金潤(rùn)麟，石浩強(qiáng),劉洪奕 (上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院藥劑科，上海 200025)

保障安全用藥與促進(jìn)合理用藥是醫(yī)院藥劑科的重要職責(zé)，麻醉藥品管理則是藥房管理工作的重中之重[1]。胃腸鏡診療作為消化道疾病的重要診斷與治療手段已廣泛應(yīng)用于臨床，常規(guī)操作會(huì)引起患者不同程度的不適、緊張和焦慮心理。無痛胃腸鏡診療技術(shù)通過使用麻醉劑，讓患者在鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、短時(shí)睡眠中較為舒適地接受檢查。本文結(jié)合上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院門診胃腸鏡中心麻醉藥品管理實(shí)際情況，探討基于合理、安全、規(guī)范原則下用于無痛胃腸鏡術(shù)的麻醉藥品管理流程建設(shè)。

1 胃腸鏡麻醉藥品使用合理性

胃腸鏡診療具有侵入性，患者多因?yàn)橛胁贿m感(如嘔吐、惡心、躁動(dòng)等)而無法很好配合，有些患者甚至因畏懼而拒絕檢查。隨著無痛胃腸鏡檢查技術(shù)的發(fā)展，這一情況得到了一定的改善。無痛胃腸鏡對(duì)患者實(shí)施鎮(zhèn)靜，使患者在無痛覺或無知覺的狀態(tài)下完成內(nèi)鏡檢查。丙泊酚為門診內(nèi)鏡檢查常用的短效鎮(zhèn)靜藥物，但其以鎮(zhèn)靜作用為主，缺乏鎮(zhèn)痛作用，且鎮(zhèn)靜程度不深，部分患者術(shù)中反應(yīng)仍較強(qiáng)烈，術(shù)后有痛苦回憶[2]，往往需要使用較大劑量才可使患者達(dá)到較為理想的無痛、無意識(shí)狀態(tài)。丙泊酚使用劑量過大會(huì)對(duì)患者呼吸、循環(huán)系統(tǒng)產(chǎn)生一定影響，不良反應(yīng)呈劑量相關(guān)性，表現(xiàn)為呼吸減慢、低氧血癥和呼吸暫停等[3]，使用不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致鎮(zhèn)靜過深、蘇醒延遲等風(fēng)險(xiǎn),患者嗆咳、體動(dòng)發(fā)生率較高,易導(dǎo)致診療失敗[4]。芬太尼為常用的中樞鎮(zhèn)痛藥，起效較快，作用時(shí)間較短，一般劑量不引起呼吸抑制。研究發(fā)現(xiàn)，合并使用丙泊酚和其他鎮(zhèn)痛藥起效較為迅速，可增強(qiáng)丙泊酚鎮(zhèn)靜作用，加深麻醉，減少丙泊酚的用量及相關(guān)的并發(fā)癥，縮短患者復(fù)蘇時(shí)間，且不在體內(nèi)蓄積、清除率高，在麻醉同時(shí)兼具鎮(zhèn)痛作用[5-6]。因此，臨床會(huì)將丙泊酚與芬太尼聯(lián)合用于無痛胃腸鏡術(shù)。

本院麻醉科于布為教授提出，理想的麻醉狀態(tài)即安全、有效并使患者感到舒適[7]。本院門診胃腸鏡中心聯(lián)合應(yīng)用丙泊酚及芬太尼，提高患者耐受度和舒適度，將舒適麻醉這一理念體現(xiàn)在無痛胃腸鏡術(shù)中，使內(nèi)鏡診療得以更順利地完成。

芬太尼是專一性的μ型阿片類受體激動(dòng)劑，由于芬太尼的藥理作用，存在被濫用的可能性。門診無痛胃腸鏡在使用芬太尼時(shí)，有必要加強(qiáng)這一藥物的管理，杜絕流弊事件的發(fā)生。

2 原門診胃腸鏡中心麻醉藥品管理流程

藥劑科聯(lián)合麻醉科及門診胃腸鏡中心對(duì)門診無痛胃腸鏡的麻醉藥品管理流程自查，發(fā)現(xiàn)門診用于胃腸鏡的麻醉藥品符合專人負(fù)責(zé)、專柜加鎖、專用賬冊(cè)、專用處方、專冊(cè)登記的“五?！惫芾?。同時(shí)麻醉藥品定位存放，基數(shù)準(zhǔn)確，相關(guān)標(biāo)識(shí)明確，環(huán)境溫濕度合格，記錄齊全，藥品符合先進(jìn)先出等相關(guān)規(guī)定，但在自查中也發(fā)現(xiàn)了若干不足之處。

