國家衛(wèi)生健康委醫(yī)院管理研究所“兒童早期矯治規(guī)范化診療項目”專家組（李小兵 葉全富 賀紅 盧海平 朱敏 姜若萍 鄒淑娟 韓向龍 周力 陳柯 袁曉 張軍梅 譚理軍 尹暢 賀周0 李昂 程斌 阮文華 黃芳 劉娟 馬蘭 鄒蕊 楊芳 張衛(wèi)兵 田玉樓 蔣備戰(zhàn) 邵林琴0 黃洋 唐麗琴 高黎 周陳晨）

1.口腔疾病研究國家重點實驗室國家口腔疾病臨床醫(yī)學研究中心 四川大學華西口腔醫(yī)院，成都610041；2.國家衛(wèi)生健康委醫(yī)院管理研究所，北京100044；3.武漢大學口腔醫(yī)院，武漢430070；4.浙江中醫(yī)藥大學附屬口腔醫(yī)院，杭州310014；5.上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院，上海200011；6.北京大學口腔醫(yī)院，北京100081；7.南方醫(yī)科大學口腔醫(yī)院，廣州510260；8.青島大學附屬醫(yī)院，青島266000；9.貴州醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院，貴陽550004；10.北京華景齒科，北京100000；11.西安交通大學口腔醫(yī)院，西安710004；12.中山大學光華口腔醫(yī)學院附屬口腔醫(yī)院，廣州510055；13.浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院，杭州310003；14.昆明醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院，昆明530102；15.山西省兒童醫(yī)院，太原300013；16.青島市市立醫(yī)院，青島266011；17.南京醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院，南京210000；18.中國醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院，沈陽110122；19.同濟大學附屬口腔醫(yī)院，南京200072；20.濟南市口腔醫(yī)院，濟南370112；21.吉林大學口腔醫(yī)院，長春130021；22.無錫口腔醫(yī)院，無錫214000；23.鄭州大學第一附屬醫(yī)院，鄭州450052

兒童是大腦發(fā)育和性格形成的主要時期。不良的顏面形象常影響兒童的性格和心理健康。深覆蓋、牙齒排列不齊是導致患者被取笑的主要原因[9]。面部缺陷引起自尊心下降和自卑形成，使患者變得離群，人際交往困難，孤僻內(nèi)向。

2.1 遺傳因素

2.2 環(huán)境因素

1）呼吸方式。正常的呼吸功能是通過鼻呼吸的方式進行的，然而，當出現(xiàn)腺樣體和（或）扁桃體肥大、慢性鼻炎、鼻竇炎、鼻甲肥大、鼻中隔偏曲等疾病時，正常的鼻腔通道部分或完全地被阻塞，只能被迫用口進行呼吸，久之會引起牙頜面部的發(fā)育畸形。其中，腺樣體和（或）扁桃體肥大是兒童口呼吸最常見的病因，肥大的腺樣體可以阻塞后鼻孔，使鼻呼吸受阻，兒童長期口呼吸可呈現(xiàn)特有的腺樣體面容（adenoid faces）：長面型、腭蓋高拱、下頜后縮、鼻根下陷、鼻翼萎縮、嘴唇增厚、鼻唇溝變淺等。此外，當扁桃體因炎癥刺激而腫大時，患兒的口咽腔變窄，為了減輕呼吸阻塞，需被迫前伸舌體以使舌根離開會厭，下頜也被帶動向前，若這種功能狀態(tài)長期存在就會形成下頜前突的錯畸形[13]。

2）異常吞咽。異常吞咽時，舌體處于較低位置，舌背不與硬腭相接觸，牙弓受到的口腔內(nèi)外肌力不平衡，導致錯的產(chǎn)生，常見上頜牙弓狹窄、腭蓋高拱[14]。同時異常吞咽時，患者的舌尖前伸，根據(jù)前伸接觸位置不同，容易造成上/下前牙的唇傾、間隙和開。

4）弱咀嚼。咀嚼力在頜骨的生長發(fā)育過程中具有重要的刺激作用，有效的咀嚼刺激可以促進頜骨的健康發(fā)育。但現(xiàn)代飲食習慣下進食時間、咀嚼頻次和咀嚼強度都大幅降低，會導致頜骨和牙弓的發(fā)育不足[15]。

