方暢平，區(qū)婉君，張子敬，鐘林伽，吳玲玲

(中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院產(chǎn)科，廣東 廣州 510630)

精確觀察與處理產(chǎn)程對減少手術(shù)干預(yù)，促進(jìn)安全分娩至關(guān)重要，而如何在保障母嬰結(jié)局良好的前提下，促進(jìn)陰道分娩，降低剖宮產(chǎn)率值得產(chǎn)科醫(yī)師不斷探索。近年來，由于產(chǎn)婦分娩年齡增高，孕婦和胎兒的平均體質(zhì)量增加以及實施腰硬聯(lián)合麻醉(CSEA)分娩鎮(zhèn)痛等因素的影響，國內(nèi)外產(chǎn)科醫(yī)師認(rèn)為原來的Friedman產(chǎn)程(舊產(chǎn)程)不再適合現(xiàn)代產(chǎn)程管理，并制定新的產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)[1-2]。本研究對新舊產(chǎn)程管理下接受分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦的妊娠結(jié)局進(jìn)行回顧性研究分析，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性收集在中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院分娩的2015年1月—2020年12月實施CSEA分娩鎮(zhèn)痛并擬陰道分娩的產(chǎn)婦作為研究組，其產(chǎn)程應(yīng)用新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)管理。收集2010年1月—2013年12月實施CSEA分娩鎮(zhèn)痛并擬陰道分娩的產(chǎn)婦作為對照組，其產(chǎn)程應(yīng)用Friedman產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)管理。初步收集兩組病例各30例，計算產(chǎn)程均值及標(biāo)準(zhǔn)差，根據(jù)抽樣調(diào)查的樣本量估計方法計算樣本量，剔除信息不全的病例，最后共納入992例，其中研究組482例，對照組510例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①初產(chǎn)婦；②單胎頭位；③足月妊娠；④接受CSEA分娩鎮(zhèn)痛；⑤要求陰道試產(chǎn)。排除標(biāo)準(zhǔn)[1]：①存在陰道試產(chǎn)或分娩鎮(zhèn)痛禁忌證；②子宮手術(shù)史；③產(chǎn)程中同時使用其他鎮(zhèn)痛方法如針灸等。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集

一般資料：產(chǎn)婦年齡、身高、孕前體重、分娩孕周、新生兒出生體重。

分娩結(jié)局及鎮(zhèn)痛相關(guān)資料：分娩方式，第一、二、三產(chǎn)程時限，分娩鎮(zhèn)痛前后VAS評分(鎮(zhèn)痛前，鎮(zhèn)痛后10 min、30 min、1 h、2 h及宮口開全時)，血常規(guī)中白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比例(產(chǎn)時發(fā)熱即刻抽血檢驗，未發(fā)熱者產(chǎn)后第1天抽血檢驗)，新生兒1 min和5 min的Apgar評分，產(chǎn)程中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)原因。

分娩鎮(zhèn)痛副作用資料：實施CSEA后出現(xiàn)發(fā)熱、尿潴留、瘙癢、低血壓、是否因?qū)m縮乏力使用縮宮素、產(chǎn)后出血發(fā)生率等。

1.2.2 分娩鎮(zhèn)痛方法 于產(chǎn)婦宮口開3 cm時開放外周靜脈通道，取左側(cè)臥位，選取L2～L3間隙行腰硬聯(lián)合阻滯麻醉，蛛網(wǎng)膜下腔注入舒芬太尼5 μg/1 mL；設(shè)置鎮(zhèn)痛泵：總?cè)萘?20 mL，泵內(nèi)加入0.75%羅哌卡因75 mg及舒芬太尼45 μg，設(shè)置輸注速率6 mL/h，單次劑量8 mL，鎖定時間15 min[3]。于會陰傷口縫合結(jié)束后停止硬膜外腔給藥。

