呂艷杭 黃文寶 陳卿倩 吳姍姍 張以昆 韓景波

咳嗽病是指肺失宣降、肺氣上逆及咳嗽有聲為臨床特征，有聲無(wú)痰為咳，有痰無(wú)聲為嗽,多為痰聲并見(jiàn)?？人允桥R床上的常見(jiàn)病及多發(fā)病，目前臨床上較為常用的辨證方法是臟腑辨證，而六經(jīng)辨證的咳嗽是以太陽(yáng)、陽(yáng)明、少陽(yáng)、太陰、少陰、厥陰來(lái)劃分外感證治，是一個(gè)包括邪正、陰陽(yáng)、氣血、臟腑、經(jīng)絡(luò)等理論以及治法、方藥在內(nèi)的辨證論治體系，內(nèi)容極其豐碩，效果頗顯[1]?！秱摗肥怯蓶|漢張仲景所著，咳嗽診治內(nèi)容豐富，臨床療效顯著[2]。本文以六經(jīng)辨證論治體系為綱，相關(guān)方證為目，再以典型醫(yī)案為據(jù)，闡述應(yīng)用六經(jīng)辨證體系治療咳嗽病的思路及體會(huì)，以期與同道者共勉。

1 咳嗽病—太陽(yáng)證

1.1 咳嗽病—太陽(yáng)證機(jī)理探討

太陽(yáng)病咳嗽，小青龍湯、大青龍湯是典型方證。第40條“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔，發(fā)熱而咳，或渴……或喘者，小青龍湯主之”以及41條“傷寒心下有水氣，咳而微喘……此寒去欲解也，小青龍湯主之”，《金匱要略》35條“咳逆倚息不得臥，小青龍湯主之”，上述三條所闡述的咳嗽均為外感風(fēng)寒，內(nèi)有水飲，寒飲伏肺而引發(fā)肺失宣降所致，寒邪閉肺，當(dāng)為肺氣不宣，水液不能從玄府外走，而致使水液內(nèi)停，影響到肺的通調(diào)水道功能；素有飲邪內(nèi)?；蛩簝?nèi)停，外邪(寒邪、風(fēng)邪)引發(fā)，導(dǎo)致飲停中焦，胃失肅降則口渴、干嘔，而膀胱氣化失利故見(jiàn)小便不利、少腹?jié)M。臨床癥狀除了咳嗽還可見(jiàn)頭痛惡寒、身疼痛、發(fā)熱無(wú)汗、脈浮緊等太陽(yáng)表寒證及胃氣上逆之呃逆等內(nèi)飲之象，治之以小青龍湯外散風(fēng)寒、內(nèi)化水飲，風(fēng)寒散則肺氣宣，水飲化則水道通，諸癥皆除。根據(jù)《傷寒論》可將太陽(yáng)病咳嗽分為太陽(yáng)傷寒、太陽(yáng)中風(fēng)，根據(jù)太陽(yáng)傷寒表實(shí)，太陽(yáng)中風(fēng)表虛，故常采用“提壺揭蓋”之麻黃、桂枝、紫蘇葉、防風(fēng)、荊芥等[3]。典型的太陽(yáng)中風(fēng)咳嗽相對(duì)較少見(jiàn)，臨床表現(xiàn)為受寒后咳嗽，痰少、咽喉干癢，治療可以選用桂枝湯、桂枝厚樸杏子湯加木蝴蝶、白芷、辛夷等祛風(fēng)散寒、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，效果顯著[4]。太陽(yáng)傷寒咳嗽咳痰、痰聲重濁、流清涕、脈象浮緊，伴有發(fā)熱惡寒、周身酸痛，平躺時(shí)咳甚，治療選小青龍加厚樸、前胡、紫菀、款冬花等以解表散寒、內(nèi)化水飲、化痰止咳，然而由于現(xiàn)代人飲食及生活習(xí)慣的改變，有過(guò)用陽(yáng)氣之象，故可加巴戟天、肉蓯蓉、淫羊藿或益智仁等以鼓動(dòng)腎陽(yáng)氣抗邪。

