河北中醫(yī)學(xué)院研究生學(xué)院

萬曼曼 蘭 慧 柴 娟△ 孟憲鑫△ 陳 碩△指 導(dǎo) 蘇春芝△(石家莊 050091)

提要 膽石癥是臨床常見病、多發(fā)病，病位在肝膽，與脾胃密切相關(guān)。蘇春芝教授通過多年臨床研究實踐，提出膽石癥的基本病機為肝脾不調(diào)，痰、濕、瘀、熱內(nèi)蘊，致使膽腑不利，膽液內(nèi)蘊，煎熬日久成石。故以調(diào)和肝脾為治則，以疏肝健脾利膽為大法，采用柴胡四金方加減治療，療效顯著。

膽石癥指膽道系統(tǒng)包括膽囊和膽管內(nèi)形成結(jié)石的疾病。膽石癥初期多無明顯癥狀,但隨著結(jié)石的增大與增多會引起右上腹不適、噯氣口苦，食欲不振、惡心嘔吐、大便不暢等癥狀[1]；一旦發(fā)生結(jié)石梗阻則易誘發(fā)膽道感染、急性膽囊炎、急性化膿性膽管炎等危急重癥[2]。根據(jù)其臨床表現(xiàn)，膽石癥歸屬于中醫(yī)學(xué)“脅痛”“黃疸”“膽脹”等范疇[3]。蘇春芝教授從事中醫(yī)臨床、教學(xué)、科研30余年，主張“以肝為軸，通調(diào)五臟”，擅長中醫(yī)中藥治療各種原因?qū)е碌奈改c及肝膽系統(tǒng)疾病，建樹頗多。蘇師經(jīng)過多年臨床驗案分析與科研總結(jié)，辨證論治膽石癥，療效顯著。筆者有幸跟師侍診，聆聽教誨，受益匪淺，現(xiàn)將其經(jīng)驗介紹如下，以饗同道。

1 外感內(nèi)傷，審因辨證

蘇師認為膽石癥的形成，是多種因素共同作用的結(jié)果?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為膽石癥可由代謝因素、膽道感染及維生素A缺乏等多種因素造成[4]。2017年《膽石病診療共識》指出，膽石癥病位在肝膽，涉及脾臟，各種病理因素相兼雜存，各種病機相互影響，互為因果。蘇師立足當(dāng)代社會環(huán)境，基于當(dāng)代人晝夜顛倒的作息，多靜少動的工作方式，去粗求精、三餐不均的飲食習(xí)慣以及日漸增大的生活壓力，認為膽石癥的主要病因為內(nèi)傷所致，亦如《景岳全書·脅痛篇》言：“脅痛有內(nèi)傷、外感之辨……但內(nèi)傷脅痛者，十居八九?！敝饕C為肝脾不調(diào)，氣機不暢，蘊久化石?！稄埵厢t(yī)通·諸血門》云：“人飲食起居，一失其節(jié)，皆能使血瘀滯不行也?！辈灰?guī)律作息，飲食不節(jié)致使人體氣血津液代謝失調(diào)，痰、濕、瘀、熱內(nèi)生，繼而影響臟腑功能，則肝失疏泄，脾胃升降之樞紐作用失常?，F(xiàn)代生活節(jié)奏快，壓力大，《三因極一病證方論·七氣敘論》說：“怒傷肝，其氣出……思傷脾，其氣結(jié)；悲傷心胞，其氣急；恐傷腎，其氣怯；驚傷膽，其氣亂。雖七診自殊，無逾于氣?！庇钟小夺t(yī)述》曰：“或因憂思過度……或因怒傷血逆，上不得越，下不歸經(jīng)，而留積于胸膈之間……”，是故百病生于氣也。氣血津液代謝失調(diào)，肝郁脾虛，氣機不暢，則“膽賴肝之疏泄”“膽隨胃降”失職，膽腑不利，膽中之清不降，膽液久蘊，煎熬日久聚而為石。

2 遣方用藥、辨證施治

基于肝脾不調(diào)之病機，蘇師以調(diào)和肝脾為原則，提出疏肝健脾利膽之治法，遣方用藥，辨證施治，自擬柴胡四金方治療膽石癥，臨床應(yīng)用得心應(yīng)手，取效頗佳。

