張俐敏，陳文莉，周 潔

（1.山西中醫(yī)藥大學(xué)，山西晉中030619； 2.上海市寶山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腫瘤科，上海201999）

傅青主是明清之際著名的醫(yī)家、思想家和書法家，山西太原人，初名鼎成，字青竹，后改字青主，又有真山、濁翁、石人等別名，在當(dāng)時有“醫(yī)圣”之名。《傅青主女科》［1］為其代表性著作，論述簡明扼要，理法嚴謹，方藥簡效，對婦科疾病有獨到見解，對后世影響很大。

不孕癥是婦科臨床常見的疑難病癥，全球的不孕癥患病率約15%，據(jù)世界衛(wèi)生組織2001年報道，發(fā)展中國家不孕癥患病率為8%～12%［2］。不孕癥臨床分為“原發(fā)性不孕”和“繼發(fā)性不孕”兩類。凡婚后兩年以上，夫婦同居，男方生殖功能正常，未避孕而不能受孕者，屬“原發(fā)性”；曾生育或流產(chǎn)后，未避孕而連續(xù)兩年以上不再受孕者，屬“繼發(fā)性”。中醫(yī)藥對癥治療療效顯著，傅青主可謂是明清時期最負盛名的婦科大家，本文從其對不孕的分類論述入手，總結(jié)歸納了其治療不孕的十種方法。

1 滋水涵木法

此法適用于身體瘦弱，經(jīng)久不孕，一與男子交合即感氣力不足，次日早晨臥床不起之婦人，傅氏認為此為血虛之故。肝氣不疏，則腎精不能泄，腎精既泄，則肝氣亦不能疏。因腎為肝之母，母既泄精，則不能潤養(yǎng)其子，成木燥水虧之征，且肝火暗動消鑠腎精，則腎愈虛矣。瘦人多內(nèi)生虛火，現(xiàn)又泄其腎精，則腎水愈少而虛火愈熾。水雖能制火，但腎精虧乏，無力救濟，腎水不能滋養(yǎng)肝木，肝木缺潤而化燥生火，則倦怠思臥。這樣的婦人，常常情緒多怒易引動肝火，此火因貪歡縱欲而出于肝木之中，是虛燥之火，并非命門真火。不與男子交合則罷，若交合就容易導(dǎo)致腎精耗泄、陰虛火旺而不能受孕。即便偶爾受孕，必致男子精虧，隨種隨消，不能成胎。治宜大補腎水而平肝木，腎精充足則肝血旺盛，肝血旺則肝火自消，腎水滋養(yǎng)肝木。方用養(yǎng)精種玉湯：大熟地、當(dāng)歸、白芍、山萸肉。

2 溫腎補脾、水火并提法

此法適用于不思飲食，胸膈滿悶，整日身體困倦乏力，昏昏欲睡，一經(jīng)房事即自覺疼痛，呻吟不斷之不孕婦人，傅青主認為此屬腎氣不足。人體脾氣宜升不宜降，脾氣升騰于上焦則脾胃健運，降陷于下焦則脾胃難以運化。人一旦缺乏水谷精微的滋養(yǎng)，就會精神倦怠，身體乏力，此即脾胃之氣宜升不宜降的道理。脾胃之氣實際發(fā)源于腎水，缺乏腎精的滋養(yǎng)，胃氣就不能推動腐熟水谷；缺乏腎陽的溫煦，脾氣就不能運化水液。只有腎中陰陽二氣相互配合，脾胃之氣才能升騰而不降陷。因此在補益脾胃之氣時，要兼顧腎中陰陽二氣。治法以補腎氣為主，兼補脾胃，腎中的陰陽二氣才能充盛。方用并提湯：大熟地、巴戟、白術(shù)、人參、黃芪、山萸肉、枸杞、柴胡。

3 溫養(yǎng)心腎法

此法適用于下身冰冷，用熱氣烘烤方暖，男女交合時，陰中沒有絲毫溫?zé)嶂械牟辉袐D女，傅氏認為是子宮寒氣太盛的緣故。正如寒冷之地不能長出草木，深水之潭不能養(yǎng)活魚蝦，子宮寒冷也必然不能受孕種子。雖然丈夫身體健壯，精液甚熱，能直接進入子宮之內(nèi)，但因子宮寒甚，也不過停留短暫時間，不久即被逼出。這類婦女的子宮之寒涼，并非先天稟賦不足，而是心腎二火衰微。因子宮位于心腎之間，上有屬心之脈，下有系腎之絡(luò)，子宮寒涼，便是心腎二臟火衰之故。因此治療需溫補心腎二火，方用溫胞飲：附子、白術(shù)、巴戟、人參、杜仲、菟絲子、山藥、芡實、肉桂、補骨脂。