1.2.3 產(chǎn)程的定義

1.2.3.1 舊產(chǎn)程要點 活躍期的起點在宮口開3 cm；初產(chǎn)婦潛伏期>16 h定義為潛伏期延長；初產(chǎn)婦活躍期宮口擴(kuò)張的最低不低于1.2 cm/h；若活躍期>2 h宮口無擴(kuò)張、先露無下降，則定義為活躍期停滯；第二產(chǎn)程延長的診斷分別為初產(chǎn)婦≥3 h(硬膜外麻醉下)或2 h(無硬膜外麻醉下)[4]。

1.2.3.2 新產(chǎn)程要點 活躍期的起點在宮口開6 cm；初產(chǎn)婦潛伏期>20 h定義為潛伏期延長，不作為剖宮產(chǎn)的指征；當(dāng)破膜并且宮口擴(kuò)張≥6 cm后，若宮縮正常，而且宮口停止擴(kuò)張≥4 h，則可診斷為活躍期停滯，若宮縮欠佳，宮口停止擴(kuò)張≥6 h，亦可診斷為活躍期停滯。第二產(chǎn)程延長的診斷分別為初產(chǎn)婦≥4 h(硬膜外麻醉下)或3 h(無硬膜外麻醉下)[2]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

根據(jù)本研究納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入992例，其中研究組482例，對照組510例。兩組產(chǎn)婦的年齡、孕前BMI、分娩孕周、新生兒出生體重均無統(tǒng)計學(xué)差異(P均>0.05)，具體見表1。

2.2 兩組分娩結(jié)局比較

研究組中產(chǎn)程中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率及陰道助產(chǎn)率均低于對照組，順產(chǎn)率高于對照組(P<0.05)。基于陰道分娩病例進(jìn)一步統(tǒng)計分析(研究組428例，對照組431例，兩組一般資料無統(tǒng)計學(xué)差異，P均>0.05)，結(jié)果提示：研究組第一、第二及第三產(chǎn)程的時限均高于對照組(P均<0.05)。兩組鎮(zhèn)痛前后VAS評分、血常規(guī)中白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞比例及新生兒Apgar評分無統(tǒng)計學(xué)差異(P均>0.05)，見表2。

在兩組產(chǎn)程中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的指征中，研究組因活躍期停滯轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的比例低于對照組，而因胎兒窘迫轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的比例高于對照組(P<0.05)。進(jìn)一步進(jìn)行胎兒窘迫原因分析，研究組中妊娠合并癥或并發(fā)癥比例高于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具體見表3。

表1 研究組與對照組一般資料比較

表2 兩組分娩結(jié)局及鎮(zhèn)痛等相關(guān)資料

表3 兩組產(chǎn)程中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)指征

研究組中產(chǎn)時尿潴留的發(fā)生率高于對照組(P<0.05)，兩組發(fā)熱、瘙癢、低血壓、縮宮素使用率、產(chǎn)后出血率均無明顯統(tǒng)計學(xué)差異(P均>0.05)，具體見表4。

