縱艷平，黃 莉，郭錦晨

（1.宿州市蕭縣石林鄉(xiāng)衛(wèi)生院，安徽宿州235252； 2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽合肥 230038）

失眠是由于情志、飲食內(nèi)傷，病后及年邁、稟賦不足、心虛膽怯等引起心神失養(yǎng)或心神不安，以入睡困難、時(shí)常覺醒、睡而不穩(wěn)或醒后不能再睡、晨醒過早、睡眠時(shí)間不足為表現(xiàn)的一種病癥［1］。中醫(yī)早在《靈樞·邪客》中已有記載，稱為“目不寐”“不得眠”“不得臥”，在《難經(jīng)·四十六難》中始稱“不寐”。在競爭激烈、社會(huì)節(jié)奏加快的今天，失眠的發(fā)病率呈上升趨勢，國內(nèi)研究資料顯示，成年人失眠發(fā)病率為5%～45%，老年人失眠率更高，50歲以上失眠者占總失眠人數(shù)的40%，60～90歲境遇性失眠或慢性失眠高達(dá)90%［2］，嚴(yán)重危害人們的身心健康和工作生活。西醫(yī)治療主要運(yùn)用苯二氮類及非苯二氮類催眠藥物，在臨床使用中常引起共濟(jì)失調(diào)、意識(shí)模糊、反常運(yùn)動(dòng)、幻覺、呼吸抑制以及肌肉無力等不良反應(yīng)，且容易造成患者依賴［3］。中醫(yī)藥通過整體調(diào)節(jié)、辨證論治，能有效改善患者的失眠癥狀。王任之乃新安王氏醫(yī)學(xué)第5代傳人，自幼師從伯父王仲奇。王老從醫(yī)50余載，學(xué)識(shí)廣博、經(jīng)驗(yàn)豐富，臨床治療各科疑難雜癥療效確切［4］。王老治療失眠有自己獨(dú)特的辨治經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為失眠的病因病機(jī)以肝失疏泄、心失所養(yǎng)為主，善于運(yùn)用疏肝寧心安神之法治療失眠，治驗(yàn)頗豐，療效顯著。

1 中醫(yī)病因病機(jī)

歷代醫(yī)家認(rèn)為失眠以七情內(nèi)傷為主要病因，其涉及的臟腑包括心、脾、肝、膽、腎，其病機(jī)總屬營衛(wèi)失和，陰陽失調(diào)，或陰虛不能納陽，或陽盛不得入陰［5］。正如《靈樞·邪客》所云：“夫邪氣之客人也，或令人目不瞑，不臥出者，何氣使然？……今厥氣客于五臟六腑，則衛(wèi)氣獨(dú)衛(wèi)其外，行于陽不得入于陰，行于陽則陽氣盛，陽氣盛則陽蹻陷，不得入于陰，陰虛故目不瞑。”心主神明，為君主之官，是五臟六腑之大主。人的精神情志、意識(shí)思維活動(dòng)，主要是由心統(tǒng)攝，故稱為“心神”。睡眠作為人體的基本生命活動(dòng)，是心神的體現(xiàn)，故正常的睡眠有賴于心神的功能正常，心神寧則人能安寐；若心神不寧則陽不入陰、陰不斂陽、神不守舍而致不寐，由此可見失眠的病位主要在心。故“所以任物者謂之心”（《靈樞·本神》），“寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐”（《景岳全書·不寐》）。肝主疏泄與藏血，故肝可以調(diào)暢氣機(jī)與情志，亦可促進(jìn)脾胃的運(yùn)化和膽汁的分泌與排泄。肝藏血可以養(yǎng)神安魂，魂乃神之變，魂發(fā)于心而受于肝，其活動(dòng)“隨神往來”，并以肝為居，以肝血為依托，故“肝藏血，血舍魂”（《靈樞·本神》）。在五行中，心屬火，肝屬木，系母子關(guān)系；在功能上，心主神明，肝主疏泄，人的精神情志、意識(shí)思維活動(dòng)雖由心所主，但與肝的疏泄功能密不可分。今情志不舒，肝氣郁結(jié)，疏泄不暢，氣滯血瘀，木火相乘，心陰耗傷，血不養(yǎng)心，神志失藏，故失眠作矣。王老通過多年的經(jīng)驗(yàn)積累，認(rèn)為失眠與心和肝兩臟關(guān)系最為密切，多因肝失疏泄、心失所養(yǎng)所致。正如《辨證錄·不寐門》說：“氣郁既久，則肝氣不舒，則肝血必耗，肝血既耗，則木中之血，上不潤于心，則不寐?！?/p>