1.2 咳嗽病—太陽(yáng)證醫(yī)案評(píng)析

患者，女，35歲，主訴：咳嗽反復(fù)4月。就診時(shí)患者咳嗽，初起黃痰，自行購(gòu)買(mǎi)抗生素口服，現(xiàn)以干咳為主，夜咳甚，無(wú)寒熱，冬則四肢厥冷，飲食尚可，二便調(diào)，舌黯苔白、有齒痕，患者雙側(cè)脈沉弦，右甚于左。中醫(yī)診斷為咳嗽病，寒飲伏肺證。治之以外散風(fēng)寒、內(nèi)化水飲的小青龍湯加減：麻黃10 g、桂枝10 g、白芍10 g、干姜10 g、細(xì)辛3 g、醋五味子8 g、法半夏10 g、炙甘草6 g、姜厚樸25 g、巴戟天25 g、蘆根40 g、茯苓20 g。日一劑，水煎服，7劑后咳嗽好轉(zhuǎn)。二診：效不更方，續(xù)服7劑咳嗽消失。

按 四診合參，根據(jù)《素問(wèn)·至真要大論篇》記載“諸病水液，澄澈清冷，皆屬于寒”，患者有咳嗽，初起黃痰，為寒邪閉肺，肺氣不宣，郁而化熱，故咯黃痰。而抗生素為大寒大苦藥，屬中醫(yī)清熱解毒藥，寒邪加寒藥無(wú)疑雪上加霜，過(guò)用寒涼藥使得冰伏邪氣于肺，使之不得透散導(dǎo)致患者干咳，舌黯苔白、有齒痕，患者雙側(cè)脈沉弦，右甚于左，考慮為太陽(yáng)傷寒、證屬外感風(fēng)寒、飲邪內(nèi)停證。肺居胸中，主宣發(fā)肅降之功，《靈樞·邪氣藏府病形》謂“形寒寒飲則傷肺”寒飲傷肺而氣逆，上而為咳。方中麻黃解表散寒、宣發(fā)肺氣，寒邪隨汗而解，桂枝通陽(yáng)散寒，兩藥相伍，共奏解表散寒、降氣行津之功，治以肺失宣降、水停氣逆；《素問(wèn)·藏氣法時(shí)論篇》謂“肺欲收，急食酸以收之，用酸補(bǔ)之，辛瀉之”故以干姜、細(xì)辛辛溫散寒，配法半夏溫肺脾之寒，使得脾能輸津、肺能布津，則津行無(wú)阻而水飲自除，加杏仁、姜厚樸以降氣止咳，白芍及炙甘草以助止咳平喘，配以醋五味子逐“肺之飲”酸收而咳止，久病咳喘，肺虛及腎，耗傷腎氣，故加巴戟天補(bǔ)益腎氣以抗外邪，茯苓通利小便以祛飲邪。

2 咳嗽病—陽(yáng)明證

2.1 咳嗽病—陽(yáng)明證機(jī)理探討

臨床上治療陽(yáng)明咳嗽的病例較少，由此可見(jiàn)陽(yáng)明咳嗽相對(duì)少見(jiàn)。陽(yáng)明為多氣多血之經(jīng)，邪氣入陽(yáng)明經(jīng)易化熱，故以發(fā)熱或熱證為主，同時(shí)易于傳化，或與他經(jīng)合病，因此是六經(jīng)病中癥狀最輕的咳嗽。第198條“陽(yáng)明病，但頭眩不惡寒，故能食而咳，其人咽必痛”陽(yáng)明熱攻沖上頭，則頭眩，此條文闡述的是咳嗽為陽(yáng)明風(fēng)熱證。陽(yáng)明的生理即是多氣多血，感受風(fēng)邪易傳，可與陽(yáng)明兩陽(yáng)相合，熱邪上沖于肺，肺失宣降，故咳，故此病篇的咳嗽為肺熱咳嗽。其臨床表現(xiàn)痰質(zhì)必濃稠黏膩、色黃，身不惡寒，但惡熱，必咽痛，大便堅(jiān)硬難解等陽(yáng)明風(fēng)熱之象。雖然陽(yáng)明為多氣多血之經(jīng)，諸多醫(yī)者認(rèn)為其臨床表現(xiàn)以熱象為主，但《傷寒論》記載著陽(yáng)明經(jīng)亦有寒化證，197條：“陽(yáng)明病……二三日嘔而咳，手足厥者，必苦頭痛。”陽(yáng)明病本多汗，反無(wú)汗，此為陽(yáng)明傷寒，而頭為諸陽(yáng)之會(huì)，寒邪發(fā)于外，上逆頭陽(yáng)，故頭痛。此條文闡述的是陽(yáng)明中寒證，病機(jī)為寒飲內(nèi)伏射肺所致，臨床表現(xiàn)為咳嗽、痰白清稀、必惡寒、不能食、小便不利等癥狀，治之以吳茱萸湯溫中散寒，內(nèi)化寒飲，使得寒飲不得上逆犯清陽(yáng)。而小兒為純陽(yáng)之體，故陽(yáng)明咳嗽多見(jiàn)于兒童，表現(xiàn)為腹脹、大便不通、口臭等，治療時(shí)可適當(dāng)加少量枳殼、大黃等以導(dǎo)滯瀉熱。

