邵鳳萍，于健

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 急診科，河北 承德 067000)

0 引言

膿毒癥是指因病原微生物入侵，致宿主反應(yīng)失調(diào)產(chǎn)生的危及生命的器官功能障礙[1-5]，?？蓪?dǎo)致心、肺、肝、腎等重要臟器功能損害，病死率較高。膿毒性休克為膿毒癥兼并有嚴(yán)重的循環(huán)、細(xì)胞及代謝紊亂，比單純膿毒癥有更高的死亡風(fēng)險(xiǎn)[1]。膿毒癥的發(fā)病機(jī)制涉及一系列復(fù)雜的相互調(diào)節(jié)作用，伴隨著的往往是拮抗的過程，導(dǎo)致宿主反應(yīng)失調(diào)，同時(shí)伴有夸張的炎癥反應(yīng)和免疫抑制[6-11]。研究發(fā)現(xiàn)，血小板與膿毒癥具有密切關(guān)系，對其監(jiān)測可以一定程度上輔助醫(yī)生預(yù)測病情并及時(shí)干預(yù)。結(jié)合血小板相關(guān)參數(shù)多因素與膿毒癥的相關(guān)性，若能更早更及時(shí)的預(yù)測膿毒癥病情變化及預(yù)后情況，對臨床治療幫助更大。本文綜述了血小板相關(guān)參數(shù)如血小板計(jì)數(shù)(PLT)、血小板平均體積(MPV)、血小板分布寬度(PDW)、大血小板比率(P-LCR)及其組合形成的參數(shù)與膿毒癥的相關(guān)性。

1 血小板計(jì)數(shù)與膿毒癥的相關(guān)性

血小板減少常見于重癥患者。血小板在血栓形成、炎癥和免疫調(diào)節(jié)過程中扮演著至關(guān)重要的一個(gè)角色[12]。研究表明，約40%的膿毒癥重癥患者有血小板計(jì)數(shù)＜80000/毫米[13]。嚴(yán)重膿毒癥的血小板減少期間凝血因子的消耗和耗竭已被報(bào)道為非生還者[14]。在膿毒癥中，機(jī)體內(nèi)的炎癥引起凝血途徑的激活，一系列反應(yīng)導(dǎo)致血小板活化、聚集及釋放反應(yīng)[15,16]。血小板與靶細(xì)胞相互作用引起炎癥反應(yīng)的放大，在凝血級聯(lián)反應(yīng)的不同步驟中，需要血小板釋放的炎癥因子激活一系列的反應(yīng)[17]，凝血酶的生成又反過來促進(jìn)血小板的活化，進(jìn)一步提升血小板生成促炎因子的速度，從而形成了炎癥的級聯(lián)放大效應(yīng)[18,19]。目前血小板被認(rèn)為是機(jī)體識別病原體入侵的感受器，在病原體入侵機(jī)體后血小板能夠快速識別并分泌多種細(xì)胞因子和趨化因子，趨使免疫細(xì)胞到免疫應(yīng)答所在部位，參與免疫調(diào)節(jié)反應(yīng)[11]。膿毒癥患者血小板減少與骨髓產(chǎn)生的血小板減少和外周過度消耗血小板有關(guān)[20]。炎癥或血栓形成也會影響血小板的活性和聚集。膿毒癥患者血小板減少的主要機(jī)制也包括血小板壽命的縮短。多項(xiàng)研究表明，血小板下降的程度越高，膿毒癥患者生存率越低，28 天死亡風(fēng)險(xiǎn)也就越高[21]。因此，觀察血小板計(jì)數(shù)變化，可以對膿毒癥病情及預(yù)后做出預(yù)判，進(jìn)一步指導(dǎo)臨床醫(yī)生治療。