3 兒童錯畸形早期矯治的基本內(nèi)容

1）兒童口腔功能發(fā)育管理：包括口腔咀嚼、吞咽、呼吸、語言等功能的發(fā)育管理，以及口腔不良習慣的治療。

2）兒童咬合發(fā)育管理：包括牙發(fā)育異常的管理（牙萌出異常、牙數(shù)目異常、牙形態(tài)異常），替牙異常管理（間隙管理），牙槽骨發(fā)育異常的塑形矯治，影響兒童口腔健康、功能及生長發(fā)育的牙性錯的早期矯治。

3）兒童顱面生長發(fā)育管理：包括影響顱面生長發(fā)育的肌功能異常的早期矯治，口腔異常功能導致的顱面生長發(fā)育異常的綜合治療，咬合異常等功能性錯畸形的早期矯治，兒童輕中重度的骨性畸形的矯形治療，遺傳性顱面形態(tài)異常的控制等。

4 兒童錯畸形早期矯治的原則

5 兒童錯畸形的預防要點

1）兒童早期矯治始于優(yōu)生優(yōu)育：廣義的兒童早期矯治應該始于優(yōu)生優(yōu)育，胎兒期是牙頜面重要的發(fā)育階段。此階段的重視可以避免很多先天性遺傳疾病的發(fā)生。

2）良好的口腔衛(wèi)生習慣的建立：良好的口腔衛(wèi)生習慣及口腔健康也是兒童面型發(fā)育管理必不可少的一個重要環(huán)節(jié)。只有建立了良好的口腔衛(wèi)生習慣，才能有效確?？谇卉浻步M織的健康和平衡。完整、健康和功能平衡的口腔軟硬組織是良好兒童面型發(fā)育的先決條件。

3）口腔疾病的早發(fā)現(xiàn)早治療：包括齲壞、根尖周病、黏膜病、影響口腔功能的異常系帶附麗等軟硬組織疾病。

4）良好口腔功能習慣的建立：呼吸、吞咽、語言以及其他肌肉神經(jīng)習慣。

5）異常功能習慣的早發(fā)現(xiàn)早糾正：包括異常呼吸習慣，異常吞咽習慣，異常咀嚼習慣，異常舌習慣，異常唇習慣，異常吮指習慣，異常吮頰習慣，異常頭頸及全身身姿習慣等。

6 牙頜面生長發(fā)育不同階段的兒童錯畸形預防、引導與阻斷矯治

6.1 第一階段——出生（出生到第一顆乳牙萌出，約為0～6個月）

1）建立良好口腔衛(wèi)生習慣?？谇磺鍧嵰獜某錾缶烷_始。在此階段，可用清水和紗布清理上下牙槽骨和萌出牙。

2）建立良好的口腔功能習慣。此期家長要注意良好的喂養(yǎng)姿勢，提倡母乳喂養(yǎng)。母乳喂養(yǎng)自然的吸吮方式有利于兒童頜面部的正常發(fā)育。

3）此期尚處于口欲期，兒童此時的吸吮咬物均為正?，F(xiàn)象，主要是不良喂養(yǎng)習慣的糾正，保持正確的人工喂養(yǎng)姿勢尤其重要。

4）及時發(fā)現(xiàn)和治療可能引起口腔力學環(huán)境改變的耳鼻喉科疾病、呼吸道疾病以及口腔軟硬組織異常。

5）兒童處于運動平衡協(xié)調(diào)能力發(fā)育期，重視兒童活動時的安全保護，避免乳牙運動外傷。

6.2 第二階段——乳牙開始萌出建（從第一顆乳牙萌出到最后一顆乳牙萌出，約為6個月～33個月）

1）建立良好的口腔衛(wèi)生習慣，家長需每日輔助刷牙，養(yǎng)成定期看牙醫(yī)的習慣，建立口腔健康和頜面發(fā)育檔案。

2）建立良好的口腔功能習慣，引導兒童口腔功能的正常發(fā)育（如吞咽、呼吸、咀嚼等）。此期開始添加輔食，但注意食物不要過于精細，需要充分鍛煉兒童的咀嚼力。

3）及時發(fā)現(xiàn)和糾正口欲期后的各種不良習慣，比如咬物等。此外，需注意不良喂養(yǎng)習慣，如不能躺睡喝奶。躺睡喝奶會造成兒童下頜前伸習慣，在上切牙萌出時如果有該習慣，容易造成乳前牙反。

