趙崇邦，周麗娜，葉莉，王相蘭

(中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院精神科，廣東 廣州 510630)

抑郁癥以顯著而持久的心境低落伴認(rèn)知、行為改變和軀體癥狀為特征表現(xiàn)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)自殺觀念甚至自殺行為，是常見的心身致殘類精神疾病，一般認(rèn)為其發(fā)生與易感素質(zhì)和心理社會應(yīng)激事件密切相關(guān)，但迄今病因未明[1-2]。本研究對綜合醫(yī)院精神科門診首次就診且初步診斷為抑郁發(fā)作的來診者的心理創(chuàng)傷情況進(jìn)行調(diào)查，并分析其人口學(xué)資料分布差異以及對來診者心理健康狀況的影響，為抑郁癥的病因?qū)W研究提供科學(xué)依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 研究對象

所有被調(diào)查者均為2018年5月—2018年11月在中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院精神科門診首次就診的患者，入組標(biāo)準(zhǔn)：(1) 符合《國際疾病和相關(guān)健康問題統(tǒng)計(jì)分類》第10版(ICD-10) 精神與行為障礙分類中抑郁發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)小學(xué)以上文化程度；(3)年齡≥13歲；(4)患者和監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書；(5)能夠配合調(diào)查且提供資料完整。本研究符合赫爾辛基宣言關(guān)于以人體為研究對象的倫理要求。

1.2 評估工具

(1)心理創(chuàng)傷情況調(diào)查表：自編，包括年齡、性別等一般資料，和心理創(chuàng)傷經(jīng)歷(包括無，有兩個(gè)等級)，有創(chuàng)傷經(jīng)歷者繼續(xù)根據(jù)實(shí)際情況勾選創(chuàng)傷事件類型(包括童年被忽視，學(xué)習(xí)或工作成績不滿意，被欺凌，家庭暴力，長期人際關(guān)系緊張，目睹慘烈場面，自己患重病，親友患重病，被性騷擾或侵犯，夫妻性生活不和諧，其他)，事件對當(dāng)前心理狀態(tài)的影響(分為“已解決，無影響”，“未解決，稍有影響”和“仍有明顯影響”共3個(gè)等級)。根據(jù)統(tǒng)一指導(dǎo)語，由被調(diào)查自主填寫完成，其后根據(jù)創(chuàng)傷事件數(shù)量評估心理創(chuàng)傷嚴(yán)重程度，分為無、1種、2種和3種及以上共4個(gè)等級。

(2)艾森克人格問卷(EPQ)：采用88項(xiàng)版本，用以評估被試的人格特征。統(tǒng)一指導(dǎo)語，由被試根據(jù)自身實(shí)際情況獨(dú)立如實(shí)作答。計(jì)算內(nèi)外向(E)、神經(jīng)質(zhì)(N)、精神質(zhì)(P)和掩飾性或說謊(L)因子分。

(3)90項(xiàng)癥狀清單(SCL-90)：用以評估被試當(dāng)前的精神癥狀。統(tǒng)一指導(dǎo)語，要求被試根據(jù)自身最近1周的實(shí)際情況獨(dú)立如實(shí)作答。計(jì)算軀體癥狀、強(qiáng)迫、人際敏感、抑郁、焦慮、恐懼、敵對、偏執(zhí)、精神病性、其他等10個(gè)因子分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)采用SPSS 25.0處理，組間比較采用方差分析和S-N-K事后兩兩組間比較，分類數(shù)據(jù)組間比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

根據(jù)入組標(biāo)準(zhǔn)共納入抑郁發(fā)作患者2 205例，其中男性722例(32.7%)，女性1 483例(67.3%)，女性：男性=2.05。年齡范圍12～77歲，平均(28.16±11.98)歲，根據(jù)心理發(fā)展特點(diǎn)分為5組：13～18歲組477例(21.6%)，19～25歲組701例(31.8%)，26～44歲組740例(33.6%)，45～55歲組215例(9.8%)，56歲以上組72例(3.3%)。

