孫文杰 張永嘉 曲金好 趙瑞華

子宮內(nèi)膜異位性疾病包括子宮內(nèi)膜異位癥(endometriosis，EM)和子宮腺肌病(adenomyosis，AM)，兩者發(fā)生、發(fā)展有諸多相似之處，均由具有生長活性的子宮內(nèi)膜異位所致，子宮內(nèi)膜組織(腺體和間質(zhì))在子宮腔被覆內(nèi)膜及子宮以外的部位出現(xiàn)稱為EM，當(dāng)其浸潤至子宮肌層時，稱AM，二者常合并出現(xiàn)[1]。EM常引起疼痛(痛經(jīng)、慢性盆腔痛、性交痛等)、不孕及盆腔包塊形成，AM癥狀與EM多有相似，但主要以嚴(yán)重的痛經(jīng)、月經(jīng)量多和子宮增大為表現(xiàn)[2]。西醫(yī)治療此病多采用手術(shù)、GnRH-a等方式，副作用較多且癥狀易反復(fù)。中醫(yī)藥在改善痛經(jīng)、輔助妊娠、抑制復(fù)發(fā)等方面具有優(yōu)勢，可改善體質(zhì)，從源頭上幫助患者緩解癥狀，提高生活質(zhì)量。

儒家“中和”“中庸”文化與中醫(yī)思想高度契合，現(xiàn)代諸醫(yī)家臨證多有發(fā)揮。國醫(yī)大師孫光榮將儒家“貴中尚和”理念融入其辨治、組方之中[3]，樸炳奎教授論治惡性腫瘤“和其不和”[4]?！爸泻汀彼枷胫笇?dǎo)針刺肘縫穴配合運動療法治療脛骨平臺骨折術(shù)后早期膝關(guān)節(jié)活動功能障礙的療效確切[5]。在經(jīng)絡(luò)運行療法診療早期2型糖尿病中，“中和思想”也發(fā)揮其優(yōu)勢[6]。“執(zhí)中致和”思想治療癥瘕，古已有之?！爸畏e之要，在知攻補之宜，而攻補之宜，當(dāng)于孰緩孰急中辨之”，張景岳認(rèn)為和法是論治婦科癥瘕的總綱[7]。唐容川贊：“和法為血證之第一良方……許多妙義，未能盡舉?！惫P者依據(jù)“執(zhí)中致和”思想論治子宮內(nèi)膜異位性疾病屢獲裨益，現(xiàn)總結(jié)臨證相關(guān)經(jīng)驗公諸同好，以冀弋獲。

1 理論探微

1.1 執(zhí)中致和思想內(nèi)涵

“執(zhí)中致和”肇始于傳統(tǒng)儒家文化，乃“中和”和“中庸”思想的大集成。其原意是中直之性和中節(jié)之情的執(zhí)政者，實行合乎中道的制度法律，使矛盾中的各方各得其位，使創(chuàng)生中的萬眾各張其性[8]?！爸泻汀笔侵刚w的和諧、多樣的統(tǒng)一、復(fù)雜的平衡，是目的?！爸杏埂币灾袨槌５?，講求行為的適度即不偏不倚，無過與不及，是手段。董仲舒謂：“中者，萬物之達(dá)理，和者，天地之大美?！边@種治理社會及處理人際關(guān)系的家國思想融匯于論治個人疾病全過程時，“中”是指和緩適度的治療手段，用藥選方平和，不過用峻猛的方藥?！昂汀眲t是人體臟腑氣血、人與自然和社會、人的生理心理三方面的和諧[9]。醫(yī)者“執(zhí)兩取中”斡旋三者失和的復(fù)雜矛盾以達(dá)到“致和”的目的。

“執(zhí)中致和”體現(xiàn)在中醫(yī)生理、病理、治療、養(yǎng)生等各方面[10]?！鹅`樞·天年》曰“五臟堅固，血脈和調(diào)，肌肉解利，皮膚致密，營衛(wèi)之行，不失其常，呼吸微徐，氣以度行，六腑化谷，津液布揚，各如其常，故能長久”，強(qiáng)調(diào)了氣血臟腑和調(diào)的生理觀。“血氣不和，百病變化乃生”“見肝之病，知肝傳脾”，揭示了氣血、臟腑失和的病理觀。此外還有“疏其血氣，令其調(diào)達(dá)，而致和平”的治療觀及“法于陰陽，和于術(shù)數(shù)，食飲有節(jié)，起居有?！薄昂拖才簿犹帯钡酿B(yǎng)生觀。

