王琴 朱齊琦

[摘要] 目的 分析影響老年患者發(fā)生吸入性肺炎的主要危險因素。 方法 選取2019年2月至2020年2月我院收治的60例老年吸入性肺炎患者和60例正常老年體檢人員，采用調(diào)查問卷的方式，具體調(diào)查患者的年齡、是否出現(xiàn)意識障礙、是否長期臥床、是否出現(xiàn)胃食管反流等，找到影響吸入性肺炎出現(xiàn)的因素。 結(jié)果 ①年齡超過75歲，有意識障礙、吞咽障礙、長期臥床、胃食管反流等因素均為吸入性肺炎產(chǎn)生的危險因素;②針對吸入性肺炎老年患者開展多因素分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，意識障礙、年齡和吞咽障礙是最為關(guān)鍵的獨立危險因素。 結(jié)論 老年患者發(fā)生吸入性肺炎的相關(guān)因素較多，獨立危險因素主要是吞咽障礙、年齡以及意識障礙，所以必須要做好這幾個方面的預(yù)防措施，如調(diào)整現(xiàn)在的飲食方式、適當(dāng)給予管飼飲食以及吞咽功能的訓(xùn)練等，通過制訂預(yù)防措施減少老年患者吸入性肺炎的發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞] 老年患者;吸入性肺炎;危險因素;吞咽障礙

[中圖分類號] R563.1? ? ? ? ? [文獻標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）31-0048-04

[Abstract] Objective To analyze the main risk factors affecting the occurrence of aspiration pneumonia in elderly patients. Methods A total of 60 elderly patients with aspiration pneumonia admitted from February 2019 to February 2020 were enrolled in the study. Another 60 elderly people who passed the physical examination were enrolled at the same time. A questionnaire was used to specifically investigate the patients′ age， consciousness disorder， whether they were bedridden for a long time， and the presence or absence of gastroesophageal reflux，so as to find out the factors affecting the occurrence of aspiration pneumonia. Results ①Age over 75 years， presence of consciousness disorder，dysphagia，long-term bedridden，and gastroesophageal reflux were related risk factors for the occurrence of aspiration pneumonia. ②A multifactorial analysis showed that consciousness disorder， age and dysphagia were the most critical independent risk factors affecting the occurrence of aspiration pneumonia in elderly patients. Conclusion There are many related risk factors for the occurrence of aspiration pneumonia in elderly patients. The independent risk factors are mainly dysphagia， age and consciousness disorder， so it is necessary to take preventive measures in these aspects，such as adjusting the current diet， giving appropriate tube feeding diet and swallowing function training. At the same time， preventive measures should be formulated to reduce the incidence of aspiration pneumonia in elderly patients.

[Key words] Elderly patients; Aspiration pneumonia; Risk factors; Dysphagia

吸入性肺炎（Aspiration pneumonia，AP）是指患者吸入異物，同時還將口咽或胃內(nèi)容物等刺激性的固體、液體等進入到下呼吸道中，在肺內(nèi)出現(xiàn)寄生菌[1]。患者會先出現(xiàn)化學(xué)性肺部損傷或肺炎，然后再出現(xiàn)細菌性肺炎。這也是老年患者肺部感染十分常見的類型和重要的死亡原因。有研究報道，在吸入性肺炎中顯性只占10%，而隱性誤吸占70%以上[2]。隱性誤吸的患者一般不會出現(xiàn)咳嗽或其他的不適癥狀，但卻增加吸入性肺炎的發(fā)生率。此種疾病在任何的年齡段中會出現(xiàn)，其中老年人是最常見的一種發(fā)病群體。目前又處于老齡化社會，老年患者出現(xiàn)的吸入性肺炎患者也逐漸引起了越來越多人的重視。本研究主要分析影響老年患者出現(xiàn)吸入性肺炎疾病出現(xiàn)的相關(guān)因素，便于之后提前制訂好預(yù)防措施，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1? 一般資料