2.2 心理創(chuàng)傷情況

共1542例(69.9%)報(bào)告有心理創(chuàng)傷經(jīng)歷，創(chuàng)傷事件類型：檢出率由高至低依次為學(xué)習(xí)或工作成績不滿意51.9%(800/1542)，童年被忽視37.1%(572/1542)，長期人際關(guān)系緊張35.9%(553/1542)，被欺凌21.4%(330/1542)，家庭暴力20.9%(322/1542)，親友患重病13.2%(203/1542)，被性騷擾或侵犯10.1%(155/1542)，自己患重病9.8%(151/1542)，目睹慘烈場面7.8%(121/1542)，夫妻性生活不和諧7.7%(118/1542)，其他10.9%(168/1542)。

創(chuàng)傷嚴(yán)重程度：36.8%(567/1542)經(jīng)歷1種創(chuàng)傷事件，29.1%(448/1542)經(jīng)歷2種創(chuàng)傷事件，34.2%(527/1542)經(jīng)歷3種及以上創(chuàng)傷事件。創(chuàng)傷影響程度：1 410例報(bào)告了創(chuàng)傷事件對當(dāng)前心理狀態(tài)的影響，其中“已解決，無影響”11.6%(163/1410)，“未解決，稍有影響”27.6%(389/1410)，“仍有明顯影響”60.9%(858/1410)?？ǚ綑z驗(yàn)結(jié)果顯示創(chuàng)傷程度越嚴(yán)重則其對當(dāng)前心理“仍有明顯影響”的比例越高(χ2=60.919，P<0.001)。見表1。

2.3 心理創(chuàng)傷情況的性別差異

嚴(yán)重程度方面，女性報(bào)告經(jīng)歷2種以上創(chuàng)傷事件的比例為46.6%，男性為41.3%，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=13.850，P=0.003)。同時(shí)，影響程度方面，女性種對當(dāng)前心理狀態(tài)仍有明顯影響者占比63.7%，男性則為54.3%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.537，P=0.003)。事件類型方面，女性和男性在童年被忽視檢出率(39.4% vs 32.0%)的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.770，P=0.005)，其余常見創(chuàng)傷事件的檢出率差異則無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表1 不同創(chuàng)傷嚴(yán)重程度對當(dāng)前心理狀態(tài)影響程度的組間比較

表2 心理創(chuàng)傷情況的性別組間比較

2.4 心理創(chuàng)傷情況在年齡組間的分布差異

嚴(yán)重程度方面，19～25歲組報(bào)告經(jīng)歷2種以上創(chuàng)傷事件的比例為54.5%，其次為13～18歲組52.8%，均顯著高于其余年齡組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=128.750，P<0.001)。影響程度方面，各年齡組“仍有明顯影響”的比例由57.1%至64.5%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。事件類型方面，“學(xué)習(xí)或工作成績不滿意”檢出率，19～25歲組(71.1%)最高，13～18歲組(58.3%)次之，顯著高于其余各組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=158.796，P<0.001);“童年被忽視”檢出率，19～25歲組(44.7%)最高，26～44歲組(37.1%)和13～18歲組(34.1%)次之，顯著高于其余45歲以上兩組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=38.663，P<0.001)；“長期人際關(guān)系緊張”的檢出率則13～18歲組(46.9%)最高，19～25歲組(41.1%)，均顯著高于其余各組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=64.640，P<0.001)；13～18歲組和19～25歲組均約25%報(bào)告了“被欺凌”和“家庭暴力”，均顯著高于其余各組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.5 不同創(chuàng)傷嚴(yán)重程度組EPQ、SCL-90因子分的組間差異

方差分析結(jié)果顯示，與無創(chuàng)傷經(jīng)歷的患者相比，創(chuàng)傷經(jīng)歷越嚴(yán)重則對患者個(gè)性心理特征的影響越明顯，如EPQ精神質(zhì)、神經(jīng)質(zhì)因子分增加，而內(nèi)外向、掩飾性因子分降低，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。同時(shí)，與無創(chuàng)傷經(jīng)歷的患者相比，創(chuàng)傷經(jīng)歷越嚴(yán)重則SCL-90各因子分越高，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表3 心理創(chuàng)傷類型、嚴(yán)重程度、影響程度的年齡組間比較