4）大多數(shù)兒童此期面型改變并不明顯，門診隨訪關(guān)注即可。也可見部分患兒面型已經(jīng)有非常明顯的改變，但是由于此期患兒還太小，暫無法進行系統(tǒng)的矯形治療，以引導正確口腔功能為主，如閉唇訓練、舌肌訓練等。

5）及時發(fā)現(xiàn)和治療耳鼻喉科疾病、呼吸道疾病以及口腔軟硬組織疾病。

6）兒童運動量增大，重視兒童活動安全保護，避免乳牙運動外傷。

6.3 第三階段——乳牙（最后一顆乳牙萌出到第一顆乳牙脫落，約為33個月～6歲）

1）建立良好的口腔衛(wèi)生習慣。

2）建立良好的口腔功能習慣（此期可以開始口腔功能的管理，包括閉唇、舌位置訓練、呼吸訓練、吞咽訓練、咀嚼訓練等）。注意3～4歲吞咽型應順利轉(zhuǎn)換。

3）及時發(fā)現(xiàn)和糾正各種不良習慣（3歲半后開始，如異常吮吸、咬物、唇閉合不全等習慣的糾正）。

對于遺傳性上頜發(fā)育不足為主的患兒，可行上頜擴弓配合前方牽引或Frankle（FR）Ⅲ型矯治器早期治療，促進上頜骨發(fā)育。

7）對于乳磨牙早失的情況，需要進行間隙維持。

8）及時發(fā)現(xiàn)和治療可能引起口腔功能環(huán)境改變的耳鼻喉科疾病、呼吸道疾病，并治療口腔軟硬組織疾病。

9）兒童運動量大，重視兒童活動安全保護，避免乳牙運動外傷。

6.4 第四階段——替牙期（從第一顆乳牙脫落到最后一顆乳牙脫落，約為6歲～12歲）

1）建立良好的口腔衛(wèi)生習慣（包括口腔健康維護、口腔疾病治療、定期口腔健康檢查等）。

2）建立良好的口腔功能習慣（糾正異?？谇还δ?，引導正?？谇还δ馨l(fā)育）。

3）及時發(fā)現(xiàn)和糾正各種不良習慣（包括異常呼吸、異常吞咽、異常舌習慣、異常伸下頜習慣、異常吮吸習慣、唇閉合不全、單側(cè)咀嚼習慣等）。

6）Ⅱ類面型的矯治：對于功能性下頜后縮的Ⅱ類面型，檢查上下牙弓寬度是否協(xié)調(diào)，可以早期擴弓，去除由于上牙弓寬度異常造成的下頜功能性后退。前導下頜的功能矯治器是此期主要采用的矯治器，矯治時機是兒童青春發(fā)育高峰（前）期。對于骨性上頜前突面型，應在上頜發(fā)育期盡量抑制上頜前突，臨床用帶口外牽引的功能矯治器進行治療。

7）及時矯治可能引起牙頜面發(fā)育異常的牙性問題。主要包括：①矯治嚴重個別牙錯位、阻生牙、埋伏牙、扭轉(zhuǎn)牙、彎根牙、異位牙；②間隙管理：糾正第一恒磨牙、尖牙異位萌出、乳牙早失導致的恒第一磨牙前移、繼承恒牙異位、間隙喪失、上下中線不齊、前牙間隙等問題。

8）矯正由于環(huán)境因素造成的牙弓寬度不足、牙弓長度異常、牙弓形態(tài)異常、上下牙弓形態(tài)不協(xié)調(diào)、牙弓左右不對稱等問題。盡量控制牙弓高度的發(fā)育異常。上頜骨性擴弓應在腭中縫未閉合前進行，7～10歲是上頜擴弓的最佳時機，早期擴弓的骨效應更好。