2 疏肝寧心安神法辨治失眠

失眠多因心、肝失調(diào)所致，《素問·舉痛論》云“百病皆生于氣”，當(dāng)情志抑郁，氣機(jī)阻滯，郁于肝膽，肝失條達(dá)，疏泄失常時(shí)，則氣血失和，神魂飛揚(yáng)，夜不得寐；母病及子，則肝心同郁，心神不寧，起臥失常?！堆C論·臥寐》云：“肝病不寐者，肝藏魂，人寤則魂游于目，寐則魂返于肝。若陽浮于外，魂不入肝，則不寐，其證并不煩躁，清醒而不得寐，宜斂其陽魂，使入于肝?！薄妒セ莘健氛J(rèn)為“膽虛不眠”為“五臟虛邪干淫于心”，強(qiáng)調(diào)心疾在失眠中的地位，列出益氣寧神之劑?！稘?jì)生方》闡明“思慮過制，耗傷心血”及“驚憂思慮，氣結(jié)成痰，留蓄心包”之理，出養(yǎng)心寧神、化痰鎮(zhèn)靜之法［6］。王老在前人的基礎(chǔ)上擷取精華，總結(jié)出疏肝寧心安神大法，根據(jù)病因病機(jī)特點(diǎn)，以潛鎮(zhèn)介類、養(yǎng)心安神之品為主，潛鎮(zhèn)介類常用龍齒、磁石、牡蠣等，張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中云“龍骨、牡蠣之善于斂戢肝火，肝氣者同用，則肝火肝氣自不夾心火上炎，以擾亂神經(jīng)也”。養(yǎng)心安神多用茯神、柏子仁、五味子、夜交藤等，《別錄》謂“茯神平，其氣味與性應(yīng)是茯苓一體，茯苓入脾腎之用多，茯神入心之用多”。五味子味酸、性甘溫，歸肺、心、腎經(jīng)，藥理實(shí)驗(yàn)表明，五味子不論是水提取物、醇提取物或醚提取物部分，均有顯著的催眠效果［7］。除此之外，王老臨床喜用對藥酸棗仁、合歡花疏肝寧心以安神，并佐以小麥、大棗補(bǔ)養(yǎng)心氣。酸棗仁，性平味甘、酸，歸心、肝、膽經(jīng)，具有養(yǎng)心補(bǔ)肝、寧心安神、斂汗生津等功效，酸棗仁可減少小鼠自發(fā)活動(dòng)，起鎮(zhèn)靜作用，可延長大鼠慢波睡眠深睡時(shí)間，增加深睡發(fā)作頻率，起催眠作用［8］。合歡花，性味甘平，入心、肝經(jīng)，具有疏肝解郁、養(yǎng)心安神的功效，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂合歡花“主安五臟，利心志，令人歡樂無憂，久服輕身明目，得所欲”。小麥性味甘微寒，入心脾腎三經(jīng)，功能益腎養(yǎng)心安神。大棗入脾胃心經(jīng)，具有補(bǔ)中益氣、養(yǎng)血安神之功，《名醫(yī)別錄》謂“補(bǔ)中益氣，強(qiáng)力，除煩悶，療心下懸”。臨證時(shí)隨癥加減，若痰熱盛者，加石菖蒲、天竺黃、竹茹清熱化痰寧心。石菖蒲歸心、胃經(jīng)，善治痰濁蒙蔽心竅，《重慶堂隨筆》謂“石菖蒲，舒心氣、暢心神、怡心情、益心志，妙藥也。清解藥用之，賴以祛痰穢之濁而衛(wèi)宮城，滋養(yǎng)藥用之，借以宣心思之結(jié)而通神明”。天竺黃性寒，功擅清熱化痰，涼心定驚，《本草匯言》謂“竹黃性緩，清空解熱，而更有定驚安神之妙”。心脾兩虛者，加茯苓、紅棗、甘草健脾養(yǎng)心安神。茯苓性平味甘淡，功可健脾滲濕，尚能寧心安神，《本草衍義》謂“行水之功多，益心脾不可闕也”。心神不交者，多用遠(yuǎn)志交通心腎，本品辛開苦泄，微溫通散，入心、肺、腎經(jīng)，助心陽，益心氣，使腎氣上交于心而安神益智。營衛(wèi)失調(diào)者，加用桂枝、白芍、麻黃、防風(fēng)以解肌發(fā)表、調(diào)和營衛(wèi)。吳謙《醫(yī)宗金鑒·訂正仲景全書·傷寒論注》卷一謂“桂枝君芍藥，是于發(fā)汗中寓斂汗之旨；芍藥臣桂枝，是于和營中有調(diào)衛(wèi)之功”。桂枝辛甘化陽以實(shí)衛(wèi)，芍藥酸甘化陰以和營，二者合用相輔相成，體現(xiàn)營衛(wèi)同治，邪正兼顧，為解肌發(fā)表、調(diào)和營衛(wèi)陰陽的基本結(jié)構(gòu)。