2.1 隨證立法，遣方用藥 古醫(yī)家常言“肝為百病之賊”“有胃氣則生，無胃氣則死，此百病之大綱”。肝脾病生，則百病叢生，結(jié)石正是肝脾不調(diào)之產(chǎn)物。蘇師在堅持《黃帝內(nèi)經(jīng)》“凡此十二官者，不得相失”的基礎(chǔ)上，立足整體，審因辯證，因證立法，提出治療膽石癥以調(diào)和肝脾為治則，以疏肝健脾利膽為治法，以法系方，自擬柴胡四金方。柴胡四金方是以柴胡疏肝散和半夏瀉心湯為基礎(chǔ)化裁而成，取柴胡疏肝散疏肝理氣之功，半夏瀉心湯調(diào)和腸胃之效，兩方共用，肝脾同調(diào)，既可疏肝健脾，又可降陽和陰，調(diào)暢氣機，使疾病向愈?！督饏T要略》謂:當(dāng)歸補血而榮木，《本草經(jīng)疏》“芍藥疏通經(jīng)脈……芍藥稟木氣而治肝”，方中白芍、當(dāng)歸養(yǎng)血柔肝以強肝體；《雷公炮制藥性解》曰：“柴胡氣味升陽，能提下元清氣上行……凡胸腹腸胃之病……得柴胡引清去濁而病謝矣?！薄侗静輦湟吩唬骸坝艚稹袣?，解郁；泄血，破瘀。涼心熱，散肝郁?！狈街胁窈⒂艚鹗韪卫?、解肝經(jīng)之郁熱以復(fù)肝用；《四圣心源·卷三》：“木生于水而長于土，土氣沖和則肝隨脾升，膽隨胃降，木榮而不郁”，故以茯苓、白術(shù)、黨參益氣健脾，生姜、大棗固護胃土，以利氣機升降之樞紐，氣血生化之源流，此乃調(diào)和肝脾之要。黃芩、黃連，苦、寒以清熱解毒、化濕降濁，《本草經(jīng)疏》云：“黃連稟天地清寒之氣以生……滌除腸、胃、脾，三家之濕熱也?！迸c黃芩共用可祛三焦?jié)駸岫拘?，邪去則正安。木香、厚樸、枳實降氣通腹除滿，正所謂“六腑者，傳化物而不藏，故實而不能滿也”?！侗静菥V目》曰:“木香乃三焦氣分之藥，能升降諸氣。”《藥品化義》曰:“枳實專泄胃實，開導(dǎo)堅結(jié)……”，此3味藥可達“六腑以通為用”，緩解患者腑氣不通、大便不暢的問題。同時配伍滑石、海金沙、金錢草、雞內(nèi)金等利膽排石之藥，現(xiàn)代藥理研究也證明金錢草[5-6]、海金沙[7-8]、雞內(nèi)金[9]這些藥物可促進膽囊收縮，有利膽排石的功效。蘇師將中醫(yī)學(xué)用藥與現(xiàn)代藥理學(xué)研究相結(jié)合，得到臨床驗證，全方共奏調(diào)肝氣、升脾氣、振胃氣、利膽氣之效，使臟腑得調(diào)，氣機升降有序，津液運化有常，疾病自愈。

2.2 病癥俱詳，察舌診脈 四診合參，辨證論治，注重飲食、睡眠、二便及舌脈。正如朱丹溪曰：“欲知其內(nèi)者，當(dāng)以觀乎外；診于外者，斯以知其內(nèi)。蓋有諸內(nèi)者，必形諸外?！币宰龅街T癥皆詳，明辨秋毫。蘇師尤其重視患者的舌苔脈象，《傷寒論》中指出:“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，《素問·脈要精微論》亦云：“微妙在脈，不可不察。”而舌為心之苗，脾之外候，苔由胃氣所生。因此舌苔脈象的細微變化則可反應(yīng)病情之變化，亦可指導(dǎo)用藥，做到以此為據(jù)，遣方用藥，靈活加減。

2.3 緩急輕重，審時施治 膽石癥分為穩(wěn)定期與急性發(fā)作期。“適中則中，適西則西”，利用現(xiàn)代診療技術(shù)，充分掌握病情，辨明緩急輕重，急則治其標，緩則治其本，審時施治。對于穩(wěn)定期，非手術(shù)適應(yīng)癥膽石癥患者，應(yīng)用柴胡四金方加減治療；對于穩(wěn)定期合并嚴重肝損傷或病情較重患者則需中醫(yī)內(nèi)科住院綜合治療；對于發(fā)生結(jié)石梗阻或合并誘發(fā)膽道感染、急性膽囊炎、急性化膿性膽管炎等危急重癥患者，選擇手術(shù)治療。