2.1 原麻醉藥品使用流程 原麻醉藥品使用流程見圖1：(1)由門診疼痛科為需要做胃腸鏡的患者做麻醉評(píng)估，對(duì)宜采用無痛胃腸鏡術(shù)的患者開具麻醉醫(yī)囑，實(shí)行當(dāng)日打包收費(fèi)，收費(fèi)項(xiàng)目包括麻醉藥品(芬太尼、丙泊酚)費(fèi)用及其他手術(shù)材料費(fèi)用等。采取患者預(yù)約制，擇日來胃腸鏡中心完成檢查。(2)麻醉科每日按基數(shù)手工配發(fā)藥品到門診胃腸鏡中心，人工核對(duì)當(dāng)日回收的空安瓿與剩余藥品以及麻醉處方，人工報(bào)賬扣減庫(kù)存。(3)若麻醉藥品使用產(chǎn)生余液，則由門診胃腸鏡中心手工記錄余液處置。

圖1 原麻醉藥品使用流程 HIS：醫(yī)院信息系統(tǒng)

2.2 原麻醉藥品管理流程的弊端 (1)由于門診和住院系統(tǒng)為相互獨(dú)立的系統(tǒng)，門診打包收費(fèi)及使用的藥品無法扣減麻醉科住院系統(tǒng)中的實(shí)際庫(kù)存。麻醉科每日按當(dāng)天回收的空安瓿與剩余藥品以及麻醉處方人工報(bào)賬，存在錯(cuò)賬、漏賬的可能性。(2)由于采取預(yù)約制，當(dāng)日疼痛門診開具麻醉藥品醫(yī)囑時(shí)間與患者實(shí)際使用時(shí)間存在時(shí)間差，而且由于要防止麻醉藥品流弊于社會(huì)，不能當(dāng)面配發(fā)給患者，導(dǎo)致麻醉科無法在系統(tǒng)中查詢門診胃腸鏡中心當(dāng)日實(shí)際使用麻醉藥品的患者及相關(guān)藥品使用的數(shù)量。(3)在胃腸鏡檢查過程中，對(duì)患者實(shí)施麻醉需根據(jù)患者的年齡、病史等情況靈活使用麻醉藥品，如果患者因個(gè)體原因需要加用藥品時(shí)，由于實(shí)行打包收費(fèi)，額外開具麻醉藥品無自費(fèi)代碼，無法收費(fèi)，易導(dǎo)致漏賬。(4)門診胃腸鏡中心手工記錄余液處置，無法準(zhǔn)確追溯到每個(gè)患者，且存在漏記、錯(cuò)記可能性，實(shí)際使用時(shí)多余藥品的處置記錄尚待完善。

3 優(yōu)化后的門診胃腸鏡中心麻醉藥品管理流程

3.1 優(yōu)化后的麻醉藥品使用流程 優(yōu)化后的麻醉藥品使用流程見圖2：(1)在門診胃腸鏡中心引進(jìn)電子智能藥品管理機(jī)。(2)門診藥房下設(shè)疼痛藥房，由門診藥房從中心藥庫(kù)調(diào)撥麻醉藥品。(3)由麻醉科每日從門診藥房按照基數(shù)領(lǐng)取麻醉藥品到門診胃腸鏡中心。(4)將麻醉藥品收費(fèi)從打包收費(fèi)中剝離，增設(shè)芬太尼和丙泊酚這兩個(gè)藥品的自費(fèi)代碼。(5)患者當(dāng)日檢查時(shí)通過拉醫(yī)療就診卡確認(rèn)扣除疼痛藥房實(shí)際藥品庫(kù)存。(6)每日將剩余的麻醉藥品和空安瓿調(diào)撥回門診藥房，實(shí)現(xiàn)麻醉藥品賬目日清。(7)使用芬太尼注射液過程中產(chǎn)生的余液，按電子醫(yī)囑自動(dòng)生成相關(guān)處置記錄。

