石姝情，譚志高，肖 豆，劉小娟，謝崢嶸，石文英，包成通，章 薇

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410007）

混合性尿失禁（mixed urinary incontinence，MUI）是指既與尿急有關(guān)，又與大笑、噴嚏和咳嗽等有關(guān)的不自主的尿液流出[1]?；旌闲阅蚴Ы奶攸c(diǎn)在于既有因尿急、聽(tīng)見(jiàn)流水聲、情緒緊張、喝水時(shí)或無(wú)明顯原因的情況下出現(xiàn)漏尿，即急迫性尿失禁癥狀；又有因咳嗽、噴嚏、跑步、大笑等腹壓增加時(shí)發(fā)生漏尿，即壓力性尿失禁癥狀。流行病學(xué)調(diào)查顯示我國(guó)女性尿失禁發(fā)生率達(dá)30.9%。MUI占全部尿失禁發(fā)病率的29%～61%[2]，MUI被認(rèn)為“社交癌”，多見(jiàn)于中老年女性，雖不會(huì)對(duì)生命安全構(gòu)成直接威脅，但潛移默化的影響著患者的身心健康。長(zhǎng)時(shí)間尿浸與刺激，導(dǎo)致皮膚紅腫、癢痛、感染，易引起泌尿系感染，影響腎功能。同時(shí)也帶來(lái)一系列的心理社會(huì)問(wèn)題[3]，長(zhǎng)期受到尿失禁的困擾，往往有極大心理壓力，如焦慮（80.6%）、抑郁（89.8%）[4]等。西醫(yī)治療尚無(wú)確切療效的單一治療方法，目前針灸在治療混合性尿失禁的研究表明[5-7]，采用電針、普通針刺、溫針灸、灸法等，可減少尿失禁次數(shù)，提高M(jìn)UI患者生活質(zhì)量，具有易操作無(wú)副作用、依從性較好的治療特點(diǎn)。本研究通過(guò)分析國(guó)內(nèi)外針灸治療混合性失禁的臨床文獻(xiàn)，以此為臨床治療混合性尿失禁提供選穴思路，為進(jìn)一步開(kāi)展針灸治療MUI的研究提供依據(jù)。

1 文獻(xiàn)來(lái)源

1.1 文獻(xiàn)檢索策略 通過(guò)電子檢索中國(guó)知網(wǎng)、維普醫(yī)學(xué)資源數(shù)據(jù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、PubMed等數(shù)據(jù)庫(kù)中自建刊到2020年11月全部文獻(xiàn)；中文檢索詞為“針灸”“灸法”“溫針灸”“耳針”“穴位注射”“埋線(xiàn)”“灸”“電針”“針刺”和“混合性尿失禁”“尿失禁”；英文檢索詞為acupuncture and moxibustion； acupuncture；acupuncture therapy；moxibustion；electroacupuncture；warming needle moxibustion；auricular acupuncture；point injection；mixed urinary incontinence；urinary incontinence。

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) （1）針灸治療MUI的相關(guān)臨床文獻(xiàn)；（2）以針灸為方法治療 MUI的文獻(xiàn)；（3）符合中西醫(yī)MUI的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) （1）針灸治療MUI的相關(guān)動(dòng)物、機(jī)制類(lèi)的研究；（2）綜述型文獻(xiàn)、理論型文獻(xiàn)；（3）重復(fù)的文獻(xiàn)。

1.4 數(shù)據(jù)挖掘方法 運(yùn)用Microsoft Office Excel計(jì)算腧穴、部位、經(jīng)絡(luò)和特定穴的使用頻率。采用SPSS Modeler 18.0軟件，研究腧穴配伍之間支持度、置信度。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 依據(jù)文獻(xiàn)檢索策略共檢索到相關(guān)文獻(xiàn)117篇，中文108篇，英文文獻(xiàn)9篇；經(jīng)納排標(biāo)準(zhǔn)篩選后最終錄入11篇。治療方法有電針、毫針刺法、灸法等，以電針為主。

