李姝燏 李元文 張豐川 蔡玲玲 楊碧蓮

銀屑病為一種慢性、炎癥性皮膚病，在發(fā)病過程中毒邪貫穿始終，并與玄府郁閉密切相關。毒邪與“炎癥”觀念相等同，玄府郁閉與“皮膚屏障功能受損”觀念異曲同工[1]，病原體通過直接或者間接的免疫機制引起組織細胞功能障礙，導致其在形態(tài)或者結構上出現(xiàn)促炎因子及炎性介質的釋放、傳導及代謝失常、屏障功能障礙。清代醫(yī)家尤怡在《金匱要略心典》中認為“毒者，邪氣蘊結不解之謂”，為各種邪氣內(nèi)外相合寄生，玄府閉塞，蘊結成毒，氣血滲灌失司，日久損傷脈絡，肌膚失養(yǎng)而成紅斑丘疹、鱗屑疊起、瘙癢等，即銀屑病的發(fā)病就是從化為毒、玄府閉密的過程，在治療時秉承化毒為本，開玄為基的理念內(nèi)外并治。

1 從毒邪論治—化毒為本

大抵根據(jù)銀屑病侵入血分的深淺，毒邪分為陽毒與陰毒[2]，在急性期以陽毒為主，以熱毒、火毒為患，治療多以清熱涼血解毒為主，許多醫(yī)家學者臨床應用此理念頗有成效；而銀屑病本身病勢纏綿，反復難愈，成為許多患者難以擺脫的困疾，因此對于治療處于靜止期、消退期及慢性急性發(fā)作階段顯得更為重要，此時毒竄入里，寒凝、瘀血、痰濕等雜糅蟄伏于津血，流注壅塞于絡脈，化為陰毒。在治療時仍應以化毒為本，而不是一味的補或清，具體把握以下三大法門。

1.1 溫化寒毒

從陰陽對立、互根的角度出發(fā)，有熱毒則必有寒毒，《陰證略例·活人陰脈例》云[3]：“大抵陰毒或因冷物傷脾，外傷風寒，內(nèi)既伏陰，外又感寒，或先外寒而內(nèi)伏陰，內(nèi)外皆陰，則陽氣不守?！焙緦儆陉幎镜囊环N，多因素體稟賦不足、寒自內(nèi)生，或遇外感風寒或初期患者多為火熱陽熱之體，經(jīng)一派寒涼藥物治療之后最易耗傷陽氣使邪氣乘虛而入，此類比較多見，寒氣客于經(jīng)絡，氣血相搏，寒氣重則凝結停滯化為寒毒，大多屬本虛標實之證，本虛為陽虛，出現(xiàn)怕冷、疲乏無力等癥狀；標實為因虛致實，寒邪凝滯，閉阻玄府，無法逼邪外出，出現(xiàn)皮損肥厚、顏色加深、瘙癢等加重之勢，這一過程包括現(xiàn)代醫(yī)學中白細胞介素-1β介導炎癥反應，促進中性粒細胞和巨噬細胞的活化，腫瘤壞死因子-α由單核巨噬細胞分泌，參與調(diào)節(jié)免疫應答的生理病理過程[4-5]。

因此，在臨床上以溫化寒毒為法，實質為寒溫并用，一方面通過溫陽之品解寒毒為主，一方面以清熱解毒解未盡之毒邪，同時制約其溫熱之性，一溫一寒，一補一清，攻補兼施，平衡陰陽，根據(jù)患者的病情嚴重程度分配寒溫比重。臨床上常選用炮附子與干姜合用，炮附子直接降低了烏頭類生物堿[6]，善引藥走竄于十二經(jīng)，溫通陽氣，以毒制毒，使玄府開通，氣血得陽則暢行全身，干姜的加入幫助附子降低了烏頭堿的含量，同時溫脾散寒，二者合用向外則達皮毛玄府解除毒邪，向內(nèi)則達三焦經(jīng)絡，溫腎暖脾，扶助正氣以絕生寒毒之源。

