劉聰聰，閆建玲，李 達，麻 莉，蘇潤澤

（1.山西中醫(yī)藥大學，山西晉中030619； 2.山西省中西醫(yī)結合醫(yī)院，山西太原030013）

慢性心力衰竭（Chronic heart failure，CHF）是由于多種原發(fā)心血管疾?。ㄈ绺哐獕?、心肌炎、心臟瓣膜病、缺血性心臟病等）導致心肌廣泛損傷，引起心肌細胞變性壞死，從而導致收縮和（或）舒張功能減退而形成的一類綜合征，是大多數(shù)心血管疾病發(fā)展的最終歸宿［1-2］。流行病學調查發(fā)現(xiàn)，CHF發(fā)病逐漸年輕化且發(fā)病率逐年上升，年病死率達40%，5年生存率與多數(shù)惡性腫瘤相當，為一種慢性進行性病變，嚴重威脅人類的生命安全［3-7］?，F(xiàn)代醫(yī)學治療慢性心力衰竭雖取得了一定進展，但仍存在癥狀緩解不明顯、藥物抵抗、副作用較大等一些不足；而中藥注射液具有改善癥狀、使用方便、預后較佳等優(yōu)勢，已成為臨床治療慢性心力衰竭的重要組成部分。本文經(jīng)查閱國內外文獻后，發(fā)現(xiàn)已有20余種中藥注射液用于治療慢性心力衰竭，相關的臨床研究也取得了一定的進展，現(xiàn)對臨床常用的18種中藥注射液及其分子機制進行歸納總結，以期指導用藥，進一步提高臨床療效。

1 調節(jié)神經(jīng)、內分泌水平

神經(jīng)、內分泌改變是心力衰竭的重要代償機制之一，在影響心室重構等方面發(fā)揮著重要作用，尤其體現(xiàn)在調節(jié)RAAS系統(tǒng)及心臟激素方面［8］。

1.1 調節(jié)RASS系統(tǒng)

交感-腎上腺素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）的過度興奮是導致心力衰竭患者心肌纖維化的一項重要因素［9］。血管緊張素II（AngII）作為心室重構的關鍵因素，及醛固酮、去甲腎上腺素等多種內分泌因子，被激活可導致血管收縮、水鈉潴留，使外周阻力增加、心臟負荷加重，導致心室重構，加重心力衰竭進展［10］。中藥注射液可通過抑制RAAS系統(tǒng)的過度激活，抑制心肌細胞纖維化，改善心室重構。張虎等［11］研究發(fā)現(xiàn)，黃芪注射液可降低CHF患者AngII水平，抑制心肌細胞變性，且無明顯的不良反應。胡昌盛等［12-13］研究發(fā)現(xiàn)，參附注射液、生脈注射液均可降低CHF患者血清中AngII含量，又可抑制RAAS系統(tǒng)過度激活，增加水鈉代謝，減輕心臟負荷，改善心功能，延緩心力衰竭進展。

1.2 調節(jié)心臟激素

心臟激素包括心鈉肽（ANP）及腦鈉肽（BNP）。心力衰竭患者ANP及BNP水平顯著升高，尤其是BNP，是心力衰竭的重要診斷指標。而NT-proBNP作為BNP的前體，因其半衰期較長，故在臨床中被廣泛運用。薛立新等［14-16］研究發(fā)現(xiàn)益氣復脈注射液、瓜蔞皮注射液、大株紅景天注射液用于治療CHF時，與對照組相比，可顯著降低患者血清NT-proBNP水平，減少水鈉潴留，改善心衰癥狀。張孔雁等［17］研究發(fā)現(xiàn)，冠心病心力衰竭患者經(jīng)磷酸肌酸鈉聯(lián)合苦碟子注射液治療后，血清中ANP、NT-proBNP等神經(jīng)內分泌因子指數(shù)均低于對照組，表明苦碟子注射液有利于抑制心力衰竭患者神經(jīng)內分泌因子過度激活，延緩心肌纖維化進展。

2 抑制心肌細胞纖維化，改善心室重構

心肌細胞纖維化是由于炎癥因子刺激或其他原因導致心肌細胞內膜增厚，纖維結締組織喪失正常的收縮功能，最終導致心室形狀、容量以及心室肌質量的改變，即心室重構，是心力衰竭的基本機制［18］。心肌細胞纖維化為慢性心力衰竭最重要的病理學基礎，抑制心肌細胞纖維化可控制慢性心力衰竭患者心功能的進一步惡化［19］。

郭桂英等［13］使用生脈注射液治療CHF時，發(fā)現(xiàn)治療組患者左室射血分數(shù)、左室內徑縮短率、室壁增厚率、每搏量、室間隔運動幅度明顯改善，表明其可改善心室順應性，改善心室重構。武強［20］研究發(fā)現(xiàn)，在常規(guī)西醫(yī)治療充血性心力衰竭基礎上，加用舒血寧注射液治療后，患者左室舒張末期內徑、左室收縮末期容積等左室重構指標均顯著降低，表明舒血寧注射液在改善CHF患者心室重構方面有著較為積極的促進作用。呂哲等［21］研究發(fā)現(xiàn)，在疏血通注射液治療CHF患者基礎上加用丹參酮注射液，發(fā)現(xiàn)治療組患者左室收縮末期內徑及容積降低較對照組明顯，且治療組左室射血分數(shù)升高，表明丹參酮注射液聯(lián)合疏血通注射液可有效改善CHF患者的臨床療效，延緩心室重構進展。研究表明，細胞外基質中基質金屬蛋白酶表達能力過強，可影響膠原合成，導致心肌組織纖維化［22］。曹選超等［23］研究發(fā)現(xiàn)，心脈隆注射液可降低老年CHF患者血清中基質MMP-2、MMP-9水平，促進組織修復，刺激新血管形成，顯著改善心衰患者心肌組織纖維化，延緩心室重構。