3 驗(yàn)案舉隅

案1：周某，女，36歲，夜難安寐6年?？淘\：夜難安寐、多夢，心慌胸悶，時(shí)欲太息，神煩善怒，無故欲哭，伴頭腦昏痛，全身肢體痛楚，手足發(fā)麻，或冷或熱，舌苔薄白，脈濡弦。王老認(rèn)為此乃肝氣郁結(jié)，耗傷陰血，血不養(yǎng)心，神志失藏所致，遂以疏肝解郁、養(yǎng)心安神之法。處方：酸棗仁18 g，合歡花15 g，制磁石 18 g，柏子仁 10 g，玉竹 10 g，煅龍齒12 g，北五味子 3 g，茯神 12 g，甘草 9 g，炙遠(yuǎn)志肉6 g，夜交藤 30 g，小麥 30 g，甘松 6 g，紅棗 10 個(gè)。5劑，水煎服，日1劑，早晚分2次服用。二診諸癥仿佛，原方減柏子仁、玉竹、北五味子，加川郁金6 g，石菖蒲3 g，丹參10 g。3劑，水煎分服。三診惟寐欠安，仍多夢，頭痛胸悶好轉(zhuǎn)，仍心慌，舌苔薄白，脈濡弦。守原方加減：酸棗仁18 g，合歡花15 g，制磁石 20 g，丹參 10 g，珍珠母 24 g，炙甘草 9 g，煅龍齒 12 g，生牡蠣 24 g，小麥 30 g，茯神 12 g，佛手柑 3 g，炙遠(yuǎn)志肉 6 g，夜交藤 30 g，甘草 6 g，紅棗10個(gè)。10劑，水煎分服。后多次隨診，均在前方基礎(chǔ)上隨癥加減，脾虛者，加茯苓、黃芪；痰熱者，加天竺黃、竹茹；營衛(wèi)失調(diào)者，加桂枝、白芍。兩月后，夜能入寐，雖仍多夢，但生活質(zhì)量明顯提高。

案2：趙某，女，50歲，夜難安寐2月余?？淘\：夜難安寐，頭暈心慌，胸悶氣短，伴筋惕肉瞤，肢指發(fā)麻，舌苔薄白，脈細(xì)弦。王老認(rèn)為此乃血虛肝郁，心神失養(yǎng)所致，遂以疏肝寧心、養(yǎng)血安神為治。方藥：酸棗仁18 g，合歡花15 g，制磁石20 g，煅龍齒12 g，玉竹10 g，北五味子 3 g，茯神12 g，炙遠(yuǎn)志肉 6 g，夜交藤 30 g，小麥 30 g，甘松 6 g，丹參 10 g，佛手柑 3 g，炒知母 6 g。5 劑，水煎服，日 1劑，早晚分 2次服用。二診夜寐仍不安，筋惕肉瞤，肢指發(fā)麻較前好轉(zhuǎn)，近幾日于黎明平旦之際，自覺毛孔發(fā)熱，旋即汗出，口干乏味，全身乏力，腰俞痛楚，舌苔薄白，脈細(xì)弦。原方減丹參、佛手柑、小麥，加桂枝4.5 g，炒白芍6 g，麻黃根3 g，浮小麥15 g。5劑，水煎分服。后多次隨診，均在前方基礎(chǔ)上隨癥加減，鼻塞不通者加辛夷，乏力甚者加黃芪，腰痛甚者加杜仲等。數(shù)月后夜寐能安，各項(xiàng)癥狀均明顯改善。

4 結(jié) 語

新安王氏醫(yī)學(xué)源遠(yuǎn)流長，學(xué)術(shù)特點(diǎn)鮮明，理論內(nèi)涵豐富，注重中醫(yī)文化傳承，秉承心法家風(fēng)，臨床以顧護(hù)脾腎、疏肝理氣，善用參芪培元固本、善調(diào)陰陽氣血為主要特色，遣方用藥更是以圓機(jī)活法、機(jī)動(dòng)輕靈見長。不寐的基本病機(jī)是陰陽不能相交，此為總綱，治療時(shí)可以通過調(diào)節(jié)臟腑功能使全身陰陽恢復(fù)正常。新安醫(yī)家王任之辨證明理，臨證以“辨病為經(jīng)、辨證為緯、氣血為綱”，遣方用藥博采眾家之長，既效法前人經(jīng)驗(yàn)，又有別于古代前賢，形成了自己獨(dú)特的辨治體系，在失眠的治療中多從心、肝入手，重疏肝、寧心，方以潛鎮(zhèn)介類、養(yǎng)心安神之品為主，善用對藥酸棗仁、合歡花疏肝寧心以安神，并佐以小麥、大棗補(bǔ)養(yǎng)心氣，頗具特色，豐富和發(fā)展了失眠的診療思路，為后世學(xué)者臨證學(xué)習(xí)提供了典型的示范作用，從而更好地幫助患者解決痛苦。