2.2 腧穴選用頻次統(tǒng)計(jì) 納入的11篇文獻(xiàn)中，涉及10個(gè)穴位，使用頻次共有37次，11篇文獻(xiàn)中治療MUI取穴有會(huì)陽(yáng)、中髎、三陰交、足三里、腎俞、次髎、神闕、中極、關(guān)元、足五里，排在前五位的腧穴相應(yīng)頻次及頻次比為：會(huì)陽(yáng)（8/37，21.6%）、三陰交（7/37，18.9%）、 足 三 里 （6/37，16.2%）、 中 髎（4/37，10.8%）、次髎（4/37，10.8%）、腎俞（3/37，8.1%）、神闕 （2/37，5.4%）、中 極 （1/37，2.7%）、關(guān)元（1/37，2.7%）、足五里（1/37，2.7%）。見(jiàn)表 1。

表1 納入文獻(xiàn)腧穴選用統(tǒng)計(jì)

2.3 腧穴分布部位統(tǒng)計(jì) 腰骶部腧穴使用頻次最多，為19次、占51.4%，涉及腧穴個(gè)數(shù)為4個(gè)，分別為會(huì)陽(yáng)8次，中髎4次，次髎4次，腎俞3次；下肢其次，使用腧穴頻次為14次、占37.8%，涉及腧穴3個(gè)，分別為三陰交7次，足三里6次，足五里1次；腹部腧穴使用頻次4次、占10.8%，涉及腧穴3個(gè)，分別為神闕2次，中極1次，關(guān)元1次。見(jiàn)表2。

表2 納入文獻(xiàn)腧穴分布部位統(tǒng)計(jì)

2.4 腧穴歸經(jīng)統(tǒng)計(jì) 臨床治療MUI的文獻(xiàn)中涉及膀胱經(jīng)、任脈、脾經(jīng)、胃經(jīng)、肝經(jīng)共5條經(jīng)脈，其中以膀胱經(jīng)、脾經(jīng)、胃經(jīng)最多。具體取經(jīng)頻次及百分比為：足太陽(yáng)膀胱經(jīng) 19次（19/37，51.4%），脾經(jīng) 7次（7/37，18.9%）；胃經(jīng) 6次（6/37，16.2%），任脈 4次（4/37，10.8%），肝經(jīng) 1次（1/37，2.7%）。見(jiàn)表 3。

表3 納入文獻(xiàn)腧穴歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)

2.5 特定穴統(tǒng)計(jì) 本研究檢索出的9個(gè)經(jīng)穴，其中特定穴5個(gè)，占55.6%；特定穴應(yīng)用總頻次為20次，占穴位總使用頻次54.1%；其中交會(huì)穴應(yīng)用較多，主要以三陰交為主。納入文獻(xiàn)特定穴選用情況見(jiàn)表4。

表4 納入文獻(xiàn)特定穴統(tǒng)計(jì)

2.6 腧穴配伍關(guān)聯(lián)分析 運(yùn)用SPSS Modeler 18.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行挖掘，通過(guò)關(guān)聯(lián)規(guī)則分析方法挖掘腧穴配伍。將最低條件支持度設(shè)置為20%，最小規(guī)則置信度設(shè)置為80%，運(yùn)行后產(chǎn)生26條關(guān)聯(lián)規(guī)則，其中強(qiáng)鏈接較粗，弱鏈接較細(xì)，發(fā)現(xiàn)三陰交—足三里，三陰交—會(huì)陽(yáng)支持度最高。腧穴配伍關(guān)聯(lián)分析見(jiàn)表5。腧穴關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)圖見(jiàn)圖1。

表5 腧穴配伍關(guān)聯(lián)分析

圖1 腧穴關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)圖

2.7 針灸刺激方法 在11篇文獻(xiàn)中，電針8篇（8/11，72.7%）； 其 中 ：疏 密 波 ，10/50Hz，3 篇（3/8，37.5%）；疏密波，4/20Hz，3 篇（3/8，37.5%）；連續(xù)波20～30Hz 1篇（1/8，12.5%）；連續(xù)波 20Hz 1篇（1/8，12.5%）。艾灸聯(lián)合中藥2篇（2/11，18.2%）。針刺聯(lián)合灸法1篇（1/11，9.1%）。見(jiàn)表6。