2.2 咳嗽病—陽(yáng)明證醫(yī)案評(píng)析

患者，女，67歲，主訴：咳嗽發(fā)熱3天。就診時(shí)患者咳嗽，痰黃黏稠，惡寒發(fā)熱，周身酸痛，無(wú)汗出，期間自服藿香正氣散及小柴胡顆粒后微有汗出，惡心嘔吐，昨日腹瀉水樣便，自服保濟(jì)丸后腹瀉止，仍有惡心嘔吐，舌紫黯、苔白膩，脈沉緩。中醫(yī)診斷：咳嗽病，太陽(yáng)陽(yáng)明合病，治之以發(fā)汗解表、溫陽(yáng)通氣之葛根湯加減。處方：麻黃10 g、桂枝15 g、白芍15 g、生姜15 g、大棗15 g、葛根25 g、法半夏10 g、佩蘭10 g、薏苡仁25 g、蘆根25 g、石膏10 g、炙甘草6 g。日一劑，水煎服，4劑?；颊呶⑿鸥嬷Y狀緩解，3劑，咳嗽、腹瀉、惡心嘔吐止。

按 本案有咳嗽，痰黃黏稠為寒邪郁表，內(nèi)郁化熱，惡寒發(fā)熱、周身酸痛、無(wú)汗出為太陽(yáng)傷寒證，自服藿香正氣散及小柴胡顆粒后微有汗出、惡心嘔吐、腹瀉水樣便，考慮為寒客太陽(yáng)內(nèi)傳陽(yáng)明之象，舌紫黯、苔白膩，脈沉緩，故考慮為太陽(yáng)與陽(yáng)明合病，治之以葛根湯加減。方用葛根解肌散邪、生津通絡(luò)，在《本草綱目》記載“葛根者，善達(dá)諸陽(yáng)經(jīng)，而陽(yáng)明為之最，以其氣輕，故可用于解表發(fā)汗”，配伍法半夏以降逆止嘔而安胃氣；佐以麻黃、桂枝，以發(fā)汗助解表散寒；生姜、大棗調(diào)和脾胃，鼓舞脾胃升發(fā)之氣，諸藥配伍，共奏發(fā)汗解表，散寒和中之功效，苔白膩，加佩蘭以芳香化濕，佐薏苡仁加強(qiáng)利濕之效，痰黃黏稠，加石膏、蘆根以清內(nèi)熱，諸藥合用效果佳。

3 咳嗽病—少陽(yáng)證

3.1 咳嗽病—少陽(yáng)證機(jī)理探討

第96條“傷寒五六日，往來(lái)寒熱，胸脅苦滿(mǎn)，默默不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔……或咳者，小柴胡湯主之”根據(jù)人體身體結(jié)構(gòu)，少陽(yáng)統(tǒng)轄膽腑和三焦，當(dāng)其受到寒邪及風(fēng)邪所困，少陽(yáng)不能升膽陽(yáng)，三焦不能上行霧露之功，邪正交爭(zhēng)與中上二焦之間，而致氣機(jī)不利，郁于胸隔，則出現(xiàn)口干口苦。三焦在《內(nèi)經(jīng)》中被稱(chēng)為決瀆之官，此乃為水氣通行的道路，寒邪及風(fēng)邪直襲少陽(yáng)，必然影響三焦對(duì)水氣的運(yùn)行，導(dǎo)致水飲射肺產(chǎn)生而致咳嗽。少陽(yáng)咳嗽多為外感咳嗽由太陽(yáng)傳變的遷延不愈或寒邪直中所致，正邪交爭(zhēng)于半表半里，氣機(jī)不利，治療以和解少陽(yáng)之小柴胡湯。而此類(lèi)咳嗽多在夜間加重，常伴有晨起時(shí)口干口苦，加茵陳、黃芩等，若舌苔厚膩加黃連；心煩者可加梔子以宣發(fā)郁熱；咳者甚，去甘溫壅滯的大棗、人參，加五味子；五味子味酸性收以斂肺氣而達(dá)到止咳之效，與《內(nèi)經(jīng)》條文“肺苦氣上逆，急食酸以收之”相應(yīng)；改生姜為干姜，生姜性能辛散，不利于斂肺止咳，干姜性溫可祛肺中之寒。

