宋雯 吳丹 叢慧芳 呂順

多囊卵巢綜合征(Polycystic ovary syndrome，PCOS)是常見的婦科內(nèi)分泌性疾病之一，臨床表現(xiàn)高度異質(zhì)，以生殖障礙、內(nèi)分泌異常、代謝紊亂和精神問題為特征的一組臨床綜合征[1]根據(jù)我國人群的特點(diǎn)，2011年中華醫(yī)學(xué)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)提出國內(nèi)行業(yè)診斷標(biāo)準(zhǔn)，將月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)或不規(guī)則子宮出血作為診斷的必要條件，高雄激素血癥或高雄表現(xiàn)和超聲下卵巢多囊狀態(tài)兩者選一。PCOS的發(fā)病機(jī)制未完全明確，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在治療本病時(shí)，多單純給予激素周期治療。激素治療雖能提高成熟卵泡數(shù)量，但其質(zhì)量差，多影響妊娠率，增加流產(chǎn)率。中醫(yī)理論認(rèn)為“婦人之生，有余于氣，不足于血，以數(shù)脫血也”。女子主血，血主濡之，水主潤之，血、水運(yùn)行生理正常，五臟六腑充養(yǎng)，潤澤四肢百骸。若血水功能失調(diào)，則如《金匱要略》中所述“血不利則為水”。因此，腎虛是PCOS發(fā)病之本，以“血不利則為水”為基礎(chǔ)，血水同治，治療PCOS取得巨大成效，現(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 血不利則為水是PCOS發(fā)病基礎(chǔ)

1.1 血不利則為水之理論源泉

“血不利則為水”出自《金匱要略·水氣病脈癥并治第十四》：“寸口脈沉而遲，沉則為水，遲則為寒，寒水相搏……婦人則經(jīng)水不通，經(jīng)為血，血不利則為水，名曰血分?！睆堉倬疤岢觥把焕麆t為水”的思想，“血水同治”之法更是指導(dǎo)諸多疾病的治療。女性特殊的生理特征,經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳無不以血為用。津液是人體正常水液的總稱，中醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)到，人體正常生理，津血同源，都由中焦脾胃運(yùn)化水谷精微而成?！端貑枴そ?jīng)脈別論篇》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸從膀胱，水精四布，五經(jīng)并行。”《靈樞經(jīng)·癰疽篇》中說道“中焦出氣如露，上注溪谷而滲孫脈，津液和調(diào)，變化而赤為血”[2]。兩者相互依存，血行于脈中，溢于脈外、與津液相合，達(dá)到潤養(yǎng)皮膚肌肉之功[3]。又有“奪血者無汗，奪汗者無血”“衄家，不可發(fā)汗”及“亡血家，不可發(fā)汗”等，都說明津血的密不可分，相互依存，二者共同維護(hù)人體的動(dòng)態(tài)平衡。津血在氣的推動(dòng)下，周游全身，充養(yǎng)四肢百骸，共榮共生。若血水功能失調(diào)，則如《金匱要略》中所述“血不利則為水”。血不利與水不利均能導(dǎo)致疾病，兩方相互影響，互為因果，因此“血不利則為水”不僅是PCOS的發(fā)病基礎(chǔ)，也可以用于解釋其他疾病。