表6 納入文獻(xiàn)的針灸刺激方法

3 討論

混合性尿失禁歸屬于中醫(yī)“遺溺”“小便不禁”的范疇?！端貑?wèn)·咳論》曰：“膀胱咳狀，咳而遺溺。”《太平圣惠方·治遺尿諸方》亦曰：“夫遺尿者，由膀胱虛冷，不能制約于水故也。”闡明了病位在膀胱，膀胱氣化功能失調(diào)是遺溺、小便不禁的基本病因；《奇效良方·遺溺失禁》云：“腎屬水合，膀胱表里，若心腎氣弱，傳送失度，必遺尿失禁。”《諸病源候論·小便不禁候》進(jìn)一步指出：“小便不禁者，腎氣虛，下焦受冷也，不能溫制其水液，故小便不禁也?！北砻髂I氣虛、腎功能減退是小便不禁發(fā)病過(guò)程的一個(gè)重要的病理變化，與當(dāng)今中醫(yī)學(xué)認(rèn)為的腎氣不固、膀胱失約為其主要病機(jī)的說(shuō)法不謀而合；而綜合古代醫(yī)家的不同看法，遺溺的發(fā)生還與肺肝脾、三焦有關(guān)，如《醫(yī)學(xué)心悟》曰：“中氣虛則不能統(tǒng)攝以致遺溺?！薄额?lèi)證治裁·閉癮遺溺》中也指出“小便不禁，雖膀胱見(jiàn)癥，實(shí)肝與督脈三焦主病也”等。通過(guò)查閱目前針灸治療混合性尿失禁的臨床文獻(xiàn)，分析其選穴規(guī)律及特點(diǎn)如下。

（1）針灸治療混合性尿失禁的較常用的穴位及其次數(shù)為：會(huì)陽(yáng)8、三陰交7、足三里6、中髎4、次髎4、腎俞3。綜合查閱到的針灸處方中所看到的，大多數(shù)研究采用了遠(yuǎn)近配穴，少數(shù)只采用了近部取穴；局部取穴以膀胱經(jīng)的會(huì)陽(yáng)、中髎、次髎、腎俞為主，遠(yuǎn)部取穴多選足三里、三陰交。其中會(huì)陽(yáng)、三陰交的使用頻次頗高，幾乎分別為主穴和配穴的必要選擇。會(huì)陽(yáng)、中髎、次髎距離病位近，且為膀胱經(jīng)穴，既可通過(guò)局部近治作用治療所在部位及附近的病變，又可通過(guò)循經(jīng)感傳、氣至病所，調(diào)節(jié)所屬臟腑功能失調(diào)，因此在針刺時(shí)以達(dá)到針感傳至?xí)幾罴?。腎俞為腎臟之氣傳輸至背腰部的腧穴，刺之既能調(diào)節(jié)膀胱氣化，又能調(diào)補(bǔ)腎氣，從基本病機(jī)出發(fā)治療尿失禁。三陰交為足太陰脾經(jīng)之穴，脾肝腎經(jīng)之交會(huì)穴，既助脾運(yùn)化，調(diào)升降，又能調(diào)肝之疏泄、補(bǔ)腎之元?dú)?，足三里為胃?jīng)之合穴，合治內(nèi)腑，胃為水谷之海，后天氣血生化之源，滋后天以補(bǔ)先天腎氣，以助膀胱氣化，增強(qiáng)對(duì)尿液的固攝。遠(yuǎn)端取穴與局部選穴相配伍，共奏調(diào)理中焦，益腎固脬之效。