3.2 咳嗽病—少陽(yáng)證醫(yī)案評(píng)析

患者，女，37歲，主訴：咳嗽、發(fā)熱5天。就診時(shí)仍有惡風(fēng)，干咳，鼻涕色黃，量不多，口干口苦，舌稍黯、苔白膩，脈沉細(xì)。中醫(yī)診斷：咳嗽病，少陽(yáng)證，給予小柴胡湯加減：柴胡25 g、黃芩10 g、黨參10 g、法半夏9 g、干姜10 g、五味子8 g、生姜10 g、大棗10 g、厚樸25 g、前胡10 g、巴戟天20 g、款冬花10 g、蘆根15 g、枇杷葉15 g、炙甘草6 g。日1劑，水煎服，7劑后咳嗽好轉(zhuǎn)，二診：效不更方，再服4劑愈，電話告知咳嗽消。

按 四診合參，咳嗽、發(fā)熱5天，怕風(fēng)、無(wú)汗、痰少而黏色白，口干口苦，舌稍黯、苔白膩，脈沉細(xì)，考慮少陽(yáng)證。《傷寒論》第101條“傷寒中風(fēng)，有柴胡證，見(jiàn)一證便是，不必悉具”，該患者因受寒邪，初起寒邪客太陽(yáng)，5～6日后邪氣可內(nèi)陷累及少陽(yáng)，樞機(jī)不利而致咳嗽、咯黃痰，方中柴胡透解邪熱以疏達(dá)經(jīng)氣；第263條“少陽(yáng)之為病，口苦，咽干，目眩也”，口苦以黃芩清泄邪熱，配伍法半夏和胃降逆，燥濕化痰，配伍加蘆根生津潤(rùn)燥，一燥一潤(rùn)，相制相成，加枇杷葉及款冬花以助止咳化痰之效，厚樸、前胡以降逆止咳；生姜、醋五味子合用重在止咳宣肺，佐以黨參、巴戟天扶助正氣，抵抗外邪，炙甘草調(diào)和諸藥。

4 咳嗽病—太陰證

4.1 咳嗽病—太陰證機(jī)理探討

太陰咳嗽又稱(chēng)為痰濕咳嗽，《傷寒論》中太陰咳嗽并未見(jiàn)詳細(xì)闡述，但從太陽(yáng)病的成因及其性質(zhì)來(lái)判斷太陰咳嗽病，是可以產(chǎn)生的。太陰咳嗽產(chǎn)生的原因可從以下兩點(diǎn)來(lái)剖析：一是太陽(yáng)病證誤下，中傷致使邪氣內(nèi)陷，傳變到太陰，或者陽(yáng)明病癥使用清、下法太過(guò)，損傷脾陽(yáng)；二是素體中陽(yáng)不足，感受風(fēng)寒之邪，內(nèi)食生冷而傷脾，則太陰本身自病，為脾虛寒濕證，責(zé)以脾虛則運(yùn)化無(wú)力，不能運(yùn)化水谷精微，痰濕內(nèi)生，停滯于肺，導(dǎo)致肺失宣降引發(fā)咳嗽。臨床上除了常見(jiàn)的咳嗽外，還多見(jiàn)痰白量多、腹?jié)M時(shí)痛、食不下、吐利、口淡不渴、脈沉緩或滑等太陰脾虛痰濕證，治療以附子理中湯及四逆湯化裁治之以達(dá)溫中健脾、燥濕化痰。然在《金匱要略》中第37條記載著“沖氣即低，而反更咳，胸滿(mǎn)者，用桂苓五味甘草湯去桂，加干姜、細(xì)辛，治之以咳滿(mǎn)”，即苓甘五味姜辛湯，諸多醫(yī)者認(rèn)為該方是治療太陰咳嗽的經(jīng)典方。筆者認(rèn)為太陰病為脾胃所主，脾胃為氣血升化之源，故脾胃虧虛必有氣血不足之征象，因此多見(jiàn)于老年或素體虛弱者，臨床表現(xiàn)為反復(fù)咳嗽咳痰、脘痞胸悶，治之以苓甘五味姜辛湯以溫肺化飲，加當(dāng)歸以活血養(yǎng)血、降逆止咳。