1.2 臟腑氣血不和是發(fā)病根本

運用中醫(yī)“取象比類”的思維，異位的內(nèi)膜不循常道出現(xiàn)的周期性出血可類為中醫(yī)的“離經(jīng)之血”。《血證論》言：“既然是離經(jīng)之血，雖清血、鮮血，亦是瘀血。”可見血瘀是貫穿EM和AM發(fā)生發(fā)展的中心環(huán)節(jié)[11]。血瘀的產(chǎn)生是臟腑功能失調(diào)，氣行不利，瘀血內(nèi)停。臟腑氣血失和是其本。寒溫不適、飲食不節(jié)、情志悒郁等影響臟腑的中和關(guān)系，影響氣機(jī)，氣病及血，氣血周流失度而致血瘀，而惡血久積又可影響到氣，如環(huán)無端。

現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，EM與AM的發(fā)病與情緒、飲食、生活狀態(tài)等失和休戚相關(guān)。EM合并抑郁、焦慮者占35%～50%[12]。AM患者煩躁易怒、抑郁、多夢、失眠分別占75%、53%、54%、53%[13]。嗜食肉食和辛辣與AM發(fā)病呈正相關(guān)，適當(dāng)?shù)倪\動為保護(hù)因素[14]；多怒、多憂、嗜食肥甘厚膩、辛辣、煎炸食物等易致EM患者血瘀體質(zhì)的形成[15]。人與社會自然、身心關(guān)系失和會導(dǎo)致臟腑氣血失和而發(fā)病。

2 臨證參悟

子宮內(nèi)膜異位性疾病本在臟腑氣血失和，標(biāo)在血瘀為患。運用“執(zhí)中致和”思想治療的關(guān)鍵在于調(diào)和氣血、臟腑、標(biāo)本、緩急等諸多矛盾失和之處。氣血兩和、臟腑和調(diào)、管理得當(dāng)是治病的目的，用相對和緩的方式調(diào)其不和是論治的手段。

2.1 執(zhí)中致和在調(diào)

2.1.1 兩和氣血 “婦人純陰，以血為本，以氣為用?！睔庋o車相依，氣為血之帥, 氣能行血。血為氣之母，血能載氣。“氣血沖和，百病不生” 。筆者臨證發(fā)現(xiàn)EM患者中以氣滯血瘀型最常見[16]，且氣血不調(diào)是本病的基本病機(jī)之一。單純氣滯血瘀者，癥見抑郁或易怒、經(jīng)前乳脹、口苦、脈弦等，采用和解氣機(jī)、活血化瘀法以和氣血，方以自擬活血消異方加減(柴胡、茯苓、丹參、香附、雞內(nèi)金等)；若氣郁日久，樞機(jī)不利，患者常兼寒熱錯雜的表現(xiàn)，可輕投柴胡桂枝湯數(shù)劑，平調(diào)寒熱，和解樞機(jī)[17]；氣郁濕滯，痰郁血凝，痰濕瘀阻患者常有腰腹肥胖、痰多身困、大便不成形、苔厚或有齒痕、脈滑等表現(xiàn)。治痰先治氣，法取行氣利濕，活血化瘀，令濕有出路，痰瘀皆去，氣血皆和，常以當(dāng)歸芍藥散或合五苓散加減。

當(dāng)患者癥狀急迫時，可調(diào)和氣血治其標(biāo)。痛經(jīng)總歸于氣血的滯與虛，本病痛經(jīng)以實證多見。當(dāng)患者痛經(jīng)劇烈時，在化瘀的同時理氣止痛，加白芍、甘草緩急止痛，柴胡、香附理氣開郁、促進(jìn)瘀血排出。若見月經(jīng)量多、貧血征象，多因氣虛推動無力致血瘀內(nèi)停，血不歸經(jīng)或氣不攝血，當(dāng)益氣活血攝血，常酌加黃芪益氣攝血、三七粉活血止血。

2.1.2 調(diào)和中焦 執(zhí)中致和，“中”亦指人體之中焦?！端貑枴ぬ庩柮髡摗份d：“脾者土也。治中央，常以四時長四臟……脾臟者常著胃土之精也。土者生萬物而法天地。”脾胃居中州，是氣機(jī)升降出入之樞紐，氣血生化之源泉。脾胃功能正常則可交通上下，敷布水谷精微，灌溉四旁[18]。臟腑之間關(guān)系失和，每每涉及中焦脾胃。張景岳言：“善治脾者，能調(diào)五臟，即所以治脾胃。”

