蘭 凱，于海波，胡梨雨，吳曉雄

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 深圳 518033；2.深圳市中醫(yī)院，廣東 深圳 518033）

頸椎病是指頸椎間盤退行性改變、頸椎骨質(zhì)增生以及頸椎的急、慢性損傷等原因所引起脊柱內(nèi)外力平衡失調(diào)，刺激或壓迫頸神經(jīng)根、椎動脈、脊髓等引起的一組臨床綜合征[1]，又稱“頸椎綜合癥”。流行病學(xué)統(tǒng)計顯示，中國成年人頸椎病的患病率約為13.76～14.56%[2-5]，其中 45～60 歲人群患病率最高[6]，且隨著年齡的增高而增高。神經(jīng)根型約占頸椎病的58.5%[7]，主要表現(xiàn)為頸部及上肢的麻木、放射痛，影響患者的生活質(zhì)量，甚至導(dǎo)致上肢神經(jīng)肌肉的萎縮，功能喪失等。

中醫(yī)針灸治療神經(jīng)根型頸椎?。╟ervical spondylotic radiculopathy，CSR）在臨床上應(yīng)用廣泛，療效顯著。針灸療法眾多，如毫針、水針、電針、溫針等，而目前的研究多為2種療法的對比研究，或多種針灸療法的聯(lián)合運用，對于單一針刺療法的有效性尚缺乏足夠的認(rèn)識，給臨床決策帶來困擾。本研究采用網(wǎng)狀Meta方法，對6種針灸療法治療CRS的療效進行排序，以期為臨床提供可靠的證據(jù)。

1 資料和方法

1.1 文獻檢索 計算機檢索 PubMed、Embase、Cochrane Library、中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫（WANFANG DATA）、維普數(shù)據(jù)庫（VIP）、中國生物醫(yī)學(xué)全文數(shù)據(jù)庫（CBM）從建庫至2020-1-1的文獻。中文檢索詞為“針灸”O(jiān)R“針刺”O(jiān)R“毫針"OR“溫針”O(jiān)R“溫針灸”O(jiān)R“火針”O(jiān)R“水針”O(jiān)R“穴位注射”O(jiān)R“電針”AND“神經(jīng)根型頸椎病”。英文檢索詞為“acupuncture”O(jiān)R“Fire needle”O(jiān)R“warm needle”O(jiān)R“electric acupuncture”O(jiān)R“hydro-acupuncture”O(jiān)R“acupoint injection”AND“cervical spondylotic radiculopathy”O(jiān)R“Cervical spondylosis”。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究類型：神經(jīng)根型頸椎病的RCT或CCT研究，在隨機、盲法、分配隱藏、語種等方面均無限制。②研究對象：凡符合中國中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（2017版、2012版、1994版）、《中藥新藥研究指導(dǎo)原則》《22個專業(yè)92個病種中醫(yī)診療方案》《臨床診療指南疼痛學(xué)分冊》等相關(guān)公認(rèn)的神經(jīng)根型頸椎病的診療標(biāo)準(zhǔn)，均納入研究。③干預(yù)措施：治療組為單純針刺（毫針）、火針、溫針、電針、水針中的一種，對照組為單純牽引，或上述5種治療方法間的對比。④結(jié)局指標(biāo)：有效率、目測類比法評分（VAS）。頸椎病的療效評價標(biāo)準(zhǔn)眾多，本研究旨在判定中醫(yī)針刺的療效，故僅選取國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》、《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》作為有效率的判定標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①重復(fù)發(fā)表、非神經(jīng)根型頸椎病文獻、未找到原文、會議論文、經(jīng)驗總結(jié)、理論探討、機制研究、病例報告等；②藥物療法，非針刺療法或多種療法聯(lián)合應(yīng)用的文獻；③診斷、療效標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)局指標(biāo)與此次研究不符的文獻；④改良Jadad評分小于3分的文獻。

1.4 文獻篩選和資料獲取 將提取的文獻導(dǎo)入Note-Express 3.2.0軟件中查重；剔除重復(fù)文獻后，再由2人獨立閱讀題錄和摘要剔除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻；最后下載全文，閱讀后篩選出合格文獻。設(shè)計統(tǒng)一的文獻數(shù)據(jù)提取表，內(nèi)容包括：①研究的一般情況，文獻名稱、作者、發(fā)表年份、雜志、樣本量、性別、年齡、診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入排除標(biāo)準(zhǔn)；②干預(yù)措施：試驗組、對照組干預(yù)措施、療程、樣本量；③結(jié)局指標(biāo)：有效率、VAS評分。上述文獻篩選和提取工作由2名研究員獨立完成，互相核對。若存在分歧，則與第3名研究者討論解決。

