患兒家屬滿意度 建立以患兒為中心、以兒科門診護(hù)士為主導(dǎo)的兒童外周靜脈穿刺疑難會診模式，組建會診護(hù)士團(tuán)隊(duì)，充分發(fā)揮臨床經(jīng)驗(yàn)豐富、穿刺水平高超、綜合素質(zhì)優(yōu)秀護(hù)理人員的優(yōu)勢，為患兒提供基于專業(yè)的高質(zhì)量的會診服務(wù)，有利于提升?？谱o(hù)理質(zhì)量及家屬對護(hù)理服務(wù)的滿意度。兒童外周靜脈穿刺疑難會診經(jīng)1年多的推廣和應(yīng)用后，已覆蓋至全院各個(gè)科室，實(shí)現(xiàn)

了全院兒童外周靜脈穿刺同質(zhì)化管理。在會診的兒童外周靜脈穿刺中，穿刺成功率達(dá)100%，首次穿刺成功率達(dá)88.91%，體現(xiàn)了會診小組較高的穿刺水平。86.93%的患兒在10 min內(nèi)完成穿刺，高效快捷，增進(jìn)了院內(nèi)護(hù)理技術(shù)合作與交流，也有效地幫助全院患兒解決疑難穿刺的問題，提高了穿刺成功率，減輕患兒疼痛及可避免的傷害，避免輸液外滲等并發(fā)癥發(fā)生?；純杭凹覍贂\滿意率高達(dá)97.90%，其中服務(wù)態(tài)度、護(hù)理技能、及時(shí)性的滿意率均在98%以上，說明兒童外周靜脈穿刺疑難會診遵循以人為本的服務(wù)理念，達(dá)到了更好地為患兒及家屬服務(wù)的目的。與相關(guān)文獻(xiàn)對護(hù)理會診的研究結(jié)果[7-9]一致。但患兒家屬對會診的方便性和經(jīng)濟(jì)性滿意率偏低。主要是因?yàn)槟壳靶畔⑾到y(tǒng)對患兒穿刺使用的兒科門診耗材費(fèi)用不能實(shí)現(xiàn)同步計(jì)入患兒住院費(fèi)用，需家屬在門診重新繳費(fèi)，導(dǎo)致手續(xù)繁瑣，影響了滿意度提升。我院信息科正在進(jìn)一步優(yōu)化工作流程，為會診患兒提供更加便利的服務(wù)。

綜上所述，基于信息化平臺的兒童外周靜脈穿刺疑難會診流程的建立和應(yīng)用，為全院患兒提供了規(guī)范、專業(yè)、及時(shí)和個(gè)性化的靜脈穿刺護(hù)理服務(wù)，在提高患兒靜脈穿刺成功率的同時(shí)，提升了患兒及家屬的就醫(yī)體驗(yàn)和滿意度。