楊治中 宋佳

費(fèi)伯雄(1800～1879)，字晉卿，號(hào)硯云子，孟河醫(yī)派的奠基人，其理論、著作對(duì)后世產(chǎn)生了深遠(yuǎn)影響，曾于道光年間治愈皇帝、太后所患之疾享譽(yù)江南[1]，被《清史稿》贊稱“清末江南諸醫(yī)，以伯雄最著”。費(fèi)伯雄先生不僅醫(yī)學(xué)造詣高深，且于行醫(yī)時(shí)首重醫(yī)德，不以謀利為目的，設(shè)身處地、推己及人；并治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，“平時(shí)讀書，必且研以小心也；臨證施治，不敢掉以輕心也”，將精湛醫(yī)術(shù)與崇高醫(yī)德相結(jié)合，廣為后人傳頌效法[2]。費(fèi)伯雄先生精勤古訓(xùn)，知常達(dá)變，融合各家學(xué)說，學(xué)驗(yàn)俱豐；其醫(yī)學(xué)思想主要體現(xiàn)在所著《醫(yī)醇賸義》。

《醫(yī)醇賸義》共四卷，是伯雄晚年于病榻追憶原本《醫(yī)醇》所著，雖非全豹，亦見一斑。書名“醫(yī)醇”，“醇”正是“洞見膏肓、純粹以精”的方法和基礎(chǔ)；并旨“大暢和緩之風(fēng)”，以“和緩”自任，總以協(xié)調(diào)陰陽、顧護(hù)正氣為前提[3]。全書詳述了費(fèi)伯雄先生對(duì)多種疾病尤其是雜病的診治理念，治病以辨證為先，首重病因，立法處方平正綿密，用藥輕靈；于雜病調(diào)治中伯雄最擅調(diào)肝，如朱建貴[4]總結(jié)的“費(fèi)氏治肝十九方”所述：注重病機(jī)轉(zhuǎn)化，立足本臟，旁及他臟；善于調(diào)理氣血，“肝以血為體，以氣為用”；涉及多個(gè)自制方劑如“抑木和肝湯”“馴龍湯”等[5]。又顧護(hù)脾胃，“土為萬物之母，脾胃不敗，則正氣猶存”，伯雄不僅在遣方用藥上處處體現(xiàn)扶助中州思想，更研出“脾病九方”，對(duì)應(yīng)書中所及“脾咳”“脾火”等九種脾臟病證[6]?？傊?，全書于理、法、意均謹(jǐn)遵“和緩醇正”思想。下文將簡(jiǎn)要介紹“和緩醇正”醫(yī)學(xué)思想的內(nèi)涵與臨床應(yīng)用。

1 立法和緩

“不足者補(bǔ)之，以復(fù)其正；有余者去之，以歸于平。是即和法也，緩治也”“毒藥治病去其五，良藥治病去其七。亦及和法也，緩治也”，費(fèi)伯雄所述和法，非“八法之和法”[7]?！凹膊〕Ｓ?，怪病罕逢，惟能知常，方能知變”，如是，“和緩”一指“以平為期”，陰陽平調(diào)，注重臟腑功能；二指藥法和緩，顧護(hù)正氣，強(qiáng)調(diào)穩(wěn)中求效，和緩為宗；三指方法醇正，避免盲目追求眩異標(biāo)新，“平淡”為法[8]。

1.1 以平為期

“謹(jǐn)察陰陽所在而調(diào)之，以平為期”，平和中正是中醫(yī)治病的基本原則，愈疾之功，在復(fù)其平[9]。費(fèi)伯雄先生臨床強(qiáng)調(diào)陰陽平調(diào)，注重臟腑功能正常[10]。五臟為生命活動(dòng)中心，相互聯(lián)系、相互制約；“陰平陽秘，精神乃治；陰陽離決，精氣乃絕”，陰陽二氣良好協(xié)作，達(dá)到陰陽調(diào)和是維護(hù)臟腑正常功能的基礎(chǔ)[11]；五臟相安，氣血通和是促成陰陽和合、互根互用的方法手段[12]。如治火，“火，人之氣也”，本應(yīng)平靜，溫煦，五臟皆因火而存續(xù)，金有火而不銷，木有火而不焚，水有火而不沸，土有火而不焦，五臟六腑相安，氣健和潤(rùn)；但若火發(fā)而不可遏，則炎威銷金爍石，百病叢生。“內(nèi)因之病，火為最烈”，因于此，伯雄在該篇詳列五臟六腑火病治法。如陶亦鳴[13]總結(jié)：治火須先詳致病之由，辨清虛實(shí)，方能因病施治；而后因勢(shì)利導(dǎo)，再分別火發(fā)部位，照顧臟腑功能，調(diào)和五臟，以求平和相安?；饎?shì)雖盛，亟待撲滅，但伯雄處方用藥卻輕靈和緩，苦寒直折火勢(shì)之品寥寥無幾，亦體現(xiàn)其治病步步為營(yíng)、顧及臟腑功能之用心良苦。