1.2 透濁解毒

濁毒理念首創(chuàng)于李佃貴，被國內(nèi)外廣泛認同，泛指各種邪氣結聚為濁，濁聚成毒，多因飲食肥甘厚膩、久坐少動內(nèi)生之毒或外來環(huán)境之毒引發(fā)皮膚過敏，導致皮膚代謝失常，水谷不化精微，則津停氣阻，日久結聚不散化為濁毒[7-8]。濁為陰邪，易深伏于臟腑血絡中，阻滯氣機，使血絡濁化受損，無法透達于玄府，外泛于肌膚而加重皮損發(fā)為斑塊型或蓄積夾熱發(fā)為膿皰型，或常與濕毒相兼，累及為關節(jié)型，類似于銀屑病患者皮損血管內(nèi)皮細胞功能紊亂，導致內(nèi)皮細胞增殖、凋亡、炎癥的過程[9]。

因此，在治療思路上可從病因入手，透化深達于內(nèi)的濁毒，將化濁與解毒同治，不可只清熱解毒，亦不可單化濁祛濕?；瘽峋唧w分為兩個方面：其一為芳香化濁，徐化垢膩，常選用廣藿香、佩蘭、砂仁、蒼術；其二燥濕健脾，運化消濁，常選用生薏苡仁、白術，在臨床上常將蒼術與白術同用，蒼術辛溫辟穢，苦燥化濕，兼能溫散發(fā)汗，開玄通府，助邪外出，白術甘溫健脾，燥濕利水，二者合用蒼術走而不守，白術守而不走，運補相兼，均意在從根源上調(diào)節(jié)中焦脾胃氣機與津液代謝，使玄府得開，玄府開則使郁于體內(nèi)之濁毒可隨經(jīng)絡透化外達于肌膚。解毒以祛濕濁毒邪為主，必用土茯苓與白花蛇舌草，二者合用為解毒除濕之最佳良品，土茯苓還兼通利關節(jié)，治療濁濕毒相兼所致關節(jié)型銀屑病，白花蛇舌草偏于下焦，可利濕化濁，通過滲入膀胱排出體外，給濁毒以出路。

1.3 祛瘀攻毒

瘀毒是銀屑病病情進展的關鍵，瘀毒一旦產(chǎn)生，其癥狀、體征有加重之勢，其乃久病生瘀，瘀血漸入血分經(jīng)絡，化生釀為瘀毒，流注于脈絡，使氣血運行不暢，致氣血瘀阻，蓄積不解，日久營血虧虛，生風化燥，瘀毒由內(nèi)而外傳變于肌膚，使肌膚失養(yǎng)而見皮損肥厚浸潤，顏色暗紅，不易出血，舌青紫瘀斑，脈細澀，多見于頑固性銀屑病，如斑塊型銀屑病?，F(xiàn)代醫(yī)學研究發(fā)現(xiàn)銀屑病患者存在血流流變學變化及微循環(huán)障礙，如真皮乳頭內(nèi)毛細血管擴張，全血黏度、血漿黏度、紅細胞壓積比升高及甲皺微循環(huán)改變[10]

因此，在解除瘀毒時要注意兩方面：一方面要涼血活血，“久瘀之處必有伏陽”，此伏陽可使瘀血膠灼難去，耗傷營陰，因此多采用涼血活血解毒之品，如雞血藤、丹參活血祛瘀通絡，促進脈道通利，玄府得開；解毒采用散瘀解毒之品，如虎杖可延緩細胞增殖、清除真皮上部病理產(chǎn)物的瘀積，半枝蓮也可涼血解毒，還有利水消腫的作用，正所謂“血不利則為水”。同時在一派攻邪涼血解毒之時，應注意防止寒凝結聚，苦燥傷陰，加重玄府閉塞，故常將赤芍與白芍相配伍，赤芍味苦、性寒，可清熱涼血、散瘀消斑；白芍酸苦而甘，可養(yǎng)血和營斂陰，二者散收相合，潤燥相宜。另一方面破血逐瘀，常用三棱、莪術，既消散絡中之瘀，又利脈道而防止瘀毒再生，重者可配合少量蟲類藥物，但需中病及止，如土鱉蟲、水蛭、烏梢蛇、地龍、僵蠶等搜風通絡，開通玄府毛竅，引藥于皮，同時借蟲類藥的毒性“以毒攻毒”，驅散瘀毒。