4.2 咳嗽病—太陰證醫(yī)案評(píng)析

患者，男，4歲9月，主訴：咳嗽半月。就診時(shí)患者咳嗽，咳有痰聲，平躺時(shí)咳嗽加重，面色白，既往有哮病，舌稍黯、舌尖稍紅、苔薄白，脈沉緩。中醫(yī)診斷為咳嗽病，痰濁阻肺證，治之以香砂六君子湯加減：砂仁4 g、陳皮5 g、黨參5 g、白術(shù)5 g、茯苓5 g、法半夏5 g、炙甘草2 g、生姜5 g、大棗5 g、蜜枇杷葉5 g、蜜款冬花5 g、蘆根15 g、酒肉蓯蓉8 g、靈芝4 g。該患者服用上述中藥湯劑7劑后咳嗽減少，二診：患者咳嗽緩解，有鼻塞流清涕，加白芷4 g，續(xù)服7劑。三診：藥后偶咳，以睡下時(shí)多見(jiàn)，加桔紅5 g?；颊呒覍傥⑿鸥嬷人杂?。

按 本案患者既往確診有哮病，太陰為脾胃所主，脾主運(yùn)化水液，脾虛則運(yùn)化無(wú)力，痰飲停肺，故咳嗽咳痰、痰白稀量多，患者年幼，素體偏弱，而脾為先天之本，氣血生化之源，故也出現(xiàn)面色白等氣血不足表現(xiàn)，舌黯苔白、有齒痕，脈沉緩。本案考慮為太陰證(痰濕阻肺證)，治之以香砂六君子湯以化痰止咳、健脾益氣。方中砂仁、陳皮、白術(shù)以收斂肺氣，法半夏化痰止咳，佐枇杷葉以加強(qiáng)化痰之效，佐黨參以加強(qiáng)止咳之效，炙甘草以加強(qiáng)宣肺化痰止咳之效，生姜、大棗以鼓舞脾胃升發(fā)之氣，合茯苓以健脾益氣化濕。由于患者年幼、體質(zhì)偏弱，故加酒蓯蓉、靈芝以補(bǔ)腎陽(yáng)之氣以抗外邪，提高小兒機(jī)體免疫力。筆者指出太陰為脾胃所主，因脾為氣血生化之源，故脾虛，除脾運(yùn)化水液無(wú)力，亦有氣血不足之象，反映在咳嗽上多見(jiàn)反反復(fù)復(fù)的感冒咳嗽，咯稀白痰、面色白、胸悶乏力，常于小兒(哮病)、老年人(慢阻肺、支氣管哮喘等病史)，《金匱要略》“病痰飲者當(dāng)以溫藥和之”，故諸多醫(yī)家常用附子理中湯、理中湯以溫運(yùn)太陰，調(diào)理脾胃。

5 咳嗽病—少陰證

5.1 咳嗽病—少陰證機(jī)理探討

少陰咳嗽是六經(jīng)辨證中病情發(fā)展中后期的危重階段，少陰在六經(jīng)為三陰證的表證，心腎二藏發(fā)揮了重大作用，心腎不足則有陰不足和陽(yáng)不足的表現(xiàn)，相應(yīng)受邪后即有寒和熱的區(qū)別，僅次于厥陰證?！秱摗窏l文以少陰寒化證居多，但也有豬苓湯方證為主的少陰熱化證。但是除了寒化和熱化證，亦有四逆散治療咳嗽。因此少陰病篇的咳嗽有4條，在316條中：“少陰病，二三日不已……其人或咳……真武湯主之?！蹦I臟陽(yáng)氣虛衰，無(wú)力運(yùn)化水氣，導(dǎo)致水飲內(nèi)停，飲邪隨著氣機(jī)升降，可遍布全身，當(dāng)然亦可停于肺，則肺失宣降，此咳嗽為少陰寒化證。臨床可見(jiàn)咳嗽、喘促、心悸、形寒肢冷、顏面浮腫、神疲乏力、舌淡、苔白滑或邊有齒痕、脈沉細(xì)等癥狀，治之以溫補(bǔ)腎陽(yáng)、化氣利水的真武湯，達(dá)到水氣除則咳嗽愈的治療目的。在319條中曰“少陰病，下利六七日，咳而嘔渴……豬苓湯主之”及284條“少陰病，咳而下利，譫語(yǔ)……以強(qiáng)責(zé)少陰汗也”，此咳嗽為少陰熱化證表現(xiàn)出的少陰陰虛，水熱互結(jié)，客于下焦，導(dǎo)致水氣不化，上犯于肺引發(fā)咳嗽。臨床表現(xiàn)可見(jiàn)咳嗽、心煩、納寐差、小便短赤、渴欲飲水等癥狀，治之以滋陰清熱、化氣利水的豬苓湯。除了熱化與寒化兩種，第318條“少陰病，四逆，其人或咳或悸……四逆散主之”。此條文闡述的咳嗽病機(jī)陽(yáng)郁咳嗽，為陽(yáng)郁于內(nèi)，肝失升發(fā)，氣郁上逆，肺失宣發(fā)肅降，出現(xiàn)咳嗽，四肢厥冷、心悸等肺寒之象。臨證時(shí)見(jiàn)患者咳嗽、伴有咽痛，發(fā)熱或無(wú)發(fā)熱，脈沉細(xì)，多選擇麻黃附子細(xì)辛湯、桔梗甘草湯或合方，臨床療效頗顯。301條“少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃附子細(xì)辛湯主之”，主治陽(yáng)虛外感[5]?！鞍l(fā)熱”反饋患者陽(yáng)氣雖虛，但尚存，寒邪入里，邪正相爭(zhēng)，故發(fā)熱；若無(wú)“發(fā)熱”則說(shuō)明陽(yáng)氣不足，無(wú)力抗邪，故不發(fā)熱亦屬于少陰證?？人陨跽?，加厚樸、前胡、杏仁、紫菀、款冬花以降逆止咳；若咽痛者，加金銀花、連翹、山豆根以利咽解毒；鼻塞者，加白芷、辛夷花。