1.2 血不利之PCOS的生理改變

中醫(yī)學(xué)多將PCOS的病機(jī)總結(jié)以下幾個(gè)方面，即腎虛痰濕、肝郁血瘀、肝經(jīng)濕熱、脾虛痰濕。“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血，以榮四末，內(nèi)注五臟六腑”。女子以血為用，津血同源。生理上，津液是血的重要組成部分，而水濕痰飲則是津液的病理表現(xiàn)[4]。其中水、痰、飲、濕多屬陰邪，陰邪偏盛，易感寒濕，寒主收引，濕性重濁。陰邪日久不化，纏綿難愈，阻滯脈道，血行不利，瘀阻胞宮，至血海蓄溢失常，月事不以時(shí)下。PCOS多發(fā)于青春期和育齡期這兩階段，在辨證論治時(shí)，青春期多在于調(diào)暢月經(jīng)，育齡期則多在于調(diào)經(jīng)種子。女子二七天癸至，任脈沖，月事以時(shí)下。二七之時(shí)，若女子先天稟賦不足，腎精充盛失調(diào)，天癸—腎氣—沖任—胞宮軸建立不完善，則月事不以時(shí)下或淋漓不斷?！度f氏婦人科》：“肥盛婦人，鼎受甚厚，及恣于酒食之人，經(jīng)水不調(diào)，不能成胎，謂之身軀滿溢，閉塞子宮。”婦人平素恣食肥甘厚味、貪涼飲冷，導(dǎo)致脾胃運(yùn)化失調(diào)，分清泌濁功能失司，水液代謝不利，聚濕成痰，邪阻沖任，留滯致病。其中PCOS多合并糖脂代謝異常，現(xiàn)代研究也表明，中醫(yī)的脾胃功能與糖脂代謝關(guān)系密切[5]?！陡登嘀髋啤贰案螝庥魟t心腎之脈必致郁之極而莫解”“肝木不疏，必下克脾土，脾土之氣塞，則腰臍之氣不利，必不能通任而達(dá)帶脈”。氣為血之帥，血為氣之母，氣推動(dòng)、固攝血的運(yùn)行，血承載氣游移周身[6]。經(jīng)水出諸腎，心主血脈，氣滯血瘀，津隨血停，煉津成痰，痰阻脈道，沖任不暢，胞宮不利。本病病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，以腎虛為本，多兼肝脾等臟，濕、瘀為標(biāo)。有形實(shí)邪阻滯沖任胞宮，氣血經(jīng)脈不暢，導(dǎo)致本病。

1.3 血不利之PCOS的病理表現(xiàn)

PCOS多合并中心性肥胖、痤瘡和黑棘皮癥等癥狀。元代朱丹溪所創(chuàng)“痰夾瘀血，遂成囊窠”，由痰致瘀學(xué)說。患者初次就診時(shí)多因月經(jīng)稀發(fā)，甚則閉經(jīng)等癥狀，且多伴有腹型肥胖?！胺拾兹硕嗵禎瘛?，《丹臺(tái)玉案·痰門》“痰生于脾，多四肢倦怠，或腹痛腫脹，泄瀉，其脈緩，肥人多有之，名曰濕痰”，古代即有記錄水濕痰濁肥是胖的主要發(fā)病機(jī)制[7]?，F(xiàn)代調(diào)查研究也發(fā)現(xiàn)，痰濕導(dǎo)致肥胖發(fā)生的比重逐漸增加[8]。像《難經(jīng)·二十九難》所記載“帶之為病，腹?jié)M，腰溶溶，如坐水中”這和PCOS痰濕壅滯、水液代謝障礙的臨床表現(xiàn)不期而合。隨著病情的不斷發(fā)展，痰瘀在體內(nèi)的不斷積累，瘀阻脈道，氣血運(yùn)行不暢，應(yīng)流溢于十二正經(jīng)氣血，因脈道不暢，不能運(yùn)行營養(yǎng)周身，溢余奇經(jīng)，患者腹部正中線或乳頭旁上長出一根粗硬長毛；水濕痰飲隨氣血流溢周身，痰濕瘀血相互轉(zhuǎn)化，范溢于肌膚，且痰濕為陰邪，“背為陽，腹為陰”，痰飲瘀血流滯腋窩、大腿根內(nèi)側(cè)等屬陰部位，導(dǎo)致皮膚黧黑、肌膚甲錯(cuò)，形成黑棘皮癥。痰濕與瘀血為有形陰邪，同氣相求，相互滋生，膠著致病形成窠囊、結(jié)節(jié)、斑塊[9]。這與PCOS的影像病理表現(xiàn)又不謀而合?！端貑枴て娌≌撈吩弧胺收吡钊藘?nèi)熱，甘者令人中滿”，《素問·生氣通天論篇》也有：“膏梁之變，足生大疔。過食肥甘厚非味，釀濕成痰，痰熱郁蒸，上犯于面，遂成疔瘡之病?！笨梢?，患者多表現(xiàn)為面部痤瘡，毛孔粗大伴有巔頂部脫發(fā)等。