選取2019年2月至2020年2月我院收治的60例老年吸入性肺炎患者和60例到醫(yī)院接受檢查的正常老年人。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合我國制定的關(guān)于吸入性肺炎疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3];②原有一至兩種以上基礎(chǔ)疾病，以腦血管疾病為多見，常有意識障礙或假性延髓性麻痹，飲水或進食時有嗆咳現(xiàn)象，痰內(nèi)混有食物殘渣;③反復(fù)肺炎發(fā)作史，突然發(fā)生呼吸困難、咳膿痰、高熱、精神不振、白細胞增高、肺部有干濕啰音，胸片有雙側(cè)或右肺不規(guī)則片狀邊緣模糊陰影[4];④患有嚴(yán)重的器質(zhì)性疾病;⑤年齡超過75歲者;⑥所有患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡未超過60周歲者;②合并有重癥呼吸道疾病肺結(jié)核、支氣管擴張等疾病者;③需要長時間服用糖皮質(zhì)激素藥物疾病者。

1.2 方法

所有患者均要接受調(diào)查問卷方式獲取信息，需要調(diào)查一般資料（年齡、性別）;是否合并其他功能障礙（意識、吞咽、咳嗽障礙）等;患者是否長期臥床;是否有基礎(chǔ)疾病病史等。共發(fā)放60份問卷，回收問卷及有效問卷均為60份，回收率和有效率為100%。問卷的具體項目有：①請問您的年齡是？②請問您的性別是？③您是否感覺甚至不清晰？④您是否出現(xiàn)吞咽困難情況？⑤您是否有咳嗽困難情況？⑥您是否患有心臟病、高血壓或其他疾??？⑦您是否長期臥床治療？為了驗證這一問卷的有效性，驗證問卷的信效度，信度與效度的評分分別為0.84和0.81，均超過了問卷信效度合格標(biāo)準(zhǔn)。在調(diào)查問卷發(fā)放及回收結(jié)束后，需要搜集和整理分析這些數(shù)據(jù)，對比分析兩組患者的基礎(chǔ)疾病、性別、年齡等。觀察組采用優(yōu)質(zhì)干預(yù)措施，如開展吞咽訓(xùn)練，針對管飼開展特別干預(yù)、人工氣道干預(yù)等。對照組采用常規(guī)干預(yù)措施，如實時觀察患者臨床癥狀、為患者提供良好的住院環(huán)境等。

1.3 觀察指標(biāo)

①單因素分析兩組老年患者的各種影響因素，了解這些因素之間的差異;②開展Logistic多因素回歸分析，找到影響老年患者出現(xiàn)吸入性肺炎的獨立危險因素;③比較兩組患者插管時間及住院時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗;計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗;采用Logistic單因素與多因素回歸分析方法，分析影響吸入性肺炎疾病的因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素結(jié)果分析

影響老年患者出現(xiàn)吸入性肺炎的相關(guān)危險因素主要有年齡、意識障礙、吞咽障礙、長期臥床等。兩組患者的一般資料比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。而兩組間的性別、胃食管反流、抑酸劑及留置胃管比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 多因素Logistic回歸分析結(jié)果