5.2 咳嗽病—少陰證醫(yī)案評(píng)析

患者，女，69歲，主訴：咳嗽2天。就診時(shí)咳嗽，聲音重濁，伴有咽癢，無(wú)鼻塞，無(wú)寒熱，周身酸痛乏力，納呆，舌黯、苔白，脈寸關(guān)沉滑。將該患者診斷為咳嗽病，少陰證，治之以麻黃附子細(xì)辛湯加減：麻黃10 g、熟附子10 g、細(xì)辛3 g、厚樸25 g、生姜20 g、木蝴蝶10 g、白前10 g、甘草10 g、枇杷葉15 g、蘆根35 g。日一劑，水煎服，該患者服用上述中藥7劑后咳嗽痊愈。

按 本案以咳嗽為主癥，咳聲重濁，周身酸痛乏力，為寒邪郁表客肺，無(wú)發(fā)熱，舌黯、苔白，脈寸關(guān)沉滑，辨為咳嗽病，少陰證，治之以助陽(yáng)解表的麻黃附子細(xì)辛湯?；颊咧苌硭嵬捶α?，此為表寒之象，無(wú)發(fā)熱，《素問(wèn)·上古天真論篇》“五七，陽(yáng)明脈衰……六七，三陽(yáng)脈衰于上……七七，任脈虛”，患者年老故陽(yáng)氣虛衰，尤其是腎之陽(yáng)氣。而《靈樞·邪氣臟腑病型》“形寒飲冷則傷肺”腎陽(yáng)虛，寒飲內(nèi)盛，上犯于肺。方用麻黃開(kāi)皮毛以散外寒，入肺經(jīng)而宣肺止咳；生姜以助麻黃散寒解表，加附子補(bǔ)腎陽(yáng)以益火，溫脾陽(yáng)以健運(yùn)，細(xì)辛以祛里寒而展脈道(助榮氣旁充之力，故可以展示脈道)，即可以防止麻黃發(fā)陽(yáng)之弊，又可鼓動(dòng)陽(yáng)氣以協(xié)附子散寒助陽(yáng)，加木蝴蝶以利咽止癢，白前、厚樸以降逆止咳，枇杷葉以化痰，蘆根防止辛溫太過(guò)傷陰津。