圖2 優(yōu)化后的麻醉藥品使用流程

3.2 優(yōu)化后麻醉藥品安全管理與流程的規(guī)范 (1)門診胃腸鏡中心配備電子智能藥品管理機(jī)。智能藥品管理機(jī)具有登錄、取藥、補(bǔ)藥和效期管理、庫(kù)存查詢和更新、交接班記錄和數(shù)據(jù)處理等功能。全流程使用監(jiān)控，按醫(yī)囑信息自動(dòng)配發(fā)麻醉藥品，同時(shí)具有相關(guān)人員指紋權(quán)限設(shè)定，可做到藥品流轉(zhuǎn)的追溯。(2)在門診藥房下設(shè)疼痛藥房，可實(shí)現(xiàn)中心藥庫(kù)-門診藥房-疼痛藥房麻醉藥品三級(jí)網(wǎng)絡(luò)管理。(3)所有流程均通過醫(yī)院信息系統(tǒng)(hospital information system，HIS)，麻醉藥品每日由門診胃腸鏡中心從門診藥房調(diào)撥，實(shí)行基數(shù)管理。患者當(dāng)日檢查時(shí)通過拉卡確認(rèn)扣除疼痛藥房實(shí)際藥品庫(kù)存。(4)將麻醉藥品收費(fèi)從打包收費(fèi)中剝離之后，疼痛門診可單獨(dú)開具麻醉藥品，增設(shè)芬太尼自費(fèi)代碼，開具芬太尼時(shí)，既符合相關(guān)醫(yī)保政策，又可根據(jù)患者實(shí)際需求靈活調(diào)整用藥劑量，實(shí)施個(gè)體化用藥。(5)按電子醫(yī)囑自動(dòng)生成芬太尼注射液余液相關(guān)處置記錄，責(zé)任人清晰可查，使用情況可追溯，通過HIS可查詢患者的使用信息，避免了人工記錄易導(dǎo)致漏記、錯(cuò)記的弊端。

4 討 論

近年來研究發(fā)現(xiàn)，丙泊酚聯(lián)合芬太尼類鎮(zhèn)痛藥用于胃鏡檢查可獲得較為滿意的麻醉效果[8-9]。但也有研究者認(rèn)為丙泊酚聯(lián)合麻醉劑相對(duì)于丙泊酚單獨(dú)使用并無明顯優(yōu)勢(shì)[10]。對(duì)于丙泊酚是否應(yīng)聯(lián)合其他麻醉藥用于胃腸鏡檢查尚存爭(zhēng)議。本院從提高患者依從性與舒適化角度，采用丙泊酚與芬太尼聯(lián)用實(shí)施無痛胃腸鏡檢查。門診芬太尼注射液的使用也給藥房麻醉藥品管理工作提出了更多的挑戰(zhàn)。

為了加強(qiáng)麻醉藥品管理，藥劑科聯(lián)合麻醉科及門診胃腸鏡中心進(jìn)一步優(yōu)化門診胃腸鏡中心麻醉藥品安全管理。門診胃腸鏡中心引入了電子智能藥品管理機(jī)，與HIS連接，實(shí)施麻醉藥品電子化管理，實(shí)現(xiàn)視頻監(jiān)控、指紋管理、取藥權(quán)限管理、基數(shù)管理、數(shù)量管理、批號(hào)管理、使用管理等。對(duì)麻醉藥品調(diào)配過程可實(shí)時(shí)監(jiān)控，降低了傳統(tǒng)管理模式中存在的藥品質(zhì)量隱患及差錯(cuò)隱患，實(shí)現(xiàn)了麻醉藥品的信息化、數(shù)字化的管理，安全、便捷和自動(dòng)化。

作者針對(duì)原流程中人工報(bào)賬易出錯(cuò)、無法實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)庫(kù)存更新、手工余量登記不準(zhǔn)確、打包收費(fèi)后無法額外開具藥品等不足進(jìn)行了流程優(yōu)化。藥品領(lǐng)取及使用全過程通過HIS，減少了人工操作造成的人為差錯(cuò)。在門診藥房新開設(shè)疼痛藥房，實(shí)現(xiàn)了中心藥庫(kù)-門診藥房-疼痛藥房麻醉藥品三級(jí)網(wǎng)絡(luò)管理。同時(shí)也實(shí)現(xiàn)了實(shí)時(shí)電子扣庫(kù)存，并增加了藥物使用的靈活性，實(shí)現(xiàn)了個(gè)體化給藥，使麻醉藥品的管理與使用更加科學(xué)、規(guī)范和精細(xì)，提高了工作效率和用藥安全。

通過對(duì)麻醉藥品管理流程的優(yōu)化，凸顯了麻醉藥品管理的規(guī)范化、合理化和安全性。藥師的專業(yè)性藥學(xué)服務(wù)與麻醉科臨床工作緊密結(jié)合，共同建立無痛胃腸鏡術(shù)前、術(shù)后麻醉藥品安全使用的規(guī)范性管理流程，充分體現(xiàn)了以“患者為中心”的舒適化醫(yī)療服務(wù)理念，為患者提供了更為優(yōu)質(zhì)、舒適、安全的醫(yī)療服務(wù)。