表4 不同創(chuàng)傷嚴(yán)重程度組EPQ、SCL-90因子分的組間比較

3 討論

本研究通過對綜合醫(yī)院精神科門診首次就診的抑郁發(fā)作患者心理創(chuàng)傷情況的調(diào)查和分析，發(fā)現(xiàn)69.9%患者至少經(jīng)歷1種創(chuàng)傷事件，而學(xué)習(xí)或工作成績不滿意，童年被忽視和長期人際關(guān)系緊張是最常見的3類創(chuàng)傷事件，經(jīng)歷創(chuàng)傷事件越多則對當(dāng)前心理狀態(tài)的影響越明顯，13～25歲的患者中創(chuàng)傷事件檢出率更高，且嚴(yán)重程度更重，受影響程度更大。同時(shí)，創(chuàng)傷嚴(yán)重程度顯著影響患者EPQ、SCL-90評分。

心理創(chuàng)傷是個(gè)體在成長過程中遭遇的具有顯著負(fù)性影響的應(yīng)激事件，可能為單次發(fā)生的嚴(yán)重負(fù)性事件，也可能是長期存在的持續(xù)性困境，或者二者相繼發(fā)生和疊加。心理創(chuàng)傷，尤其是童年創(chuàng)傷，與抑郁癥的發(fā)生密切相關(guān)[3]，Nelson等[4]的meta分析顯示45.59%成年抑郁癥患者至少經(jīng)歷了1種童年創(chuàng)傷。本研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)2/3的首診抑郁發(fā)作患者有心理創(chuàng)傷經(jīng)歷，不同年齡組的創(chuàng)傷經(jīng)歷比例存在顯著差異，25歲以上者可高達(dá)3/4，45歲以上者該比例降低至1/2，有隨年齡增長而降低的趨勢(表3)，提示心理創(chuàng)傷與青年、青少年抑郁癥的發(fā)生的關(guān)系更為密切，程文紅等[5]報(bào)道青少年抑郁障礙患者中有創(chuàng)傷史的比例為47.5%，支持本研究發(fā)現(xiàn)。尤其丁慧思等[6]對5 906例9～17歲中小學(xué)生的研究發(fā)現(xiàn)，32.4%被調(diào)查者兒童期創(chuàng)傷問卷得分高于規(guī)定的陽性界值，提示青少年群體普遍存在較高比例的心理創(chuàng)傷體驗(yàn)，而且有童年期創(chuàng)傷者出現(xiàn)抑郁癥狀的風(fēng)險(xiǎn)是無創(chuàng)傷者的2.81倍。同時(shí)，在創(chuàng)傷事件類型方面，本研究發(fā)現(xiàn)長期學(xué)習(xí)或工作成績不滿意(51.9%)、童年被忽視(37.1%)、人際關(guān)系緊張(35.9%)、被欺凌(21.4%)、家庭暴力(20.9%)是檢出率較高的5類創(chuàng)傷事件，且在25歲以下被調(diào)查者中更為常見，而且經(jīng)歷2種以上創(chuàng)傷事件的比例也顯著高于26歲以上年齡組(表3)，提示青少年抑郁癥患者的心理創(chuàng)傷具有疊加性、復(fù)雜性的特點(diǎn)，故而在進(jìn)行心理干預(yù)時(shí)需要兼顧普遍性和特殊性，根據(jù)其普遍性特點(diǎn)制訂面向大眾的心理健康教育措施，而根據(jù)其特殊性制訂針對具體患者的認(rèn)知調(diào)整、家庭干預(yù)、改善社會支持等個(gè)體化干預(yù)方案。