2 從玄府論治——通玄為基

玄府又名汗孔、腠理，為氣機升降之門戶，絡脈之門戶遍布全身[11]，玄府閉阻，則氣液滲灌失司，絡脈失養(yǎng)，無法溝通臟腑內(nèi)外，脈絡上下。銀屑病靜止及消退期因陰毒內(nèi)生，外邪乘虛內(nèi)外相合，玄府閉塞更甚，向外不得以除邪，向內(nèi)不能疏通，使臟腑氣血失和，因此開通玄府在銀屑病的應用中除了辛散發(fā)汗內(nèi)治開玄府外，還可從外論治，如中藥溻漬法與穴位貼敷法，強調(diào)直接以局部開玄通脈，從而調(diào)節(jié)改善全身的皮膚代謝，提高免疫，從根本上降低復發(fā)率，且中藥外治不經(jīng)肝臟代謝，減少了毒副作用。

2.1 溫通開竅——中藥溻漬

中藥溻漬又稱濕敷法，《外科精義》云“溻漬瘡腫之法，宜通行表，發(fā)散邪氣，使瘡內(nèi)消也”，其主要是利用藥物直觸腠理，開啟外門，通過經(jīng)絡入其里，拔除瘀毒有形之邪，對于皮損肥厚難開玄門者，可于濕敷后予卡泊三醇軟膏封包外用增加治療環(huán)境的濕度，加強開玄之力，同時藥液經(jīng)皮吸收可直接使皮損軟化，減輕表面鱗屑，祛除表面附著物。濕敷分為冷濕敷與熱濕敷，對于皮損陰毒明顯者，多用溫濕敷法，臨床遵循“寒者熱之”的原則，應用溫通、散寒、行氣等辨證施治，常用干姜、細辛、川芎等溫陽散寒、行氣活血，配伍青黛、土茯苓等解毒，可使局部血管擴張、改善血液循環(huán)、緩解局部神經(jīng)末梢的壓力[12]，再加入薄荷辛散行氣，助濕敷藥物利用溫熱之氣更好地透入臟腑、經(jīng)絡、孔竅。再可根據(jù)瘙癢程度予荊芥、防風等風藥祛風通絡、開玄通府。

2.2 活血通絡——穴位貼敷

穴位貼敷即現(xiàn)代經(jīng)皮給藥系統(tǒng)[13]，既利用腧穴本身的作用開玄通絡、運行氣血營養(yǎng)全身，同時又發(fā)揮藥物作用刺激直達皮膚腠理。常選取神闕穴，臍乃吸收天地精華之結果，古籍曰神闕，屬于任脈，為水谷精微之通道，是五臟六腑和四肢百骸的樞紐。臍無皮下脂肪，血管非常豐富，所以藥物易于滲透、吸收，同時起到疏通血管、活血通絡的作用；也可選取背俞穴，因臟腑之氣血可輸注于背部，膈俞為八會穴之血會，具有和中調(diào)血的作用。常用藥物有黃芪、當歸、丹參、細辛、川芎等養(yǎng)血、活血、通絡藥物，再調(diào)以辛香走竄之品鮮姜汁助行藥力。用法：免煎劑混勻碾碎呈粉末狀，加水調(diào)成糊狀，附在棉墊上，然后貼敷于穴位處，每晚睡前敷，5天為1個療程。

3 化毒通玄

在臨床上化毒與通玄相輔相成，以化毒為本，通玄為基。因陰毒內(nèi)伏，隱匿于臟腑經(jīng)絡中，日久損傷絡脈，并延經(jīng)絡肆意蔓延、堆積于絡脈內(nèi)，而玄府作為絡脈之門戶也無法開闔，氣血滲灌失司，使絡脈溝通氣血、解毒排毒功能出現(xiàn)障礙，形成玄府-絡脈-陰毒的惡性循環(huán)。

由此可見，化毒不忘通玄，只有通玄才能使絡脈出入溝通氣血暢達，使解毒之力發(fā)揮作用，深入臟腑經(jīng)絡，逼邪外出，從局部改善全身臟腑功能，如治療寒毒，在溫化寒毒內(nèi)治的同時，采用溫通開玄法如溫溻漬外治法直達病所，在治療瘀毒時必須通過腧穴活血通絡，才能祛除深伏之瘀毒；通玄不忘解毒，僅通玄雖可緩解表面皮損，開通絡脈的門戶，但實則絡脈為久生毒邪之地，內(nèi)生毒邪未能完全清除，極易復發(fā)，因此必須從根本上盡量防止毒邪再生，結合辨證內(nèi)治，分清邪毒類別，對癥下藥方可事半功倍。二者內(nèi)外并治，陰平陽秘。