9）配合早期矯治，積極進行頜面部肌功能訓練。

10）及時發(fā)現(xiàn)和治療可能引起口腔功能力學環(huán)境改變的耳鼻喉科疾病、呼吸道疾病以及口腔軟硬組織疾病。

11）此期牙列長時間處于牙齒替換狀態(tài)，有一些生理性的暫時錯，可能會隨著生長發(fā)育而自行調(diào)整，可暫時觀察而不急于矯治。主要包括：①暫時性中切牙間隙，多由側(cè)切牙牙胚壓迫中切牙牙根所致，可隨著側(cè)切牙萌出自行調(diào)整；②暫時性側(cè)切牙遠中傾斜，多由尖牙牙胚壓迫側(cè)切牙牙根所致，可隨著第一前磨牙、尖牙的萌出自行調(diào)整；③暫時性深覆，一般不超過Ⅰ～Ⅱ度，無明顯上切牙舌傾，可隨牙列替換后牙槽高度增長自行調(diào)整；④暫時性切牙輕度擁擠，這是由于存在切牙債務，常隨尖牙唇側(cè)萌出或恒前磨牙的替換自行調(diào)整；⑤暫時性第一恒磨牙遠中關(guān)系，由于上下頜替牙間隙（leeway space）差異所致，可隨前磨牙的替換自行調(diào)整[12]。

6.5 第五階段——恒牙列初期（完成乳恒牙替換，

第二恒磨牙萌出前，約12歲）

1）建立良好的口腔衛(wèi)生習慣。

2）建立良好的口腔功能習慣。

3）及時發(fā)現(xiàn)和糾正各種不良習慣（在恒牙列初期，輔助正畸綜合治療的口腔不良習慣矯治可獲得穩(wěn)定的正畸綜合矯治結(jié)果）。

對于上頜發(fā)育不足的Ⅲ類患者可采用前牽引加擴弓或FRⅢ型矯治器矯形治療。

5）Ⅱ類面型的矯治：由于下頜骨相對上頜骨在此期有差異性生長，對于下頜發(fā)育不足的后縮患者，應盡量先嘗試矯形治療，以協(xié)調(diào)上下頜骨矢狀向不調(diào)。注意：對于伴有上頜骨寬度不足的Ⅱ類錯畸形，應在治療開始之前加用快速擴弓裝置擴大上頜基骨弓，或使用帶上頜擴弓裝置的功能矯治器。

6）骨性牙弓狹窄的矯治：由于腭中縫閉合時間的變異較大，恒牙列期也可能打開腭中縫，糾正骨性牙弓狹窄。臨床多采用固定支架式快速擴弓，或種植釘輔助支抗擴弓的方法。

7）牙列擁擠：根據(jù)牙量骨量的分析選擇合適的矯治方法，恒牙列初期可通過磨牙遠中移動或維持替牙間隙來獲得少量間隙。擴弓代償獲得間隙的量有限，臨床應謹慎使用。

7 兒童錯畸形早期矯治推廣與規(guī)范

由于早期矯治知識體系龐雜，從事早期矯治的醫(yī)生需要經(jīng)過專業(yè)的培訓，學習兒童牙頜面部生長發(fā)育的特點，且要不斷更新對兒童早期矯治的認知，了解先進理念和技術(shù)，甚至是終生學習。培訓體系需要循序漸進，針對不同背景的兒童早期矯治從業(yè)醫(yī)生做好分級認證體系，以獲得相應的臨床工作能力。對于預防和干預阻斷的基礎治療，兒童口腔醫(yī)生、口腔全科醫(yī)生、正畸醫(yī)生都應積極參與，過于專業(yè)和復雜的治療則應由口腔正畸?？漆t(yī)生主導。

兒童早期矯治的從業(yè)醫(yī)生也應當擔任起社會科普的使命，傳播兒童錯畸形和早期矯治的正確理念，推動早期矯治市場健康穩(wěn)定的發(fā)展；同時在臨床研究、流行病學調(diào)查、中國兒童牙頜面生長發(fā)育數(shù)據(jù)、兒童早期矯治器研發(fā)、兒童早期矯治理論的基礎研究等方向貢獻自己的力量，推動兒童早期矯治的學科發(fā)展。

致謝：感謝希望齒科程輝醫(yī)生和中國醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院趙陽醫(yī)生對于該共識的貢獻！

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。