4 補火生土法

此法適宜于平素性格恬淡，稍稍進飲食則平和舒坦，多食則身體難受，或惡心嘔吐，或大便泄瀉，胸膈滿悶，長時間難以受孕懷子之婦人，傅青主認為此由脾胃虛寒引起。脾胃虛寒的原因是心腎虛寒。胃土之生成需心火之健旺，脾土之運化需腎火之溫煦。因此，心腎火衰則脾胃生化無權(quán)，也就不能將水谷轉(zhuǎn)化為氣血精微。缺乏后天氣血精微，胞宮就得不到精血津液的灌溉滋養(yǎng)。想要胞宮有溫潤之氣養(yǎng)育胚胎，必然無法實現(xiàn)。即使成功受胎，帶脈無力固護胞宮，也必會殞墮。此乃因脾胃虛寒而無法孕育胎兒。治療當(dāng)急補脾胃之氣。但脾之母源于命門之火，胃之母源在心之包絡(luò)，欲溫補脾胃，必須補益腎心二經(jīng)之火。母旺子就不會虛弱，母熱子必然不會寒涼，這是子病治母的奧義。方用溫土毓麟湯：巴戟、覆盆子、白術(shù)、懷山藥、人參、神曲。

5 滋補氣血、益腎寬帶法

此法適用于自覺小腹有緊迫之感，攣縮而不舒張，長時間未能生育之婦女，傅氏認為是帶脈拘急之故。帶脈環(huán)腰臍而循行，宜松弛而不宜抽緊。帶脈攣急乃由于腰臍經(jīng)脈之氣不流通，而腰臍間經(jīng)脈之氣不通暢又是因為脾胃之氣不足。脾胃氣虛則腰臍經(jīng)氣閉塞，從而導(dǎo)致帶脈拘急抽緊，牽動胞宮。即使男精直射入胞宮，胞宮也只能暫時攝納，最終還是會因氣虛無力難以負載而引發(fā)小產(chǎn)。這類婦女大多不能節(jié)制欲望，很難保證她們不發(fā)生墜胎。治法宜寬其帶脈之急。須知帶脈之急非一時可解，應(yīng)當(dāng)通利腰臍經(jīng)脈之氣；腰臍經(jīng)氣也非一時可通，必需大補脾胃氣血。一旦腰臍經(jīng)氣通利，帶脈寬松，胞宮孕胎即成易事。方用寬帶湯：白術(shù)、巴戟肉、大熟地、人參、麥冬、杜仲、肉蓯蓉、白芍、補骨脂、當(dāng)歸、五味子、建蓮子。

6 疏肝宣脾解郁法

此法適宜于平素心胸狹隘，善妒且不能懷妊之婦人，傅山認為是肝氣郁結(jié)所致。婦人懷孕后，必然心經(jīng)寸脈流利而滑急，脾經(jīng)關(guān)脈舒緩而平和，腎精尺脈旺大而應(yīng)指，才算是喜脈，此三部脈象郁結(jié)不暢而有子者，鮮也。假若三部脈郁，肝氣必會因此更加郁結(jié)，從而累及心腎之脈郁結(jié)難解。此因子母相依，母郁必子不喜，子喜必然母不郁。之所以肝氣郁結(jié)而不能成胎，是因為肝木不舒，必會下克脾土，壅塞脾土之氣。脾氣既塞則腰臍經(jīng)氣不利，而腰臍之氣不利則任脈不能通達帶脈，則帶脈之氣亦塞矣。帶脈之氣一塞，胞宮之門必閉，男精即使到達胞門，亦不能得其門而入，必致不孕。治法宜疏解肝、脾、心、腎四經(jīng)之郁結(jié)，開放胞宮之門，方用開郁種玉湯：白芍、香附、丹皮、茯苓、當(dāng)歸、白術(shù)、花粉。