抑郁癥患病率存在性別差異，女性顯著高于男性[1]，與此相一致，本研究發(fā)現(xiàn)我院精神科門診半年內(nèi)首診的抑郁發(fā)作患者女性占比是男性的2倍。造成抑郁癥患病率的性別差異的原因尚不明確，本研究中女性報(bào)告的創(chuàng)傷事件數(shù)量和影響程度均高于男性(表2)，提示除生物學(xué)因素外，心理創(chuàng)傷經(jīng)歷較多、程度較重可能是女性更易罹患抑郁癥的因素。同時(shí)，在常見的創(chuàng)傷事件類型方面，女性報(bào)告經(jīng)歷童年被忽視的比例顯著高于男性，而其他類型的比例與男性的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。王淼等[7]對1 458例整群抽樣的9～16歲少年兒童的調(diào)查同樣發(fā)現(xiàn)，女性中被忽視以及被軀體虐待、情感虐待和忽視的多重虐待的比例均高于男性，均提示社會文化因素導(dǎo)致的社會支持不足可能是女性心理創(chuàng)傷高于男性的原因。另外，Kenneth等[8]對1 057對成年異性雙生子進(jìn)行了至少1年的隨訪研究，發(fā)現(xiàn)女性感受到的總體社會支持水平更高，且基線社會支持水平也只能預(yù)測女性中抑郁癥的發(fā)生，提示女性可能對社會支持更為敏感，如果她們感受到的社會支持降低到和男性類似水平，則其抑郁風(fēng)險(xiǎn)將會增加。因此在分析心理創(chuàng)傷的性別差異時(shí)既要關(guān)注社會文化等環(huán)境因素，也要注意到女性心理的特殊性。

而對于心理創(chuàng)傷影響抑郁癥發(fā)生的途徑或者機(jī)制，一般認(rèn)為總體上可能通過直接和間接作用2種，急劇發(fā)生的嚴(yán)重的心理創(chuàng)傷可能通過直接心理作用導(dǎo)致抑郁、焦慮、應(yīng)激相關(guān)障礙等精神疾病，而持續(xù)性困境，尤其童年創(chuàng)傷，則可能通過影響大腦結(jié)構(gòu)或功能發(fā)育、人格發(fā)展、心理彈性，提高下丘腦-垂體-腎上腺軸活動水平、改變表觀遺傳等多種途徑提高了個(gè)體對抑郁癥的易感性[3,6,9-12]。本研究發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)傷經(jīng)歷明顯影響抑郁發(fā)作患者個(gè)性心理特征，創(chuàng)傷越嚴(yán)重者神經(jīng)質(zhì)(EPQ N分)和精神質(zhì)(P分)更為突出，內(nèi)外向分(E分)和掩飾性分(L分)更低(表4)。與此相一致，張敏莉等[13]對5 793例中小學(xué)生和Hayashi等[11]對113例成年(25～75歲)抑郁癥患者心理創(chuàng)傷、抑郁癥狀、人格特征的研究均發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷問卷總分與神經(jīng)質(zhì)得分正相關(guān)，而與外向性得分負(fù)相關(guān)，且人格特征是心理創(chuàng)傷和抑郁癥狀的中介。

與既往研究一致[1,3]，本研究發(fā)現(xiàn)心理創(chuàng)傷越嚴(yán)重者，其SCL-90抑郁因子分越高，同時(shí)軀體化、強(qiáng)迫、焦慮、人際關(guān)系敏感、精神病性、敵對、偏執(zhí)、恐懼以及睡眠障礙等其他因子分也越高，說明其抑郁程度更重，而且臨床癥狀更為復(fù)雜。結(jié)合其特殊的生物學(xué)和心理學(xué)機(jī)制，有學(xué)者甚至認(rèn)為伴早期創(chuàng)傷抑郁癥可能是抑郁癥的一個(gè)亞型[14]。

本研究在綜合醫(yī)院精神科門診進(jìn)行，其結(jié)果不一定可以推廣至其他?？漆t(yī)院和基層精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。同時(shí)，本研究采用了自編調(diào)查表來評估被調(diào)查者的心理創(chuàng)傷情況，不能對創(chuàng)傷嚴(yán)重程度進(jìn)行量化評分，需要在將來的研究中予以改進(jìn)。

綜上所述，創(chuàng)傷經(jīng)歷在綜合醫(yī)院精神科門診首次就診的抑郁發(fā)作患者中相當(dāng)常見，并可能通過影響患者的人格發(fā)展和結(jié)構(gòu)而導(dǎo)致患者抑郁程度更重、臨床癥狀更為復(fù)雜，因此需要在臨床工作中予以重視，并應(yīng)采取相應(yīng)措施。