吞咽障礙、意識障礙、長期臥床及年齡等為影響老年患者發(fā)生吸入性肺炎疾病的獨立危險因素（P<0.05）。見表2。

3討論

3.1 吸入性肺炎發(fā)病機制

吸入性肺炎不僅應(yīng)將其作為獨立疾病實體，還需要將其與醫(yī)院、社區(qū)獲得性肺炎的發(fā)生作為整體開展研究。據(jù)統(tǒng)計結(jié)果顯示，在社區(qū)獲得性肺炎中，吸入性肺炎所占比例有5%～15%。由于受到各種理化方面因素的刺激發(fā)生吸入性肺炎，尤其是離不開化學(xué)性物質(zhì)的刺激，會出現(xiàn)肺泡病等[6]。支氣管周圍炎癥細胞浸潤，進入肺泡的胃液迅速向周圍組織擴散，導(dǎo)致肺泡上皮細胞破壞變性，可累及毛細血管壁、血管壁通透性增加及肺泡毛細血管壁的破壞可形成間質(zhì)性的肺水腫。隨著疾病病程的進一步發(fā)展，在肺泡中水腫及出血的情況逐漸吸收，然后再產(chǎn)生纖維性的改變。還能將咽喉位置的寄生菌一起帶入患者的肺部中，導(dǎo)致繼發(fā)性的細菌感染。吸入性肺炎患者的吞咽功能會受到損傷，使得胃內(nèi)容物或口腔內(nèi)容物，也或者這兩種物質(zhì)進入肺部，降低患者的咳嗽反射，也會使患者出現(xiàn)吞咽困難、食管癌、頭部頸部疼痛、運動障礙、食管狹窄、慢性阻塞性肺疾病以及癲癇發(fā)作等。盡管評價吸入性肺炎與化學(xué)性肺炎的重要特點是大量誤吸，但還有很多吸入事件也并未得到證實，暴露程度一般也是未知狀態(tài)。通常情況下能夠發(fā)現(xiàn)患者的支氣管黏膜出現(xiàn)水腫、充血等情況，甚至還能看到氣管上的黏膜組織脫落，若情況嚴(yán)重會波及細支氣管，使肺組織出現(xiàn)范圍更廣泛的炎癥改變。吸入性肺炎的臨床癥狀可以從早期的無狀態(tài)轉(zhuǎn)變成為呼吸衰竭，臨床結(jié)局也可以發(fā)展為急性或亞急性，緩慢與促進發(fā)展。吸入到患者的肺部，會累及患者的氣道，導(dǎo)致患者出現(xiàn)慢性咳嗽、哮喘以及支氣管痙攣或肺實質(zhì)等問題。吸入性肺炎的發(fā)病一般較急，在吸入事件發(fā)生后的幾小時或幾天之內(nèi)就會出現(xiàn)癥狀。若吸入大量的胃內(nèi)容物，可能會引起化學(xué)性肺炎的出現(xiàn)，但只有在pH<2.5及吸入內(nèi)容物大量的情況下才會發(fā)生?；瘜W(xué)性肺炎的特點主要有患者會出現(xiàn)呼吸困難、低氧血癥、體格檢查時間以及彌散哮鳴音或啰音等。在大多數(shù)的情況下，吸入血液及管飼的情況下并不會產(chǎn)生吸入性肺炎和化學(xué)性肺炎，因吸入的內(nèi)容物pH較高，也未被細菌污染。采用抑酸療法與醫(yī)院及社區(qū)的獲得性肺炎風(fēng)險增加之間有顯著關(guān)系，在胃部的pH值中和情況下會使化學(xué)性肺炎的風(fēng)險減少。

有不少初學(xué)者開展關(guān)于吸入性肺炎相關(guān)研究中普遍認為，在此種疾病的發(fā)病機制中，酸會產(chǎn)生很顯著的作用[7]。有學(xué)者認為，在人們的胃內(nèi)容物中，除了胃酸之外，還會有其他一些可以傷害到肺部組織的物質(zhì)[8]。在吸入了大量的胃內(nèi)容物后，患者的肺實質(zhì)、支氣管以及氣管等均會發(fā)生十分嚴(yán)重的化學(xué)性質(zhì)損傷，還會帶來更加嚴(yán)重的肺實質(zhì)性炎癥反應(yīng)。也有學(xué)者研究認為，在患者吸入胃內(nèi)容物后，肺部會出現(xiàn)明顯的損傷性改變，更會涉及到粘附分子、炎癥細胞和介質(zhì)等，出現(xiàn)十分廣泛的病理性改變[9-10]。