2 活血利水法是根本大法

潘文教授認(rèn)為腎—天癸—沖任—胞宮功能失調(diào)是多囊卵巢綜合征發(fā)病的主要環(huán)節(jié)[10]。PCOS患者臨床多由規(guī)律月經(jīng)發(fā)展成月經(jīng)量少在逐漸發(fā)展成閉經(jīng)；或月經(jīng)初潮即月經(jīng)量少，周期不規(guī)律，日積月累發(fā)展成閉經(jīng)，并結(jié)合超聲下卵巢多囊結(jié)構(gòu)、無優(yōu)勢卵泡發(fā)育，逐漸導(dǎo)致不孕等疾病。而PCOS最根本臨床癥狀就是排卵障礙，古代醫(yī)學(xué)又將排卵障礙責(zé)之為—天癸—沖任之間協(xié)調(diào)失約，肝、脾、腎功能失調(diào)，其中腎虛是其最基本病機(jī)[11]。所以，腎虛是PCOS發(fā)病之本，并與其他四臟密切相關(guān)?！毒霸廊珪そ?jīng)脈之本》：“夫經(jīng)者，常也。一有不調(diào)，則失其常度，而諸病見也。”女子以血為主，心主血，肝藏血，脾統(tǒng)血，肺主氣，氣行血?！毒霸廊珪D人規(guī)》“病之啟端,多起于心、肺、肝、脾四臟”“五臟相關(guān)，窮必及腎”。五臟其中任何一個(gè)環(huán)節(jié)，失其常理，皆可導(dǎo)致疾病發(fā)生發(fā)展。

2.1 補(bǔ)腎活血利水

腎主生殖，主先天之精，腎為先天之本且主一身之陰陽，腎陰精化生卵泡，腎陽溫煦胞宮，二者共同作用維持胎孕形成。臨床接診時(shí)，經(jīng)常會(huì)問到父母是否有高血壓、心臟病等病史及父母是否體型肥胖以追本溯源。《幼科發(fā)揮》說到“男女交媾，精氣凝結(jié)，毒亦附焉”，腎不僅僅藏先天之精，亦藏先天之毒，而兩精相合，先天之毒也會(huì)傳給后代?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對PCOS病因研究，從遺傳或妊娠環(huán)境方面也可由此解釋。腎精化生氣血，先天之精受后天脾胃氣血充養(yǎng)，促進(jìn)人體發(fā)育。隨著腎氣日積月累慢慢充盈，才有“二七，任脈沖盛，天癸至，月事以時(shí)下”。卵子、卵泡又劃分為生殖之精，則卵子、卵泡發(fā)育不良，亦可劃為腎虛范疇。若腎氣虧虛，氣化無力，無法推動(dòng)水液周游全身，聚濕成痰。腎精不足，精血乏源，精不生血，血?？仗?，日積月累，腎陰不足，陰虛火旺，火熱灼傷脈道，血行不暢致瘀。陰損及陽，陽虛水泛，痰濁內(nèi)生。痰濁留滯經(jīng)脈，經(jīng)脈不暢，瘀血阻滯，沖任失調(diào)，胞宮蓄溢失常。腎陽虧虛，溫煦無力，則水液輸布失常，水滯成痰、成飲，阻滯脈絡(luò)，血海蓄溢失度，月事不以時(shí)下。