3 典型驗案

白某，男，57歲，2021年7月8日初診。主訴：間斷右脅下脹痛伴右后背疼痛3年，加重2天?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)右脅下脹痛伴右后背部疼痛，改變體位時加重，伴局部放射痛，未予治療。2天前患者右脅下脹痛加重，來我院門診，查肝功能：AST 49.03 U/L,ALT 55.00 U/L,GGT 66.40 U/L,TBIL 26.55 μmol/L,DBIL 8.36 μmol/L,IB 18.19 μmol/L；肝膽彩超示：膽囊結(jié)石(大小約0.8×0.6 cm)?，F(xiàn)主癥：間斷右脅下脹痛伴后背部疼痛，改變體位時加重，伴局部放射痛，胃脘部脹滿，口苦，無乏力，無惡心、嘔吐，無反酸、燒心，納食一般，寐差，小便黃，大便干，2～3日1次。舌體胖大有齒痕，舌質(zhì)淡紅、苔濁膩，脈弦滑。診斷：膽石癥(肝郁脾虛蘊熱證)；治宜疏肝健脾、清熱利膽。處方：柴胡10 g，清半夏9 g ，黃芩、黃連各12 g，郁金15 g，雞內(nèi)金、海金沙(包煎)、金錢草各20 g，五倍子、厚樸各10 g，砂仁9 g(后下)，白芍15 g，黨參12 g，茯苓15 g，炙甘草9 g，生姜4 g，大棗9 g，制遠志12 g，延胡索15 g 玄明粉1 g(溶化)，垂盆草15 g，水煎服，每日1劑，早晚分服，調(diào)情志，適起居。1周后，復(fù)查肝功能未見異常。諸癥悉減，舌脈同前，上方去玄明粉、垂盆草繼服。2021年7月21日復(fù)診，查肝膽超聲提示:肝膽未見明顯異常。效不更方14劑繼服以鞏固治療。囑患者按時服藥，6個月～1年復(fù)查肝功能、肝膽胰脾彩超，不適隨診。

按：根據(jù)患者臨床癥狀以及肝膽彩超檢查結(jié)果可明確診斷為膽石癥。究其原因，患者因體質(zhì)偏頗，脾胃虛弱，濕邪內(nèi)生，濕郁化熱，日久化生濕熱濁毒，阻滯經(jīng)絡(luò)，肝膽失于疏泄。肝郁脾虛，濕熱郁蒸，膽汁淤積，日久煉液成石。綜舌苔脈象，辨證為肝郁脾虛蘊熱證，柴胡四金方加減以疏肝健脾，清熱利膽。垂盆草甘淡性涼，入肝、膽、小腸經(jīng)，利濕退熱，清熱解毒?，F(xiàn)代藥理研究垂盆草有保肝作用，故初方入垂盆草以保肝利膽，恢復(fù)患者肝功能。膽石癥患者尤應(yīng)重視大便情況，腑氣通，則升降有因，患者大便2～3日1次，故溶入玄明粉以潤燥軟堅，瀉熱通便。古人許學(xué)士云：“平人肝不受邪，故臥則魂歸于肝， 神靜而得寐，今肝有邪，魂不得歸，是以臥則魂揚若離體也?！币虼嗽谑韪稳岣蔚耐瑫r給予制遠志以安神益智緩解患者寐差。疏肝健脾，清熱利膽，隨癥加減，2周后復(fù)查肝膽超聲顯示肝膽未見明顯異常。繼服中藥2周鞏固療效，增強體質(zhì)，囑患者按時服藥，定期復(fù)查，不適隨診。

4 結(jié)語

隨著現(xiàn)代生活的改變，膽石癥發(fā)病率越來越高，病因病機復(fù)雜多樣，中西醫(yī)臨床治療方案也日益增多[10-11]。蘇師堅持以“調(diào)和肝脾”為治則，通過臨床驗案與科學(xué)研究自擬柴胡四金方以疏肝健脾，利膽排石治療膽石癥，取得了良好的治療效果，于臨床為膽石癥患者帶來安全有效的療法[1,12]。