3.2 影響吸入性肺炎的主要因素分析

臨床上導(dǎo)致吸入性肺炎疾病的發(fā)生因素十分多樣化，除了患者自身的因素還有接受治療過程中器械的影響。第一，年齡影響因素。吸入性肺炎可以在任何的年齡階段發(fā)病，但發(fā)病率最高的往往是老年人群體。主要是因為年齡越大，人的身體機能退化，如消化道機能的退化會影響食物的消化情況，繼而使老年人誤吸胃內(nèi)容物進入肺部，導(dǎo)致肺部的感染[11]。第二，意識方面存在障礙。在已有的報道中，有學(xué)者認為吸入性肺炎疾病發(fā)生的首要影響因素就應(yīng)該是意識障礙。隨著意識障礙的不斷加深，患者的吸入性肺炎疾病也會不斷加深。主要是因為患者在出現(xiàn)意識障礙之后，舌肌的收縮功能不斷降低，咳嗽及吞咽的反射會不斷減弱甚至已經(jīng)消失[12]。呼吸道聚集了很多的分泌物，而且在口咽位置細菌繁衍速度更快。而呼吸道清理分泌物的能力卻在不斷降低，甚至已經(jīng)消失，使吸入性肺炎疾病的發(fā)生率也在增高。第三，吞咽方面存在障礙。吞咽障礙發(fā)生的主要原因是患者出現(xiàn)腦卒中，所以誤吸情況也是腦卒中疾病的主要并發(fā)癥類型之一。吞咽障礙和誤吸之間存在直接的相關(guān)性。在大多數(shù)情況下，腦卒中患者的吞咽反射會受到損傷，食管上括約肌張力是處于不斷增加的狀態(tài)，而在食管下部的括約肌張力卻是在不斷降低，胃排空處于延遲狀態(tài)，腸道的蠕動能力不斷減弱，這些會導(dǎo)致吸入性肺炎的產(chǎn)生[13]。吞咽障礙不僅會導(dǎo)致患者出現(xiàn)吸入性肺炎，還有可能會導(dǎo)致患者出現(xiàn)進食方面的障礙，營養(yǎng)物質(zhì)及水分方面的攝入不足會使患者的免疫系統(tǒng)也會受到損害，使吸入性肺炎疾病的發(fā)生率進一步增加。第四，長期臥床的影響。長時間臥床會增加患者發(fā)生吸入性肺炎的機會。老年人的年齡本就比較大，而且還會合并多種不同的疾病，長期的臥床會減少他們?nèi)粘５幕顒恿?。而且臥床一般會保持仰臥位，對于胃腸功能的正常蠕動功能會產(chǎn)生影響，延遲胃排空的時間，導(dǎo)致胃潴留情況的出現(xiàn)，增加發(fā)生胃食管反流的情況。吸入性肺炎疾病發(fā)生的危險因素之一就是體位因素，若保持長時間的后仰臥位姿勢，會讓反流及誤吸的概率顯著增加[14]。第五，胃食管反流的影響。老年人發(fā)生吸入性肺炎的另一重要因素是胃食管反流。在處于正常情況下時，人體內(nèi)會有完善的抗反流機制和屏障。食管自身具備良好的清除作用，食管黏膜也有屏障等。老年患者由于合并基礎(chǔ)性疾病的人較多，大多數(shù)情況下會使用鈣拮抗劑及硝酸酯類藥物治療，這些藥物的使用會降低括約肌壓力，從而使患者發(fā)生誤吸，引起吸入性肺炎。另外，非甾體抗炎藥、茶堿類、苯二氮■類藥物等，均會使食管下括約肌的張力不斷降低，讓食管自身所具備的抗反流屏障不斷被削弱[15]。老年人自身的食管黏膜屏障及食管的清除功能均不斷減弱，發(fā)生嗆咳、胃潴留以及食管反流的概率更高，使腹內(nèi)壓和胃內(nèi)壓均不斷增高，使誤吸及反流的可能性增加，也增加發(fā)生吸入性肺炎的概率。第六，留置胃管與抑酸劑的影響。留置胃管一般是針對重度吞咽障礙或出現(xiàn)重度昏迷無法自行進食的患者，可以幫助解決誤吸問題和營養(yǎng)供給。雖然可以有效預(yù)防吸入性肺炎的發(fā)生，但留置胃管本身也會導(dǎo)致吸入性肺炎疾病出現(xiàn)。長期的胃管留置可能會引起誤吸情況出現(xiàn)，但留置時間的長短還不確定，仍需要在今后的研究中驗證。抑酸劑是否會影響吸入性肺炎的產(chǎn)生，不少研究發(fā)現(xiàn)相關(guān)性較弱。

本研究結(jié)果顯示，吸入性肺炎的相關(guān)風(fēng)險因素包括年齡、長期臥床、吞咽與意識障礙胃食管反流，影響十分明顯。而抑酸劑及留置胃管的影響較小。同時也開展多因素分析發(fā)現(xiàn)，吸入性肺炎發(fā)生的獨立危險因素包括年齡、意識和吞咽障礙。

綜上所述，老年患者發(fā)生吸入性肺炎的相關(guān)危險因素較多，獨立危險因素主要是吞咽障礙、年齡以及意識障礙，所以必須要做好這幾個方面的預(yù)防措施，如調(diào)整現(xiàn)在的飲食方式、適當(dāng)給予管飼飲食以及吞咽功能的訓(xùn)練等。通過制訂預(yù)防措施減少老年患者吸入性肺炎的發(fā)生率。

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（收稿日期：2020-11-12）