6 咳嗽病—厥陰證

6.1 咳嗽病—厥陰證機(jī)理探討

厥陰是指兩陰交盡，所以厥陰咳嗽的病情是六經(jīng)中最為復(fù)雜的疾病，其疾病發(fā)展往往已經(jīng)是中末期階段，其預(yù)后不良，諸多疾病是寒熱虛實(shí)夾雜之證，治療過(guò)程相對(duì)較長(zhǎng)。在厥陰病篇中記載咳嗽的未見(jiàn)詳細(xì)闡述，《素問(wèn)·上古天真論篇》曰“養(yǎng)身有三，飲食有節(jié)，起居有常，勞作有序”，但是隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的變化，人們的生活、飲食、作息習(xí)慣的改變，人們均有過(guò)度的耗用陽(yáng)氣的表現(xiàn)，所以在臨床上諸多患者在過(guò)早的年齡段進(jìn)入六經(jīng)病的厥陰病狀態(tài)。第378條“干嘔吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之”此條文所未見(jiàn)咳嗽、氣喘等癥狀，臨證時(shí)運(yùn)用該方治療咳嗽病—厥陰證療效頗顯，闡述的病機(jī)是外邪(風(fēng)邪或寒邪)入里郁肝，肝失升發(fā)條達(dá)，氣郁上逆于肺，導(dǎo)致肺失肅降。而仲景創(chuàng)立的烏梅丸是厥陰證的代表方，辛溫、苦寒并用，展示了寒熱錯(cuò)雜的配伍特點(diǎn)。諸多醫(yī)者認(rèn)為烏梅丸是厥陰證腹瀉的常用方，為什么可以用于止咳呢？寒熱錯(cuò)雜是指同一患者同時(shí)出現(xiàn)寒證與熱證，咳嗽亦可出現(xiàn)寒熱錯(cuò)雜之證。剖析全方烏梅酸甘化陰，酸入肝以引藥入經(jīng)，滋養(yǎng)肝體，烏梅味酸，參照四氣五味理論，可以止咳、止瀉、止汗等，所以其方亦可以擴(kuò)展來(lái)治療久咳難愈的寒熱錯(cuò)雜證；附子、細(xì)辛、干姜溫補(bǔ)腎陽(yáng)，共奏散經(jīng)中寒邪，細(xì)辛亦可歸于溫里藥，協(xié)附子共溫腎氣以祛寒邪，此藥可通三陰之氣血，為陰陽(yáng)的交通使臣；黃柏、黃連苦寒瀉肝火，寒熱同用，辛開(kāi)苦降，陰陽(yáng)交合，使寒得熱、熱得寒?！昂疅嵴?，陰陽(yáng)之化也”，而“人生有形，不離陰陽(yáng)，寒熱可見(jiàn)但陰陽(yáng)不可見(jiàn)”，厥陰證的寒熱錯(cuò)雜，指出此時(shí)的熱證為虛熱實(shí)屬于少陽(yáng)相火，故咳嗽多以下半夜居多、四肢厥冷、晨起時(shí)感口干口苦等癥狀，以吳茱萸湯治之，口干口苦者，加黃芩、茵陳；苔黃膩者，加黃連；若咳者甚，可加干姜及五味子，一收一散，有利于加強(qiáng)肺氣的宣發(fā)與肅降，治療時(shí)不可一味的辛溫散寒，易化火傷陰，亦不可寒涼太過(guò)，易致脾腎之陽(yáng)受損。

6.2 咳嗽病—厥陰證醫(yī)案評(píng)析

患者，女，63歲，主訴：咳嗽反復(fù)10年。患者就診時(shí)咳嗽、稍受寒即發(fā)、以夜晚(3～5點(diǎn))居多，咳痰、色白，口干口苦，畏寒，背惡寒，冬則四肢厥冷，納可，時(shí)有反胃，無(wú)反酸，無(wú)胃脘痛，無(wú)發(fā)熱，舌淡紅、苔白微黃，患者雙側(cè)脈緊。中醫(yī)診斷為咳嗽病，厥陰證，治之以吳茱萸湯加減：吳茱萸5 g、黨參15 g、生姜30 g、干姜10 g、五味子10 g、蜜款冬花10 g、紫菀10 g、厚樸25 g、黃連6 g、蘆根35 g、枇杷葉15 g、炙甘草6 g。7劑后咳嗽好轉(zhuǎn)。二診：藥后咳嗽好轉(zhuǎn)，口干口苦好轉(zhuǎn)，仍有背惡寒，四肢乏力，舌淡紅、舌尖稍紅、苔微黃，脈沉緩；續(xù)用上方加柴胡15 g、7劑。三診：患者自述基本不咳嗽，無(wú)口干口苦，患者夜寐素差，難以入睡，夢(mèng)多，舌淡紅，舌尖稍紅，苔白，脈沉緩，處方在原方基礎(chǔ)上改五味子8 g、厚樸20 g、黃芩15 g、蘆根35 g、枇杷葉15 g、炙甘草6 g、麥冬25 g、酸棗仁50 g。因患者家住較遠(yuǎn)，要求帶藥14劑。電話隨訪，諸癥消。