7 健脾利濕法

此法適用于身體肥胖，胸中喉間痰涎甚多，婚后久不受孕的婦人，傅氏認為此屬濕邪太盛。外部濕邪為患，通常先侵襲人體下部，而肥胖之濕是由于脾土為病產(chǎn)生的內(nèi)濕，不屬外濕。脾土既病，不能將水谷精微轉(zhuǎn)輸至全身以充養(yǎng)四肢肌肉，其人身體應(yīng)當(dāng)消瘦而虛弱，卻表現(xiàn)為肥胖。此因濕氣盛，濕氣盛者多肥胖，肥胖之人多氣虛，氣虛之人多痰涎，外表看似體胖健壯，實則體內(nèi)虛損。身體內(nèi)虛則脾氣衰少，脾氣虛衰則不能運化水濕，繼而內(nèi)濕停留于腸胃之間，難以化成精微而反成痰濕。脾本為太陰濕土，現(xiàn)又因痰濕盛而內(nèi)濕愈重，脾臟難以承受，必將水津下注于子宮，長此以往，胞宮竟成汪洋之水窟。況且肥胖婦人，陰道、子宮部位必定肉質(zhì)肥厚，遮住子宮，影響攝精受納，不孕是必然之勢。加之水濕內(nèi)盛，即使男子健壯，陽精能直達子宮，宮內(nèi)水濕泛濫也必將男精溶化成水，妊娠難矣。治法必須以泄水化痰為主，然而泄水化痰需脾胃健運，脾陽不振則痰濕難除，方用加味補中益氣湯：人參、黃芪、當(dāng)歸、半夏、甘草、柴胡、白術(shù)、升麻、陳皮、茯苓。

8 清骨滋腎法

此法適用于入夜骨蒸潮熱，自覺全身發(fā)熱像火燒，口干舌燥，咳吐痰沫，難以受孕生育的婦人，傅氏認為是骨髓內(nèi)熱。胞宮是五臟之外的一個臟，它既不屬陰臟也不屬陽腑，不在五臟之列。胞宮之脈上系于心包，下系于命門。系心包者與心相連，心為陽臟；系命門者與腎相通，腎為陰臟。因此胞宮是陰中有陽，陽中有陰，胞宮在受孕上通于變化變現(xiàn)為或生男胎，或生女胎。然而胞宮正常生理功能的發(fā)揮必需以陰陽相互協(xié)調(diào)為基礎(chǔ)，胞宮與腎相通，腎主骨生髓，骨髓亦為腎精所化。骨髓內(nèi)熱是由于腎中有熱，腎熱則胞宮亦熱。因胞胎有骨髓之滋養(yǎng)，胎兒才能生骨化形，骨髓過熱，煎熬髓液則骨中空虛，只存虛熱之氣，難以滋生養(yǎng)胎。治法必須清骨中之熱。然骨髓內(nèi)熱多因腎水虧虛所致，補腎之陰則骨熱自除，正如“壯水之主，以制陽光”之理。方用清骨滋腎湯：地骨皮、麥冬、元參、丹皮、沙參、五味子、白術(shù)、石斛。

9 升補任督法

此法適宜于腰背酸楚，胸腹脹滿，身困倦怠，昏昏欲睡，千方百計求子而未能如愿之婦女，傅氏認為是任督困阻之故。任脈起于胞中，沿人身腹胸上行，督脈也起于胞中，沿人身腰背上行，皆從帶脈上下穿行而過。因此任脈虛損則帶脈發(fā)病于前，督脈虛損則帶脈發(fā)病于后。帶脈為病，胞宮雖能受孕，也必會導(dǎo)致小產(chǎn)，且任督二脈既虛，腹中必會產(chǎn)生癥瘕。癥瘕痞塊阻于胞宮之外而成障礙，胞宮縮于癥瘕之間則難以受精成孕。治法須先治其癥瘕之病，再補其任督之脈，則上下平衡，陰陽和諧，呼吸吐納天地精華，受精成孕化胎，精力充沛則養(yǎng)胎無虞。外無所障，內(nèi)有所容，生育可矣。方用升帶湯：白術(shù)、人參、沙參、荸薺粉、鱉甲、茯苓、肉桂、半夏、神曲。