3 改善心肌細胞代謝

心肌細胞將需要的能量即三磷酸腺苷（ATP）轉化為機械能的過程為心肌細胞代謝，主要為維持心臟正常收縮功能，研究發(fā)現(xiàn)，能量的產生與心力衰竭關系最緊密［24-25］。慢性心力衰竭患者心肌細胞中ADP、AMP生成障礙，是心力衰竭收縮力急劇下降的一項重要原因［26］。

軒靜靜等［27］研究發(fā)現(xiàn)參麥注射液治療CHF惡性心臟事件發(fā)生率明顯低于常規(guī)西藥組；其中人參皂苷可保護線粒體，促進ATP合成，改善心肌細胞代謝，使Ca2+內流增加，從而增強心肌收縮力［28］。方作春［29］研究發(fā)現(xiàn)參芪扶正注射液聯(lián)合環(huán)磷腺苷葡胺治療CHF時，治療組患者左室射血分數(shù)、心輸出量和心搏出量、6 min步行試驗明顯優(yōu)于單純西藥治療組（單純環(huán)磷腺苷葡胺），且患者高敏C反應蛋白水平明顯降低；經(jīng)研究，參芪扶正注射液可抑制磷酸二酯酶的活性，增強心肌細胞興奮-收縮耦聯(lián)，加強心肌細胞收縮［30］。裴強等［31］研究發(fā)現(xiàn)參附注射液治療CHF時，可促進細胞對葡萄糖的利用，抑制心肌細胞Na+-K+-ATP酶活性，提高細胞內Ca2+濃度，增加心肌收縮力。徐志芳等［32］研究發(fā)現(xiàn)，葛根素注射液可提高CHF患者細胞中Ca2+-Mg2+-ATP、Na+-K+-ATP酶的活性，降低內皮素含量，并可清除自由基，進而保護內皮細胞，改善心肌細胞代謝。

4 改善血管內皮細胞功能

血管內皮細胞可合成、分泌多種舒/縮血管因子、炎性介質、生長因子以及細胞因子，在凝血和防止血栓形成、調節(jié)脂質的平衡中起著重要作用，其受損程度與心力衰竭密切相關［33-34］。內皮功能損傷標志物如血清CD34、血管性血友病因子（vWF）、內皮素（ET）、腫瘤壞死因子、C 反應蛋白水平與神經(jīng)內分泌因子水平呈正相關［35］；且隨著心功能不全的發(fā)展，內皮功能越來越差，分泌的血管舒張因子 NO 水平也越來越低［33］。張紅梅［36］研究發(fā)現(xiàn)，丹參川芎嗪注射液治療CHF患者，治療組vWF等內皮損傷水平較對照組明顯下降，且左室射血分數(shù)水平提高，表明丹參川芎嗪注射液可改善心衰患者血管內皮細胞功能，進而改善心功能、緩解癥狀。宋曉燕［37］研究發(fā)現(xiàn)，丹紅注射液聯(lián)合常規(guī)西藥治療CHF患者，治療組ET-1、血管神經(jīng)肽Y、核因子kb、白介素、TNF-α水平明顯低于對照組，NO水平相應升高，表明丹紅注射液可降低心衰患者炎癥因子水平、舒張血管，從而改善心肌內皮細胞功能，延緩病情進展［38］。陳剛［39］研究發(fā)現(xiàn)，丹參多酚酸鹽與常規(guī)西藥治療CHF相比，治療組IL-6、hs-CRP、TNF-α等炎癥因子水平顯著低于對照組，提示丹參多酚酸鹽可抑制炎癥反應，減輕心肌損傷，改善患者內皮功能。朱華源等［40］研究發(fā)現(xiàn)血塞通注射液在治療心力衰竭患者時，治療組患者血小板、紅細胞壓積、全血黏度等均顯著低于對照組，表明其可促進心臟血液循環(huán)，改善心肌細胞缺血狀態(tài)，改善心功能。

5 小結

慢性心力衰竭為一種慢性進行性疾病，其病程纏綿、反復發(fā)作且預后較差。面對西藥治療慢性心力衰竭癥狀改善不明顯等缺點，亟須與癥狀改善較明顯、副作用相對較小的中醫(yī)藥治療相結合。目前對于中藥注射液治療慢性心力衰竭機制的研究較為明確，尤其體現(xiàn)在調節(jié)神經(jīng)、內分泌水平以及改善心室重構等方面。雖然中藥注射液在改善患者癥狀、提高左室功能、改善預后等方面顯示出較好的優(yōu)勢，但臨床研究存在辨證標準不統(tǒng)一、證據(jù)不充分、規(guī)模較小等不足，需規(guī)范中醫(yī)辨證標準，進行多中心、大規(guī)模臨床研究，以期取得更充足的循證醫(yī)學證據(jù)，更好地應用于臨床。

因此，在臨床治療慢性心力衰竭時應根據(jù)患者癥狀、舌脈辨證施治，在常規(guī)西藥治療的基礎上合理加用中藥注射液，使中西醫(yī)治療有效結合、優(yōu)勢互補，可進一步提高患者的生活質量，增強臨床療效，降低病死率，改善遠期預后。