現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)[8]，深刺中髎穴可直接刺激到骶3神經(jīng)根，調(diào)節(jié)副交感神經(jīng)和腰骶交感神經(jīng)的功能，而抑制膀胱逼尿肌的過(guò)度活動(dòng)，達(dá)到改善MUI中急迫性尿失禁的癥狀。針刺會(huì)陽(yáng)穴可調(diào)節(jié)陰部神經(jīng)而控制尿道外括約肌的舒縮，從而緩解患者尿頻癥狀[9]，能增強(qiáng)盆底組織的膠原纖維成分，作為支撐結(jié)構(gòu)的主要成分，可改善MUI中的壓力性尿失禁癥狀?，F(xiàn)代神經(jīng)泌尿?qū)W已經(jīng)證實(shí)針刺次髎穴可以降低骶髓排尿中樞辣椒素受體（VR1）的表達(dá)[10]，抑制傳入性C纖維活動(dòng)，從而也可改善MUI中的急迫性尿失禁癥狀。

（2）針灸治療混合性尿失禁常用經(jīng)絡(luò)為足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、脾經(jīng)和胃經(jīng)，除此之外涉及任脈和肝經(jīng)。混合性尿失禁的主要病位在膀胱，且人體的排尿是由大腦和脊髓中樞通過(guò)神經(jīng)系統(tǒng)作用于膀胱和尿道來(lái)控尿的，而足太陽(yáng)膀胱經(jīng)絡(luò)腎屬膀胱，又交巔入絡(luò)腦，經(jīng)脈所過(guò)，主治所及，故取之膀胱經(jīng)穴；《靈樞·口問(wèn)》云：“中氣不足，溲便為之變?！逼⑽妇佑谥薪梗瑸樗荷抵畼屑~，脾胃納運(yùn)失調(diào)，水液無(wú)制則生遺溺，故取脾經(jīng)、胃經(jīng)腧穴補(bǔ)中益氣，培土制水，且經(jīng)脈循行經(jīng)過(guò)小腹，更益于調(diào)暢局部氣機(jī)；任脈者，起于胞中，出于會(huì)陰，行于前正中線(xiàn)，與膀胱、尿道關(guān)系密切，針感傳至?xí)幪幮Ц眩士扇∪蚊}腧穴；肝經(jīng)循行所過(guò)抵小腹，《靈樞·經(jīng)脈》云：“是主肝所生病者，遺溺，閉癃?！薄鹅`樞·邪氣臟腑病形篇》亦云：“肝脈微滑為遺溺?！备螝庥艚Y(jié)，疏泄失司，從而影響人體水液運(yùn)輸與代謝，形成遺溺。故可取肝經(jīng)腧穴以調(diào)暢氣機(jī)，助膀胱氣化。

（3）取穴部位多以局部取穴為主，重視腰骶部腧穴的使用。按照腧穴部位歸類(lèi)分析，腰骶部穴位使用頻次最高，其余依次為下肢、腹部穴位，無(wú)上肢及頭面部腧穴。其中此腰骶部腧穴既是膀胱經(jīng)穴，又是靠近膀胱腑的穴位，既體現(xiàn)了“經(jīng)穴所在，主治所在”，又體現(xiàn)了“經(jīng)脈所過(guò)，主治所及”，可直接刺激相關(guān)神經(jīng)，調(diào)節(jié)相應(yīng)肌肉，為近部取穴的重要選擇部位，常選用會(huì)陽(yáng)、中髎、次髎、腎俞，對(duì)于會(huì)陽(yáng)、中髎、次髎，部分臨床研究提出要求以針感傳至?xí)幉?，以達(dá)到循經(jīng)感傳，氣至而有效。腹部腧穴在針灸治療混合性尿失禁的臨床研究中應(yīng)用較少，多選關(guān)元、中極、神闕，但在治療壓力性尿失禁時(shí)應(yīng)用頗多[11]，考慮可能是相關(guān)研究較少，下肢部的腧穴運(yùn)用循行過(guò)腹部，調(diào)節(jié)一身氣血，治病求本。