4 典型驗案

患者，男，54歲，周身起皮疹伴鱗屑20余年，加重1周，于2019年11月26日初診?；颊?0年前因工作變故、熬夜等不良習慣導致軀干、四肢泛發(fā)暗紅色斑塊，皮損肥厚，高出皮面，觸之礙手，其上可見白色鱗屑，于外院診斷為“銀屑病”，予外用卡泊三醇軟膏、鹵米松軟膏等，稍有緩解，1周前于外地旅行，回來后皮損為紫紅色圓形斑塊，邊緣厚，上覆厚層鱗屑，自覺瘙癢劇烈，小便可，大便2日1行，舌黯紅，苔薄白，舌下脈絡迂曲擴張，脈弦澀。西醫(yī)診斷：斑塊型銀屑病，中醫(yī)診斷：白疕(血熱夾瘀夾毒)。治以涼血解毒、化瘀消斑，方選犀角地黃湯加減，處方：水牛角30 g、牡丹皮10 g、赤芍10 g、白芍10 g、生地黃10 g、紫草30 g、苦參6 g、土茯苓30 g、白花蛇舌草30 g、虎杖10 g、半枝蓮30 g、荊芥10 g、防風10 g、地膚子10 g、炙甘草6 g，7劑，每日1劑，水沖服。

2019年12月3日二診：皮損顏色有輕微變暗，但仍瘙癢劇烈，鱗屑很厚，大便日1行，舌黯紅，苔略膩，舌下脈絡迂曲擴張，脈弦澀。調(diào)整方藥，去荊芥、防風，加三棱、莪術各10 g、全蝎6 g、地龍10 g、蒼術10 g、生白術20 g，14劑，日1劑，早晚分服；外用穴位貼敷方：川芎15 g、當歸10 g、丹參10 g、生姜10 g，貼于神闕穴15～20分鐘；外用卡泊三醇軟膏封包治療，早晚各一次。

2019年12月17日三診：皮疹面積縮小，顏色變淡，外圍可見輕微的色素沉著斑，皮損較前薄，瘙癢明顯減輕，舌淡黯，苔薄白，舌下脈絡迂曲擴張，脈弦澀，在上述方藥基礎上，去生地黃、水牛角等清熱涼血之品，繼服此方半月，將外用藥逐漸改成1日1次、2日1次，至逐漸停藥，后隨診皮損僅留下暗褐色色素沉著，恢復良好。

按 患者初診時為斑塊狀銀屑病復發(fā)表現(xiàn)，根據(jù)病因、癥狀及皮損，為血熱瘀阻，毒邪壅于肌膚，按照陽毒尋常治療，以犀角地黃湯加減主之，方中采用大劑量的涼血解毒之品，水牛角為君，臣以牡丹皮、赤芍、紫草，助君藥涼血活血解毒，土茯苓、白花蛇舌草、半枝蓮、虎杖解毒除濕，苦參清熱燥濕，為防止傷陰加白芍養(yǎng)血和營，風勝則癢，故予荊芥、防風辛散祛風止癢。然大量的苦寒藥物傷中，易使?jié)岫緝?nèi)生，與瘀毒膠灼，苔偏轉膩，故加用蒼術、白術祛除濁毒，其次僅辛散之品未能緩解瘙癢，可見久病入絡，瘀血難化，必須搜風通絡，加用全蝎、地龍，在熱證漸退后，因斑塊較厚，則應祛瘀攻毒，緩消斑塊，予三棱、莪術破血化瘀，并予外用封包促進皮損吸收，配合外用貼敷通絡開玄，養(yǎng)血活血。

5 小結

銀屑病皮損特點為局限性或廣泛性的紅斑或斑塊，甚則膿皰、彌漫性腫脹，上覆銀白色鱗屑，撥去薄膜可見點狀出血，可累及關節(jié)、頭皮、指甲，病程長，反復難治，給患者帶來極大的心理負擔?；凇岸拘袄碚摗薄靶畬W說”，認為陰毒內(nèi)伏，玄府閉塞是本病靜止期、消退期及慢性復發(fā)時的核心病機，一方面從整體辨證論治陰毒，主要從寒毒、濁毒、瘀毒內(nèi)治，另一方面從局部開通玄府，主要采用溻漬與穴位貼敷外治技術，此外臨床上還可針刺、放血療法等開玄通府，臨床療效顯著，值得進一步研發(fā)與推廣。