從中焦論治，執(zhí)中致和，可從健脾益氣、運脾化濕、溫脾散寒、調(diào)和脾胃四方面論治。脾胃虛弱，見消瘦、乏力、少氣、面色萎黃、脈細(xì)等癥，當(dāng)健脾益氣，以四君子湯加減。脾虛進(jìn)一步生濕，出現(xiàn)食后胃脹、便溏、大便質(zhì)黏等象，補脾的同時重視運脾，酌加藿香、砂仁等醒脾運脾之品，常以六合定中湯加減。俾健運得當(dāng)，以恢復(fù)脾胃功能。若過食生冷，損傷脾陽，患者常有脾虛和怕冷的表現(xiàn)，此時常用理中丸加減溫脾散寒。脾胃不和，升降失常，當(dāng)調(diào)和脾胃氣機(jī)，常以柴胡桂枝湯加減。本病病程較長，久病多虛，且患者久服止痛藥或活血化瘀類中藥，耗傷脾胃正氣，故用藥亦需重視脾胃，攻邪同時佐以扶正，待癥狀穩(wěn)定后，改間斷服藥，以養(yǎng)后天脾胃之本。始終以維護(hù)脾胃生機(jī)為第一要義。

此外，在重脾胃自身調(diào)和的同時，亦需重視脾胃與他臟的協(xié)調(diào)。子宮內(nèi)膜異位性疾病的病患多為育齡期女性，《素問病機(jī)氣宜保命集》言“天癸既行，皆從厥陰論治”，強(qiáng)調(diào)中年治肝。肝與脾為子母之臟，肝失條達(dá)可橫逆脾胃，則脾胃納運升降失常，肝脾失和?！跋葘嵠猓瑹o令得受肝之邪”，當(dāng)調(diào)和肝脾，常選逍遙散加減治療。

2.1.3 管理致和 子宮內(nèi)膜異位性疾病其慢性、高復(fù)發(fā)、終身性的疾病特點，嚴(yán)重影響患者的身心健康與生活質(zhì)量，患者需要有長期乃至終生管理的思想準(zhǔn)備[19]?！安楸荆闃?biāo)”，服藥治療只是一方面，生活調(diào)攝同樣重要。子宮內(nèi)膜異位性疾病的管理應(yīng)根據(jù)患者病情的不同給予個性化的指導(dǎo)[20]。重視問診，關(guān)心患者的情緒飲食生活情況。在情緒方面，對于情志忿郁的病人給予情志疏導(dǎo)，囑其常想一二；對于心懷隱曲的患者，指出她們自身忽視的情志問題。做到“有時治愈，常常幫助，總是安慰”，身心相和。在飲食方面，給予飲食宜忌的指導(dǎo)。子宮內(nèi)膜異位性疾病為激素依賴性疾病，對患者飲食指導(dǎo)應(yīng)囑其忌含雌激素類飲食及保健品。對于脾胃虛弱、體寒的病人，當(dāng)囑其飲食遠(yuǎn)寒涼。在生活方式上，建議患者增加戶外鍛煉，保持合理作息，增強(qiáng)抗病能力。同時加強(qiáng)宣教科普，提高患者對疾病的認(rèn)知。長期管理過程中要規(guī)律復(fù)查，不可松懈拖延病情。

2.2 執(zhí)中致和在緩

張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》所言：“治女子瘀血，雖堅如鐵石者亦能徐徐除之，而猛烈開破之品，不能建奇功?！眿D人大多體質(zhì)嬌弱且子宮內(nèi)膜異位性疾病病程長、易損正氣，一般不宜大攻大補。筆者認(rèn)為治療子宮內(nèi)膜異位性疾病可用相對和緩的方式調(diào)其不和。只要藥味、藥材、藥量疏方嚴(yán)謹(jǐn)，平淡中亦可收其功。在用藥上，當(dāng)執(zhí)中致和，選用藥性不偏不倚，平和穩(wěn)妥，藥食同源之品。花類藥物質(zhì)地輕靈，藥性溫和，尤適用女性。對于情志不舒患者，臨證多加用月季花或玫瑰花?；钛鲆喈?dāng)先用選雞內(nèi)金、丹參等力緩平和之品。在療程上，“大積大聚，衰其大半而止”，筆者不主張中藥保健，當(dāng)中病即止。