（4）特定穴中交會(huì)穴頻次最高，其余依次為合穴、下合穴、背俞穴、募穴。交會(huì)穴是兩經(jīng)或兩經(jīng)以上交會(huì)的腧穴，不僅治療本經(jīng)病癥，還可治其交會(huì)經(jīng)的病癥，主治范圍廣，應(yīng)用多；合治內(nèi)腑，主治臟腑病癥，主要治療陽(yáng)腑的一系列病癥，通過(guò)調(diào)理其他臟腑以間接調(diào)節(jié)膀胱氣化及腎氣虧盈；背俞穴為臟腑之氣輸注于背腰部的腧穴，多用于治療臟病，募穴為臟腑之氣匯聚于胸腹部的腧穴，多用于治療腑病，文獻(xiàn)中涉及有腎之背俞穴腎俞溫腎助陽(yáng)，化生腎氣，膀胱募穴中極助膀胱氣化，調(diào)控有度，俞募配伍，治療效果也許更佳。臨床就關(guān)于針灸治療混合性尿失禁的穴位特異性研究比較少，無(wú)法進(jìn)行橫向比較哪些穴位及何種配穴方式治療療效最佳，這一方面還可進(jìn)行進(jìn)一步的研究。

（5）通過(guò)腧穴關(guān)聯(lián)分析發(fā)現(xiàn)足三里、三陰交、會(huì)陽(yáng)、次髎、中髎關(guān)聯(lián)程度較高；其中足三里—三陰交、會(huì)陽(yáng)—三陰交關(guān)聯(lián)度最高，混合性尿失禁的病位在膀胱，病機(jī)與膀胱和腎密切相關(guān)，治療時(shí)本經(jīng)與局部腧穴為首選，單用足三里和三陰交配伍治療混合性尿失禁可能效果難以滿(mǎn)意，觀(guān)察所查及的文獻(xiàn)中，足三里和三陰交常作為遠(yuǎn)部取穴同時(shí)出現(xiàn)，可視為遠(yuǎn)部配穴常用穴對(duì)，配合局部膀胱經(jīng)穴會(huì)陽(yáng)或會(huì)陽(yáng)、次髎、中髎治療效果更佳。

（6）在已報(bào)道的針灸治療混合性尿失禁的臨床研究中，電針是報(bào)道最多并且治療效果比較滿(mǎn)意的。目前查及文獻(xiàn)中主要涉及疏密波和連續(xù)波兩種波型，查閱與電針參數(shù)有關(guān)的文獻(xiàn)[12-15]，疏密波具有興奮效應(yīng)，能增強(qiáng)代謝，促進(jìn)氣血循環(huán)，消除水腫，促進(jìn)盆底肌修復(fù)，連續(xù)波中疏波能抑制感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，而密波在短時(shí)間內(nèi)可興奮肌肉，治療時(shí)間長(zhǎng)時(shí)作用相反，會(huì)抑制感覺(jué)神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，具有止痛鎮(zhèn)靜之功效，各有其優(yōu)特點(diǎn)。針對(duì)以急迫性尿失禁癥狀為主的患者，采用連續(xù)波中的疏波可能更佳，因急迫性尿失禁大多是由逼尿肌過(guò)度活動(dòng)引起，采用抑制逼尿肌過(guò)度運(yùn)動(dòng)的方法，運(yùn)用連續(xù)波中的疏波，能起到鎮(zhèn)靜制動(dòng)的作用[16]；而針對(duì)以壓力性尿失禁癥狀為主的患者，主要是因尿道括約肌障礙、盆底組織結(jié)構(gòu)受損引起，此時(shí)為改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)修復(fù)，增強(qiáng)肌力，考慮采用疏密波能促進(jìn)循環(huán)、增強(qiáng)肌力，療效更佳[17]。這些只是理論上的猜想，相關(guān)的研究有待進(jìn)一步開(kāi)展，究竟采用設(shè)置何種電針參數(shù)下療效最佳，以便為臨床提供更有價(jià)值的治療方案。

綜上所述，針灸治療混合性尿失禁取經(jīng)取穴規(guī)律有跡可循，為臨床治療處方提供一些思路，以腰骶部膀胱經(jīng)穴為主，配伍遠(yuǎn)部取穴穴對(duì)足三里和三陰交。從納入文獻(xiàn)觀(guān)察，針灸治療效果佳，不同于針灸治療壓力性尿失禁和急迫性尿失禁[18-19]，目前治療混合性尿失禁相關(guān)文獻(xiàn)少，選穴相對(duì)局限，針灸刺激方法有待進(jìn)一步對(duì)比探索。