1.2 用藥和緩

費(fèi)伯雄先生臨床強(qiáng)調(diào)顧護(hù)正氣，善調(diào)營(yíng)衛(wèi)氣血，注重中州脾胃，這從其最善治虛勞一病可見一斑。五臟均有虛勞，伯雄診治五臟虛損基于《難經(jīng)·經(jīng)脈診候》，以調(diào)養(yǎng)五臟榮衛(wèi)氣血為主，其中又最重脾腎。脾腎一為陽氣，一為陰血，因脾乃后天之本，脾胃主運(yùn)化，司水谷精氣之腐熟，氣血生化之源，心藏神、腎藏精也依賴水谷精華相滋，故處方用藥處處顧護(hù)脾胃，以養(yǎng)精氣神[14]。尤忌知母、黃柏、龜板等腥濁陰寒之品，因其獨(dú)重治腎，敗壞氣血，氣血無以生化，五臟失養(yǎng)。治療上，用藥和緩，心勞之宅中湯、肺勞之益氣補(bǔ)肺湯，于治療肺所不足再用少量人參、茯神、黃芪益氣健脾，肝勞之加味扶桑湯以少量茯苓、廣皮祛痰行氣，腎勞之來蘇湯雖無專用補(bǔ)脾藥物，亦未見滋膩之品，不過尋常二冬、二地、沙參、赤白芍一類，用量渺渺二、三錢，強(qiáng)調(diào)穩(wěn)中取效，仍以脾胃之氣為根本。“陽病治陰，陰病治陽”，脾之陽氣與胃之營(yíng)陰互為根本，治療脾勞，多用生姜、白芍、大棗，陽中求陰，治脾亦治胃，胃陰足，則胃氣暢足，中氣調(diào)和，他臟亦能得以滋養(yǎng)。費(fèi)伯雄先生于勞傷中遣方用藥細(xì)膩，五方只有心勞、肺勞可見阿膠、紫河車兩味血肉有情之品，僅二錢之用量，體現(xiàn)出其追求平和中正，穩(wěn)中求效之深意[15]。

1.3 平淡為法

費(fèi)伯雄先生潛心經(jīng)旨，遵從先正典型，旨明察疾病變化及本質(zhì)。《醫(yī)醇賸義》“重藥輕投辨”篇無錫顧左一例中，伯雄批判當(dāng)世醫(yī)家不曉經(jīng)典、刻意離乎尋徑、置病人安危不顧的做法，深刻體現(xiàn)出其究心醫(yī)理、方法醇正之所在。顧左患中脘不舒、飲食減少一癥，脈左關(guān)甚弦，右部略沉細(xì)，原醫(yī)家投以承氣湯，不愈，求于伯雄，診為“肝木太盛，脾胃不和”所致，擬“抑木和中湯”。方中蒺藜、青皮、佛手、郁金解郁疏肝，廣皮、厚樸、木香、白檀香導(dǎo)氣行滯，當(dāng)歸、茅術(shù)、茯苓、白術(shù)益氣補(bǔ)脾。藥量不過數(shù)錢幾分，取性味溫和相近藥物若干合用，旨“輕藥重投”，遣方用藥緊扣疾病實(shí)質(zhì)，三劑而愈。原醫(yī)家小題大做，用承氣湯峻猛之劑療此小恙，又擔(dān)心藥味過烈，耗傷正氣，故取硝、黃七、八分，厚樸、枳實(shí)五、六分，“重藥輕投”，看似妥當(dāng)，實(shí)則不明疾病深淺，推卸責(zé)任之舉，只為自炫其齊，枉費(fèi)仲景深意。“天下無神奇之法，只有平淡之法”，平淡之法乃識(shí)證準(zhǔn)確下所立之治法。雖伯雄主張“以平為期”，注重陰陽平調(diào)，用藥和緩，但此法絕非平淡敷衍而廢雄厚峻猛，而是從實(shí)際出發(fā)，是其癥用其方[16]。承氣湯為氣雄力厚之劑，是為陽明胃大實(shí)證所設(shè)，性味峻烈，藥量雄豐，采斬關(guān)奪門之法，救人于危亡之時(shí)，不得不用，若非此證，妄用之則遺害無窮。如遇中寒陽亡之際，伯雄則不避附子、干姜等俄頃回陽之猛藥，正所謂對(duì)證施藥，方是立法平淡的根本。