3 病案舉隅

患者，女，33歲，2019年5月20日初診。主訴：痛經(jīng)19年，雙側(cè)巧克力囊腫術(shù)后5年，未避孕未孕1年?，F(xiàn)病史：患者經(jīng)行腹痛19年，視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)：7分，伴手足不溫、惡心腹瀉、需服止痛藥。5年前因腹痛嚴(yán)重于解放軍301醫(yī)院就診，B超示雙側(cè)卵巢巧克力囊腫(直徑>6 cm)。2014年12月同院行腹腔鏡下雙側(cè)卵巢囊腫剝除術(shù)，病理示：(1)子宮內(nèi)膜異位囊腫；(2)子宮平滑肌瘤；(3)子宮內(nèi)膜息肉。術(shù)后3針GnRH-a，包塊未見復(fù)發(fā)，痛經(jīng)復(fù)發(fā)。近一年未避孕未孕。自述丈夫精液常規(guī)正常?，F(xiàn)為求生育，于我院就診。月經(jīng)史：14歲，4/21～22天，經(jīng)量3～4片/D3，血塊(+)，痛經(jīng)(+)，VAS：7分，伴手足不溫，頭暈惡心，肛門墜脹，需服止痛藥。末次月經(jīng)：5月3日，4日凈。量4片/D2，血塊少量。痛經(jīng)(+)，VAS：8分，頭暈明顯，惡心，服4片止痛藥/周期，怕冷，腹瀉，3～4次/天，不成形。即往史：乳腺增生。婚育史：已婚，G0P0，未避孕。刻下：性急，乏力，怕冷，納少，時有惡心，多夢，大便2次/天、質(zhì)黏，夜間矢氣頻。舌淡紅、苔白略厚，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷：卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫術(shù)后；中醫(yī)診斷：癥瘕，氣滯血瘀兼寒凝證。處方：柴胡15 g、茯苓15 g、炒白術(shù)15 g、生甘草10 g、桂枝15 g、白芍15 g、鹽蘆巴子15 g、砂仁6 g、黨參20 g、干姜10 g、羌活10 g、生姜15 g，14劑，水煎服，日一劑。囑患者調(diào)暢情志，忌食寒涼。

二診：14劑后，畏寒、乏力好轉(zhuǎn)，痛經(jīng)減輕，VAS：6分，未服止痛藥，頭暈惡心減輕，性急、納少同前。處方：上方減干姜、鹽蘆巴子加月季花10 g、姜黃9 g、藿香10 g、雞內(nèi)金20 g、生薏苡仁20 g。守方加減服用2月后，痛經(jīng)較前減輕，VAS：5分，情緒、飲食、睡眠均較前好轉(zhuǎn)。2019年8月18日血人絨毛膜促性腺激素：315.3 mIU/mL。予補脾益腎安胎中藥保胎至3月前后停藥。隨訪，2020年4月順產(chǎn)一女嬰。

按 患者雙側(cè)卵巢巧囊術(shù)后5年，就診時痛經(jīng)，易急躁，時有惡心、多夢，夜間矢氣頻，脈弦，辨為氣滯血瘀。納少、脈細(xì)，脾胃虛弱之佐證，平素性急或氣滯血瘀日久，影響肝木條達(dá)，木郁乘脾。脾胃溫運無力，陰寒內(nèi)生，故有乏力、怕冷、大便黏等表現(xiàn)。辨證為氣滯血瘀兼寒凝，治以疏肝活血、溫陽健脾。予柴胡疏肝解郁，宣暢血氣與養(yǎng)血柔肝之白芍組成藥對，體用兼顧。白術(shù)、茯苓、甘草、黨參、砂仁健脾助運，生姜溫胃和中。再加桂枝、鹽蘆巴子、干姜溫陽散寒。羌活為筆者治療肛門墜痛之驗藥。羌活為太陽經(jīng)引經(jīng)藥，善散寒祛濕止痛。足太陽經(jīng)腰部支脈過臀入腘窩，支別入肛門[21]。肛門墜痛時加羌活可引藥直達(dá)病所。諸藥合用，共奏肝脾胃同調(diào)、氣血兩和之功。復(fù)診時患者怕冷減輕，故去干姜、鹽蘆巴子?？紤]整體功能尚可開始酌加姜黃、雞內(nèi)金、生薏米等活血化瘀之品。已見初效，但患者仍見納少，再加藿香健脾醒脾，鞏固脾胃功能。性急同前，故加月季花，開郁活血。妊娠后，考慮子宮內(nèi)膜異位性疾病流產(chǎn)率高，予補腎健脾安胎之藥，“欲培其損”。

4 結(jié)語

一言以蔽之， 踵乎故實，補于將來。中華傳統(tǒng)文化具有巨大張力，滲透于社會各個領(lǐng)域。繼承傳統(tǒng)文化的中和中庸思想，樹立和諧和適度的概念，對于中醫(yī)治療子宮內(nèi)膜異位性疾病具有借鑒和指導(dǎo)意義。