10 補腎化水法

此法適用于小便難出，淋漓澀痛，腹部脹滿，雙腳浮腫而久不受孕的婦人，傅氏認為此由膀胱不能氣化所致。膀胱與胞宮距離相近，位于胞宮之前，膀胱為病就會波及胞宮。水濕之氣需要通過膀胱之氣化，膀胱氣化又需得腎陽之助，如此才能自尿道排出。倘若膀胱缺乏腎陽之溫通，氣化無力，水濕之氣必會由膀胱滲入胞宮。充滿水濕之氣的胞宮有如汪洋之田，斷不能化生萬物。治法必須壯腎氣以分消胞宮之濕，益腎火以達化膀胱之水。先天命門之火既旺，則膀胱氣化正常，胞宮水濕自除，正如汪洋之田受陽光照耀而化為濕潤之土。水濕氣化則膀胱通利，命火旺盛則胞宮溫暖，斷無播種而不發(fā)芽之理，自然能成孕。方用化水種子湯：巴戟、白術(shù)、人參、肉桂、菟絲子、芡實、茯苓、車前。

傅青主治療不孕首先是針對主癥，審證求因，法隨證立，方從法出。如治療骨蒸夜熱不孕，婦人入夜骨蒸潮熱，口干舌燥，咳吐痰沫，傅氏認為是骨髓內(nèi)熱。腎主骨生髓，腎陰虧虛，骨髓內(nèi)熱，胞宮之脈系命門通腎，陰虛腎熱則胞宮亦熱，難以受孕。因此治療直取清骨滋腎法，以地骨皮、丹皮為君，清骨蒸，退虛熱，骨熱解，自受孕。治療肥胖不孕，傅山認為乃脾土之內(nèi)濕所致，脾主運化的功能依賴于脾氣的作用，脾氣虛衰則不能運化水濕，內(nèi)濕停留于腸胃之間難化精微反成痰濕。治法宜健脾利濕，方中白術(shù)、茯苓、半夏健脾利水，升麻升提氣機，“提脾氣而升于上，作云作雨，則水濕反利于下行”。

其次是注意臟腑間相互關(guān)系，下部冰冷不孕，胞胎寒涼，乃心腎二火衰微，治宜溫養(yǎng)心腎。心腎同為少陰經(jīng)所屬，經(jīng)脈循行路線上相互交通，心為君火在上，腎主命火在下，二者相互配合，維持人體正常生命活動，心腎之火生，胞胎之寒自散。便澀腹脹足浮腫不孕，乃膀胱氣化失司，取補腎化水法。腎與膀胱相表里，膀胱的氣化取決于腎氣的盛衰，腎氣充足，固攝有權(quán)，膀胱開合有度，水液自正常代謝。

另外也兼顧臟腑與經(jīng)脈絡(luò)屬。少腹急迫不孕屬帶脈拘急，脾胃氣血虧虛，腰臍之氣閉，則帶脈拘急。治法宜滋補氣血、益腎寬帶。寬帶湯中白術(shù)、人參、麥冬、熟地、當(dāng)歸補益脾胃氣血、利腰臍之氣，巴戟天、杜仲、肉蓯蓉、補骨脂益腎寬帶；五味子之酸以生腎水，益腎助帶；白芍之酸以平肝木，扶脾土，肝不克脾則脾胃健運，氣血充盛。肝、脾、腎、帶同治，則不難孕育。對于嫉妒不孕之肝氣郁結(jié)，肝木不舒，下克脾土，脾氣既塞則腰臍之氣必不利，且不能通任脈而達帶脈，帶脈氣塞，胞門關(guān)閉，自難受孕。采用疏肝宣脾解郁法，解肝氣之郁，宣脾氣之困，心腎之氣俱舒，則腰臍之氣利，任帶之氣通達，胞胎自啟。又如腰酸腹脹不孕，屬任督之困，治以升補任督，傅氏認為利腰臍之氣，正升補任督之氣也，用白術(shù)、沙參、人參益氣健脾，利腰臍，補任督。

總之，傅山將不孕以主要癥狀表現(xiàn)分為十種，認為不孕以虛為主，其中尤以腎虛較為多見，與臟腑、陰陽、寒熱、氣血、任督密切相關(guān)。因此，在治療不孕時靈活運用五行生克制化關(guān)系，結(jié)合氣血寒熱虛實，在補腎的基礎(chǔ)上辨證地結(jié)合平肝火、補脾胃、溫心火、疏肝郁、健脾氣、補任督等法為治，為后人診斷和辨證論治不孕癥提供了寶貴經(jīng)驗，是不可多得的臨床法寶。