2 治學(xué)醇正

“醫(yī)必歸乎醇正，學(xué)必切乎實(shí)用”。醇正即“在義理之的當(dāng)，而不在藥味之新奇”。費(fèi)伯雄先生傳承正宗，博及醫(yī)源，講究理論切乎實(shí)際，立論精湛，兼采眾長(zhǎng)，是治學(xué)醇正的不二法門；辨證施治，強(qiáng)調(diào)病因、臟腑辨證思路，是其治學(xué)醇正精髓的深刻體現(xiàn)。

2.1 立論精湛，兼采眾長(zhǎng)

費(fèi)伯雄先生尊崇內(nèi)經(jīng)，《醫(yī)醇賸義》中多篇以內(nèi)經(jīng)之理立論；“內(nèi)難互參”，《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》理論在書中互現(xiàn)；奉仲景《金匱》《傷寒》為金科玉律、制方來源；后世四大家則“各有灼見，卓然成家”。伯雄飽讀醫(yī)書，結(jié)合大量臨證經(jīng)驗(yàn)，融合各家異同，師古不泥古，唯有精通醫(yī)學(xué)理論，才能實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)醇正。伯雄于“四家異同”一篇指出理論傳承應(yīng)“用其長(zhǎng)而化其偏”。就子和、河間二家，應(yīng)取其“善攻善散，邪去正安”之意，避其“用藥太峻”，耗傷正氣之不足。對(duì)于東垣、丹溪二家，費(fèi)伯雄先生統(tǒng)一其“一補(bǔ)陽，一補(bǔ)陰”之說，如內(nèi)傷發(fā)熱一癥，“東垣以甘溫治陽虛之發(fā)熱，丹溪?jiǎng)t以苦寒治陰虛治發(fā)熱”，二家各出手眼，立足不同，但均為“正盛邪退”之意，“相反實(shí)以相成”。“關(guān)格”一例，費(fèi)伯雄先生總結(jié)前人觀點(diǎn)，補(bǔ)《內(nèi)經(jīng)》、扁鵲、仲景說理精湛而無治法成方之不足，又糾正后人云岐子九法動(dòng)輒“腦、麝、硝、黃、皂角”太峻，提出此證“多起于憂愁怒郁，即富貴家庭，亦多有隱痛難言之處”，強(qiáng)調(diào)情志失暢之因[17]；主張關(guān)格始于“心肝兩經(jīng)之火煎熬太過，營(yíng)血消耗”，從而脾胃郁蒸生痰，氣機(jī)不暢，孤陽獨(dú)發(fā)，氣火升痰，胃氣敗壞，上下不通，以致關(guān)格；病位“非起于下焦，所重者尤在上”，強(qiáng)調(diào)“治之以至和，導(dǎo)之以大順”。正如徐力等[18]總結(jié)，伯雄所論關(guān)格，病機(jī)以陰液虧虛為本，氣、痰、火上逆為標(biāo)；治以調(diào)養(yǎng)營(yíng)衛(wèi)為基，分為平肝理氣、和胃化痰、清君相火三法，重點(diǎn)在“和”與“順”，標(biāo)本兼治，為后世醫(yī)學(xué)開拓思路，厘清正源?！皠趥币黄?，費(fèi)伯雄先生內(nèi)、難合參，五勞之損以《難經(jīng)》臟腑勞損為基，各立治法；七傷以內(nèi)經(jīng)理論為基，“七傷者，七情偏盛之傷”“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也”，七情之傷本歸于心，治情志病必當(dāng)調(diào)節(jié)心神。如呂方舟等[19]提出的“費(fèi)氏理巢引鳳法”，做到調(diào)理身形，神有所依，使心身合一，心神安寧?！皠趥逼m正了后人誤解之內(nèi)傷獨(dú)歸于腎一說，將五臟勞損與七情內(nèi)傷統(tǒng)領(lǐng)一處，為后世醫(yī)學(xué)發(fā)展開拓思路。各家本有異處，得悉化成心，歸一是矣。