按 本病例患者咳嗽反復(fù)10余年，夜咳(3～5點(diǎn))居多，第328條“厥陰病, 欲解時(shí),從丑至卯上”(1～7時(shí))，患者口干口苦，第273條“少陽(yáng)病，欲解時(shí)，從寅至辰上”(3～9時(shí))[6]，出現(xiàn)寒熱錯(cuò)雜之象，此熱為少陽(yáng)相火為虛熱，畏寒，背惡寒，肝寒壅塞陽(yáng)氣，冬則四肢厥冷，此手足逆為陽(yáng)氣虛，與四逆散陽(yáng)郁厥冷相鑒別。脈緊，故考慮為厥陰證。二診患者仍有可口干口苦，考慮到患者咳嗽時(shí)間長(zhǎng)，已經(jīng)嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，情志抑郁，影響肝之疏泄，膽氣升發(fā)。加用柴胡15 g以疏肝解郁來(lái)治療患者尚存的口干口苦癥狀。三診在原方的基礎(chǔ)上去生姜(外寒已基本消失)，改黃連為黃芩，酸棗仁養(yǎng)心安神，加用麥冬共奏安神之效。方中吳茱萸苦辛溫降，大辛大熱以止里寒(肝寒)上逆，為虛寒要藥。佐黨參補(bǔ)肺生津，且以緩苦溫燥烈之性，入生姜、炙甘草調(diào)和中府，以宣胃陽(yáng)，蜜款冬花、紫菀、厚樸止咳化痰，蘆根生津潤(rùn)肺，配伍五味子以斂肺氣，干姜溫脾土，益肺氣，氣機(jī)調(diào)和則咳可平，炙甘草以調(diào)和諸藥。

7 討論

《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論篇》“夫邪之所生也，或生于陰，或生于陽(yáng)。其生于陽(yáng)者，得之風(fēng)雨寒暑，其生于陰者，得之飲食居處”，由此可見(jiàn)咳嗽多因外邪(風(fēng)雨寒暑)引發(fā)。肺主氣，司呼吸，其位最高，為五臟之華蓋，邪必先傷，肺又開(kāi)竅于鼻，外合皮毛，其生理特征決定了肺臟最易受外邪侵襲。肺為嬌臟，不耐邪侵，邪侵則肺氣不清，肺失宣降，氣逆而作咳。因此咳嗽是臨床上肺臟受邪最為常見(jiàn)的癥狀，其遷延不愈易致患者情緒波動(dòng)，使人體氣機(jī)紊亂，臟腑氣血陰陽(yáng)失調(diào)?，F(xiàn)代醫(yī)家對(duì)于咳嗽的認(rèn)識(shí)相對(duì)統(tǒng)一，治療上多以祛外邪為主。葉天士《溫?zé)嵴摗贰皽匦吧鲜埽紫确阜?，逆?zhèn)餍陌敝沃孕翛鰹橹鱗7]。鄧鐵濤教授認(rèn)為嶺南炎熱潮濕氣候，結(jié)合該地多數(shù)人脾氣虛弱體質(zhì)提出“濕咳”之辨，治之以芳香化濕、除穢健脾[8]。程種齡創(chuàng)立了止嗽散，該方性溫潤(rùn)平和，不寒不熱，配伍精妙，治之以外感風(fēng)邪犯肺咳嗽，后世醫(yī)家常用該方加減運(yùn)用于臨床，療效頗顯[9]。王燾《外臺(tái)秘要》“肺感于寒,微者則成咳嗽,久咳嗽是連滯歲月,經(jīng)久不瘥者是也。其指出久咳的病因除寒邪外，還有痰飲、風(fēng)邪等，故治之以外散風(fēng)寒，內(nèi)化飲邪[10]。

筆者在臨證過(guò)程中，多以六經(jīng)辨證體系為基礎(chǔ)切入病機(jī)，療效頗顯，往往三五劑見(jiàn)效，與中醫(yī)內(nèi)科學(xué)中所講的從臟腑辨證不同。但是無(wú)論是六經(jīng)辨證還是臟腑辨證，兩者均是辨證方法，不可拘泥于一種方法。醫(yī)者一定要從整體入手，分析患者的癥狀、體征、檢查、舌象、脈象，正確辨證，千萬(wàn)不能見(jiàn)咳止咳，孤立地看待問(wèn)題，應(yīng)做到“辨證施治”，方可取得顯著療效。