1.5 納入研究的質(zhì)量評價 2名研究者按照Cochrane系統(tǒng)評價手冊5.1版本推薦的偏倚風(fēng)險評估工具，從隨機、分配隱藏、盲法（患者、研究者、結(jié)局評估者）、結(jié)局完整性、選擇性報告、其他偏倚方面，獨立評價文獻質(zhì)量。每項評價包括低偏倚風(fēng)險、不確定偏倚風(fēng)險、高偏倚風(fēng)險3個維度。同時采用改良Jadad量表從隨機、隨機化隱藏、盲法、撤出與退出4方面進行評分，總分7分，剔除小于3分視為低質(zhì)量研究。

1.6 統(tǒng)計分析

（1）直接比較Meta分析：采用Stata 16.0軟件進行偏移評價及異質(zhì)性分析，采用不一致程度（I2）和Q檢驗P值來量化研究的異質(zhì)性，若I2≤50%、P≥0.05時認(rèn)為研究無異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型；若I2＞50%、P＜0.05說明異質(zhì)性較大，采用隨機效應(yīng)模型。

（2）網(wǎng)狀Meta分析：采用ADDIS 16.7軟件進行各治療措施結(jié)局指標(biāo)的網(wǎng)狀Meta分析。有效率屬二分類變量采用OR值（比值比）表示，目測類比評分法屬于連續(xù)性變量采用均數(shù)差MD（加權(quán)均數(shù)差值）及95%CI（可信區(qū)間）表示。治療措施下單元格內(nèi)的數(shù)據(jù)代表與此對應(yīng)列治療措施和行治療措施之間療效的OR、MD值及95%CI，當(dāng)95%CI不包含1或0，則結(jié)果有統(tǒng)計學(xué)意義，若包含1或0，則結(jié)果無統(tǒng)計學(xué)意義；當(dāng)OR＞1或MD＜0，則列治療措施較行治療措施效優(yōu)，若OR＜1或MD＞0，則反之。再對所有干預(yù)措施的概率排序進行分析，以了解各措施的優(yōu)劣。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果 文章初檢獲得相關(guān)文獻9 762篇，剔除重復(fù)文獻后剩余2 499篇，經(jīng)逐層篩選后，最終納入文獻34篇。具體流程見圖1。

2.2 納入研究的基本特征 納入34篇RCT、CCT研究，共計神經(jīng)根型頸椎病患者2 667例，涉及毫針VS牽引3項，溫針灸VS牽引1項，電針VA牽引1項，水針VS牽引1項，溫針灸VS毫針6項，火針VS毫針4項，電針VS毫針11項，水針VS毫針5項，溫針灸VS電針2項，電針VS水針3項，電針VS火針2項。在患者脫失方面，7項研究報道了脫失，但結(jié)局并未進行意向性分析。在不良反應(yīng)方面，僅1項報道了不良反應(yīng)，分別是電針組5例（暈針2例，皮下出血3例），溫針灸組2例（皮下出血1例，燙傷1例）。納入研究的基本特征具體見表1。

圖1 文獻篩選流程圖

表1 納入研究的基本特征

續(xù)表1

2.3 文獻質(zhì)量評價 隨機方法上，由2名研究按照Cochrane系統(tǒng)評價手冊5.1中推薦的偏移風(fēng)險評估工具，對納入的34篇文獻，按照低偏倚風(fēng)險、高偏倚風(fēng)險和偏倚風(fēng)險不確定3個維度進行評價，見圖2。結(jié)果如下：①選擇偏倚，有4篇文章提到了計算機隨機，1篇提到卡牌法，1篇提到信封法，8篇提到隨機數(shù)字表法，16篇僅提到隨機未描述具體方法，3篇采用就診先后順序隨機；②分配隱藏，有5篇文章采用類似中心分配法或不透光密封信封法視為低風(fēng)險，8篇采用隨機數(shù)字表法視為高風(fēng)險，余21篇未描述具體分配隱藏方法。③盲法，由于針刺用具及治療方式的特殊性，施治時無法做到對實驗人員施盲，因此均視為高風(fēng)險。④有6篇文章提到人員脫落，并記錄脫落原因，1篇文章提到不良反應(yīng)，但未進行意向性分析，視為高風(fēng)險，其它對結(jié)局完整性未描述，視為風(fēng)險不確定。同時進行改良版Jadad量表評分，其中高質(zhì)量文獻（Jadad評分4～7分）12篇，其它22篇文獻質(zhì)量一般。