2.2 辨證論治，治病求本

費(fèi)伯雄先生追求醇正的最集中體現(xiàn)為辨證論治，其特點(diǎn)可總結(jié)為以病因?yàn)榫V，臟腑為目，抓綱舉目[20]。《醫(yī)醇賸義》分述風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火六淫致病之由，又于勞傷等病再述內(nèi)傷七情等病因，再下分屬臟腑，名目清晰?，F(xiàn)舉“中風(fēng)”一例，以觀一斑。

“中風(fēng)”因其病邪深淺、癥狀表現(xiàn)、嚴(yán)重預(yù)后不同而分為中絡(luò)、中經(jīng)、中腑、中臟四證?！叭宋┬l(wèi)能悍外，營(yíng)能固內(nèi)，腠理秘密，毛竅不開，斯賊風(fēng)外邪，無能侵犯”。風(fēng)為外邪，為中風(fēng)的外因；氣血虧虛，腠理不秘，為中風(fēng)內(nèi)因，病因于此，總綱為氣血虧損，外風(fēng)乘隙而入[21]。費(fèi)伯雄先生糾正前人劉河間、李東垣、朱丹溪三家一主火、一主氣、一主痰之說，蓋“火與氣與痰，乃與風(fēng)合并交作”，強(qiáng)調(diào)中風(fēng)為本，痰、氣、火為標(biāo)，治病得標(biāo)本分明。其施治以散風(fēng)祛邪、調(diào)養(yǎng)營(yíng)衛(wèi)為基礎(chǔ)，諸多醫(yī)案皆用血藥；如若痰火內(nèi)蘊(yùn)，便當(dāng)清營(yíng)化痰、息風(fēng)理氣。在此基礎(chǔ)上再由臟腑司職而定細(xì)法，辨中腑、中臟二重癥分屬胃與心，立治胃、治心二法；其余各證，隨癥治之。例如中絡(luò)、中經(jīng)二證，邪氣尚淺，未至臟腑，痰、氣、火皆不盛，伯雄主用桂枝、白芍、牛膝、當(dāng)歸、續(xù)斷、紅棗一類養(yǎng)血柔筋，防風(fēng)、秦艽、蠶沙、獨(dú)活祛風(fēng)除濕。隨癥加減，肢體重著加茯苓、白術(shù)實(shí)中州而利濕；步履艱難用木香、桑枝行氣止痛，寓意明確。至中臟腑二證，在病因基礎(chǔ)上加以心、胃臟腑為核心，中腑為風(fēng)火熾盛，胃津上行受阻，痰阻清竅，用羚羊角、膽星、僵蠶、竹瀝、天麻息風(fēng)導(dǎo)痰，橘紅行氣，麥冬、石斛顧護(hù)胃陰，立法遣方頗為流暢；中臟因風(fēng)火上犯，神明散漫，難治，擬清心湯，方用牛黃、琥珀、黃連、膽星息風(fēng)祛痰散火，遠(yuǎn)志、菖蒲、淡竹葉、麥冬清心安神，遣方用藥看似平平無奇，但費(fèi)伯雄先生匠心獨(dú)運(yùn)，治病求本，辨證論治，先言病因，再言臟腑，主次分明，理法方藥，絲絲入扣，如是才能掌握疾病客觀規(guī)律，做到執(zhí)簡(jiǎn)馭繁，以求醫(yī)醇[22]。

3 結(jié)語

費(fèi)伯雄《醫(yī)醇賸義》“和緩醇正”思想，強(qiáng)調(diào)治學(xué)襲承經(jīng)典，明白經(jīng)旨，客觀發(fā)微，師古不泥古；注重辨證論治，尋求疾病客觀規(guī)律，治病求本；遣方用藥講究立意和緩，用輕藥、常用藥治療各種疾病，追求穩(wěn)中求效；以平為期，擅調(diào)和陰陽營(yíng)衛(wèi)臟腑功能，顧護(hù)正氣，著重保護(hù)后天之本。費(fèi)伯雄先生“和緩醇正”理論精髓在現(xiàn)代臨證中得到良好繼承，廣泛應(yīng)用臨床，國(guó)醫(yī)大師顏德馨正是基于此理論研制膏方，在各類慢性病治療中屢試不爽，廣為傳效[23]。綜上，費(fèi)伯雄醫(yī)學(xué)思想簡(jiǎn)樸至真，看似“平淡”，但立足經(jīng)典，論理中肯，講究醫(yī)理、治法；善于臨床探究總結(jié)，深領(lǐng)“法外之意”，靈活變通，執(zhí)簡(jiǎn)馭繁，堪為后世業(yè)醫(yī)者指明方向。