表4 兩組產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛副作用

3 討論

采用Friedman產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)對分娩進(jìn)程的管理比較苛刻，可能導(dǎo)致過度醫(yī)療干預(yù)，增加剖宮產(chǎn)率[8-10]。2010年，Zhang等[1]學(xué)者進(jìn)行了一項大樣本、多中心的回顧性研究，該研究通過對62 415例足月、單胎、頭位、自然臨產(chǎn)、成功經(jīng)陰道分娩且母嬰結(jié)局正常的產(chǎn)婦資料進(jìn)行分析表明：雖然產(chǎn)程進(jìn)展比較緩慢，但母嬰結(jié)局良好。據(jù)此，中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組于2014年推薦采用新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)。本研究單位于2015年開始使用新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行產(chǎn)時管理，由表1、表2可見，兩組實施CSEA分娩鎮(zhèn)痛的效果相似，在兩組影響產(chǎn)程的一般資料均等的前提下，研究組產(chǎn)程較對照組明顯延長，產(chǎn)程中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率明顯下降，與Wang等的研究結(jié)果一致[11-12]，由此可見新產(chǎn)程的實施有利于鼓勵孕產(chǎn)婦充分試產(chǎn)，減少人工干預(yù)，有效降低剖宮產(chǎn)率。研究組陰道助產(chǎn)率也明顯下降，與李紅雨等[13]的結(jié)果相同，考慮：一方面新產(chǎn)程的第二產(chǎn)程時限較舊產(chǎn)程延長了1 h；另一方面是因為本研究單位產(chǎn)房開展自由體位分娩的新項目[14]，也促進(jìn)了陰道分娩。并且，本研究表明兩組新生兒1 min、5 min Apgar評分無統(tǒng)計學(xué)差異，提示實施新產(chǎn)程管理不增加新生兒不良預(yù)后的風(fēng)險。

進(jìn)一步分析兩組產(chǎn)程中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的原因：采用新產(chǎn)程管理后，因活躍期停滯導(dǎo)致的剖宮產(chǎn)率明顯下降，是由于新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)中以宮口擴(kuò)張6 cm作為活躍期的標(biāo)志，且活躍期停滯的診斷標(biāo)準(zhǔn)由舊產(chǎn)程的2 h延長到新產(chǎn)程的4～6 h，因此產(chǎn)程觀察時間更加充足，促進(jìn)陰道分娩。此外，研究組中因胎兒窘迫為指征的剖宮產(chǎn)發(fā)生率高于對照組。進(jìn)一步分析原因顯示：盡管研究組產(chǎn)程延長，但兩組的絨毛膜羊膜炎的發(fā)病率并無差異(白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例亦無差異)。而研究組中妊娠合并癥或并發(fā)癥的比例高于對照組，雖統(tǒng)計學(xué)無明顯差異，可能與本研究中兩組產(chǎn)程中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)例數(shù)較少有關(guān)。因此，建議對存在妊娠合并癥或并發(fā)癥的產(chǎn)婦應(yīng)加強產(chǎn)程中的監(jiān)護(hù)，及時識別與處理異常情況，保障母嬰安全。

由表4可見，研究組實施CSEA后尿潴留的發(fā)生率明顯增加。有報道顯示，椎管內(nèi)麻醉相關(guān)的尿潴留與阿片類藥物使用相關(guān)，研究組產(chǎn)程延長增加了阿片類藥物使用劑量，從而增加尿潴留的發(fā)生率[15-16]；另有研究發(fā)現(xiàn)產(chǎn)程的長短與膀胱殘余尿量直接相關(guān)，第二產(chǎn)程的延長會使胎兒的先露部位對盆底和盆腔軟組織(包括盆腔神經(jīng)叢)施加壓力，從而導(dǎo)致局部組織水腫或神經(jīng)失調(diào)，引起排尿困難[17]。而Chen等[18-19]提出針刺足三里及三陰交穴位可有效減少尿潴留的風(fēng)險，并有學(xué)者發(fā)現(xiàn)采用適度會陰保護(hù)技術(shù)可有效降低產(chǎn)后尿潴留率[20]。因此，筆者認(rèn)為采用新產(chǎn)程管理后，產(chǎn)程中可考慮采用中醫(yī)針灸等方法聯(lián)合分娩鎮(zhèn)痛，并開展新的助產(chǎn)接生方案，從而降低CSEA分娩鎮(zhèn)痛后尿潴留的發(fā)生率。

綜上所述，實施CSEA分娩鎮(zhèn)痛后，采用新產(chǎn)程管理有助于降低剖宮產(chǎn)率及陰道助產(chǎn)率，但應(yīng)積極加強產(chǎn)程中分娩鎮(zhèn)痛副作用的早期識別與處理，促進(jìn)安全分娩，提升產(chǎn)科質(zhì)量。