圖2 納入文獻的風(fēng)險評估圖

2.4 直接比較Meta分析結(jié)果 對納入34項研究的結(jié)局指標(biāo)同干預(yù)措施之間的直接比較結(jié)果如下：①在有效率方面：溫針、電針、火針均優(yōu)于毫針，溫針、電針優(yōu)于牽引（P＜0.05），見表2；②目測類比評分方面（VAS）：溫針、火針、水針均優(yōu)于毫針，溫針、水針、毫針優(yōu)于牽引（P＜0.05），見表 3。

表2 傳統(tǒng)Meta分析中有效率的比較

表3 傳統(tǒng)VAS評分中Meta評分比較

2.4.1 發(fā)表偏倚分析 文章以有效率進行發(fā)表偏倚漏斗圖檢測，共涉及31文章，散點圖稍不對稱，見圖3a；以VAS評分進行發(fā)表偏倚漏斗圖檢測，涉及14篇文獻，從漏斗圖可以看出，散點圖稍不對稱，見圖3b。結(jié)果表明，文章可能存在一定的發(fā)表偏倚。

2.4.2 敏感性分析及Meta回歸 文章根據(jù)不同干預(yù)措施治療神經(jīng)根型頸椎病的結(jié)局指標(biāo)，且在每一個研究結(jié)局中根據(jù)治療措施類型進行亞組分析，但是仍可以看出研究間存在異質(zhì)性。對可能造成異質(zhì)性來源的因素發(fā)表年份、不同針刺干預(yù)措施，進行Meta回歸分析。結(jié)果顯示：VAS-P值分別為Pyears=0.345，Pinterningmeasures=0.695，P≥0.05；有效率-P值分別為Pyears=0.716，Pinterningmeasures=0.637，P≥0.05；說明發(fā)表年份和不同的干預(yù)措施不是引起異質(zhì)性的來源。

圖3a 有效率發(fā)表偏倚漏斗圖

圖3b VAS評分發(fā)表偏倚漏斗圖

2.5 網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果 文章所進行的網(wǎng)狀Meta均根據(jù)蒙特卡羅迭代后顯示參數(shù)PSRF接近1，收斂性良好，擬合不一致模型合并結(jié)果與擬合一致模型相似情況下得到結(jié)果。

2.5.1 證據(jù)網(wǎng)絡(luò)圖 如圖4a、圖4b所示，所納入研究以以有效率為主要指標(biāo)的31篇文章形成了以毫針、電針、水針、牽引為中心的3個三角形網(wǎng)狀環(huán)路。以VAS評分為主要指標(biāo)的14篇文章，形成了以毫針、電針、溫針、水針、牽引為中心的5個三角形環(huán)路。

2.5.2 不一致性檢測 采用Node-split models進行不一致性檢驗，比較不同干預(yù)措施的有效率、目測類比評分法（VAS）的直接與間接比較是否具有一致性，見表4a、表4b，經(jīng)檢驗P＞0.05，表明此次納入的文獻數(shù)據(jù)直接比較、間接比較一致性好，宜在一致性模型下進行數(shù)據(jù)分析。

圖4a 有效率網(wǎng)狀圖

圖4b VAS評分網(wǎng)絡(luò)圖

表4a 有效率的Node spilt models運算表

表4b 目測類比評分法的Node spilt models運算表

2.5.3 一致性模型下的網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果及排序本研究采用貝葉斯理論進行數(shù)據(jù)的擬合分析，34篇文獻中有31篇文章以有效率為結(jié)局指標(biāo)，結(jié)果見表 5a。結(jié)果顯示：溫針＞毫針 5.52（2.07，7.24），溫針＞牽 引 6.45（2.71，17.33）；電 針＞毫 針 2.28（1.32，4.24），電針＞牽引 4.05（1.50，11.70）；水針＞毫 針 2.44 （1.62，4.86）， 水 針 ＞ 牽 引 4.82（1.82，13.83）；火針＞毫針 5.10（2.31，13.16），火針＞牽引9.10（2.79，33.96）；余比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。通過直觀評估來判斷療效排序，見圖5a，其有效率排序從優(yōu)到劣依次為：火針＞溫針＞水針＞電針＞毫針＞牽引。有14篇文章以目測類比評分（VAS）作為結(jié)局指標(biāo)，見表5b，結(jié)果依次為溫針＞毫針-1.25（-2.40，-0.09），溫針＞牽引-1.83（-3.20，-0.63）；水針＞牽引-1.46（-2.88，-0.03）；余比較差異均無同統(tǒng)計學(xué)意義。通過直觀評估來判斷VAS評分的排序概率，見圖5b，其結(jié)果從優(yōu)到劣：火針＞溫針＞水針＞電針＞毫針＞牽引。