選方遣藥時(shí)多給予補(bǔ)腎、活血、化痰等藥物，若素體陽虛者，常加仙靈脾、菟絲子、肉蓯蓉等補(bǔ)腎填精；若腎陰不足者，給女貞子、墨旱蓮以養(yǎng)肝填精；若痰濕嚴(yán)重者，予半夏、白芥子等化痰藥燥濕化痰；若經(jīng)血瘀久不利者，加牛膝、澤蘭等引血下行之品；若面部痤瘡者，加沙參、麥冬，因肺主皮毛，達(dá)到金水相生之效；若痤瘡嚴(yán)重者，多加丹參以活血化瘀、抵抗雄激素[12]?，F(xiàn)代藥理研究說到，菟絲子、淫羊藿等具有促排調(diào)經(jīng)的作用，可調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-卵巢性腺軸，改善卵巢激素分泌[13]。丹參、澤蘭、桃仁等活血藥物可調(diào)節(jié)卵巢血液供應(yīng)循環(huán)，改善機(jī)體糖脂代謝[14]。

2.2 行氣活血利水

肝主藏血，主疏泄，調(diào)節(jié)全身血液運(yùn)行和水液輸布。肝氣不暢，津液輸布失調(diào)，形成痰飲水濕等病理產(chǎn)物[15]，而“水不利”和“血不利”往往互為因果?！敖蜓础?，則病理產(chǎn)物也相互影響。這些病理產(chǎn)物滯于脈中或滲于脈外，形成離經(jīng)之血，藏于臟腑組織，均能致病[16]。肺主氣，主一身之氣的肅降[17]，氣固攝、推動(dòng)血行于脈道。肺為水上之源，藏津，津血同源互根[18]，《靈樞·癰疽篇》“津液和調(diào)，變化而赤是謂血”，宗氣有肺吸入的自然清氣和后天脾胃運(yùn)化的水谷之氣二者相加而成，宗氣上貫心脈，助心行血。心為君主之官、陽中之陽，心氣不足，陽不維陰，推動(dòng)無力，導(dǎo)致血液運(yùn)行失常。脾是后天之本，沖為血海，沖脈隸屬于陽明，《痿論》：“陽明之為長，是以男精女血，皆有前陰而降?！爆F(xiàn)代社會(huì)多以瘦為美，過度節(jié)食[19]，導(dǎo)致雌激素合成減少、抑制促性腺激素。脾胃氣血化源減少，沖任不足，血海蓄溢失常。又如女子過食肥甘厚味，脾胃運(yùn)化不足，脾陽不振，陽不化陰，水谷精微留存體內(nèi)，導(dǎo)致腹型肥胖、白帶量多、頭重如裹等。

治療時(shí)多選擇疏肝、健脾、行氣之品；若患者肝氣郁結(jié)，則加柴胡、枳殼等以行氣開郁；若肝郁日久，過克脾土，則加茯苓、炒白術(shù)，取其補(bǔ)益后天以濟(jì)先天之意；若患肺氣不舒，則加桔梗、杏仁等調(diào)氣益血；若心神失養(yǎng)，則加百合、遠(yuǎn)志金等養(yǎng)心安神，稍加炙麻黃宣通上下內(nèi)外，麻黃加桂枝，開鬼門、通腠理、調(diào)和營衛(wèi)；若胃火旺盛，則加山楂、石膏等清胃涼血之品。現(xiàn)代藥理學(xué)表明柴胡具有調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)傳導(dǎo)緩解焦慮、抵抗抑郁的作用[20]。百合具有祛痰安神、降血糖作用[21]。

3 結(jié)語

總之，PCOS以腎虛為本，“血不利則為水”作為發(fā)病基礎(chǔ)，血、水相互為患，臨床在治療本病時(shí)，以活血利水為根本大法，根據(jù)臨床表現(xiàn)的不同，辨證施治。注重活血、行水、調(diào)氣，氣暢、血暢、水暢，則五臟安和，陰平陽秘，精神內(nèi)守，病安從來。