表5a 有效率的網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果[OR（95%）]

表5b 目測類比評分（VAS）的網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果[OR（95%）]

圖5a 有效率排序圖

圖5b 目測類比評分排序圖

3 討論

針灸在緩解疼痛方面療效明顯，Cohen[42]的一項隨機臨床試驗表明針灸與藥物療法有相同的鎮(zhèn)痛作用。多篇[43-46]的Meta分析也表明針灸療法在緩解神經(jīng)根型頸椎?。–SR）患者疼痛方面優(yōu)于對照組。但針刺療法種類眾多，如火針、電針、溫針等，何者療效最優(yōu)，給臨床決策帶來困難。本文運用網(wǎng)狀Meta分析比較了溫針、電針、水針、火針、毫針對比牽引治療CSR的療效。在有效率評分方面溫針、火針、水針、電針均優(yōu)于毫針、牽引，而溫針、火針、水針、電針之間的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。在目測類比評分方面僅溫針、水針優(yōu)于牽引，溫針優(yōu)于毫針，其他比較均無統(tǒng)計學(xué)意義。而在有效率及目測類比評分排序方面，火針、溫針分別位居第一、第二。因此認(rèn)為在治療CSR有效率方面，火針、溫針療效最佳，溫針在緩解患者疼痛方面療效最佳。但受所納入文獻數(shù)量和質(zhì)量的影響，可能存在一定的偏差。

神經(jīng)根型頸椎?。–SR）屬中醫(yī)“項痹”范疇，以頸肩部疼痛不適為主要臨床表現(xiàn)，與年老體弱、肝腎不足、伏案久坐、感受外邪等因素相關(guān)，病位在頸部筋脈，與督脈、手足太陽、少陽經(jīng)脈關(guān)系密切。火針、溫針，《黃帝內(nèi)經(jīng)》稱之為“燔針、焠針、燒針”等，張介賓注曰“燔針者，蓋納針之后，以火燔之，使之暖也，焠針者，用火先赤其針而后刺之，不但暖也，寒毒陰結(jié)，非此不可”。焠針者，刺燔針取痹也，廣泛應(yīng)用于各種痹癥、痛癥。賀普仁[47]認(rèn)為火針即具有針的刺激，又有灸的溫?zé)嶙饔谩，F(xiàn)代研究認(rèn)為，火針可以提高6-keto-PGF1α和內(nèi)皮生長因子的含量[48]，促進局部血管再生，從而改善局部血液循環(huán)[49-51]，改善局部血流量和流速。同時火針還具有降低血清白介素-1、腫瘤壞死因子α的含量[52]，抑制白細胞分裂[53]及關(guān)節(jié)軟骨中MMP-3的表達，減輕炎細胞浸潤，抗炎消腫的作用。灸者，久火也，溫針灸，是針與灸的結(jié)合。溫針灸可降低患者血清TNF-α、IL-6、hs-CRP、ET、MDA等[54-55]炎癥因子水平，消除神經(jīng)根及周圍炎性水腫，從而緩解疼痛癥狀。

文章克服了傳統(tǒng)Meta分析不能多種干預(yù)措施間相互比較的缺陷，并對不同針刺方法對結(jié)局指標(biāo)的影響進行排序，為臨床提供最優(yōu)方案。但也存在一定的局限性：①所納入文獻在分配隱藏、盲法方面未作詳細描述，可能會對研究結(jié)果產(chǎn)生影響；②納入研究的診斷標(biāo)準(zhǔn)多樣化，針刺治療方案、治療次數(shù)、療程等不統(tǒng)一，可能會對結(jié)果造成一定偏倚；③本研究僅檢索了中文及英文文獻，且納入文獻均為中文文獻，可能存在一定程度的語言偏倚。

文章綜合比較了6種針灸療法，認(rèn)為火針在治療有效率方面最優(yōu)，溫針在緩解患者疼痛方面最優(yōu)。但由于本文所納入的文獻數(shù)量及質(zhì)量的局限性，仍需更多高質(zhì)量的RCT研究支持，以期為臨床提供更好的指導(dǎo)作用。