2 血小板平均體積與膿毒癥的相關(guān)性

MPV 是表示單個(gè)血小板的平均容積。機(jī)體遭受致病因素侵襲使血小板減少時(shí)，反饋性的刺激骨髓巨核細(xì)胞代償性增生，使新產(chǎn)生的、體積較大的血小板釋放入進(jìn)入外周血內(nèi)，引起MPV 的增大。MPV 是血小板活化的一個(gè)重要指標(biāo)，能夠反映骨髓巨核細(xì)胞的增生和血小板生成。血小板含有分泌顆粒，這些顆粒作用于凝血系統(tǒng)和血管內(nèi)皮，以維持止血[22]。因?yàn)轭w粒的數(shù)量取決于血小板的大小，所以較大的血小板含有更多的顆粒，更易反應(yīng)[23]。血小板在活化過程中，血小板從盤狀變?yōu)榍蛐?，具有較大的比表面積。MPV 升高時(shí)血小板的活動(dòng)更活躍，體積更大，更易使血栓形成，并導(dǎo)致血小板粘附和聚集[21]。血小板平均體積是慢性炎癥性疾病炎癥、疾病活性和抗炎治療療效的指標(biāo)。較高的MPV 通常反映應(yīng)激后骨髓的代償性產(chǎn)生。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，破壞性血小板減少患者M(jìn)PV 水平較高，低增殖性血小板減少患者M(jìn)PV 水平較低。Kitazawa 等人研究表明，MPV的差異將成為血液感染的預(yù)后指標(biāo)[24]。Kim等人研究發(fā)現(xiàn)，持續(xù)測量MPV 有助于判斷膿毒癥和膿毒癥休克患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)[23,25]。Becchi 等人研究表明，MPV 的篩選有助于膿毒癥的早期發(fā)展[26]。Zampieri 等人的研究發(fā)現(xiàn)，膿毒癥患者M(jìn)PV 升高與死亡率有關(guān)[27,28]。近年來多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，非幸存者(P=0.001)和幸存者(P＜0.001)的MPV 在頭72 小時(shí)內(nèi)顯著增加，且非幸存者M(jìn)PV 的增幅明顯高于幸存者。因此，臨床上可用MPV 評估膿毒癥疾病的嚴(yán)重程度及預(yù)后情況。

3 血小板分布寬度與膿毒癥的相關(guān)性

PDW 是能夠反映血小板體積大小的變異度的一個(gè)指標(biāo)，能夠表明新生的、成熟的及衰老的血小板分布的情況。當(dāng)PDW指標(biāo)較高時(shí)，表明血小板體積均一性的下降，PDW 數(shù)值下降時(shí)則提示血小板體積的均一性上升。當(dāng)新生的體積較大的富含血小板顆粒與各種酶的血小板與成熟衰老體積較小的血小板共存時(shí)，會引起PDW 數(shù)值的升高[29,30]。Orak 等人研究發(fā)現(xiàn)，相比膿毒癥幸存者，膿毒癥非幸存者的PDW 往往更高，且PDW變化趨勢也與膿毒癥患者預(yù)后有關(guān)，數(shù)據(jù)顯示膿毒癥存活患者入院前4 天PDW 無明顯變化，在非幸存者中，則顯示PDW 呈升高的變化趨勢[31]。Guclu E 試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重膿毒癥患者如果PDW 水平大于18%，其死亡風(fēng)險(xiǎn)較高[22]。也有研究表明，孤立的PDW 不能預(yù)測短期。盡管諸多研究表明PDW 與膿毒癥預(yù)后有關(guān)，但關(guān)于PDW 預(yù)測膿毒癥患者死亡率的時(shí)間期限仍存在爭議，仍需大量數(shù)據(jù)試驗(yàn)研究進(jìn)一步明確。

4 大血小板比率與膿毒癥的相關(guān)性

P-LCR 反映了體積大的血小板所占的比例，與小型的血小板相比，體積較大的血小板具有更強(qiáng)的活性，更容易活化促進(jìn)血栓形成[29,30]。研究表明，膿毒癥患者中，血小板減少組與非血小板減少組相比較，當(dāng)PLT 下降時(shí)，MPV,PDW 與P-LCR均升高。MPV,PDW 與P-LCR 升高，相對應(yīng)的膿毒癥患者的APACHE II 評分不斷增大，死亡率也越高，表明P-LCR 對預(yù)測膿毒癥患者病情變化及預(yù)后有一定的參考價(jià)值[32]，但至今仍未有關(guān)于P-LCR 單一因素對膿毒癥的相關(guān)性研究，怎么根據(jù)P-LCR 判斷膿毒癥的病情嚴(yán)重程度及預(yù)后情況，仍需大量數(shù)據(jù)研究指導(dǎo)臨床應(yīng)用。

5 血小板平均體積/血小板計(jì)數(shù)與膿毒癥的相關(guān)性(MPV/PLT)

MPV/PLT 是計(jì)算MPV 及PLT 比值形成的一個(gè)組合參數(shù)，同時(shí)考慮了血小板數(shù)量和血小板形態(tài)，比單一指標(biāo)對疾病的預(yù)測及預(yù)后評估價(jià)值更高。Selma Ates 等研究表明，膿毒癥患者和SIRS 患者的PLT 數(shù)值沒有太大差異，但MPV 增加。膿毒癥組、SIRS 組與對照組比較，MPV、MPV/PLT 均有顯著性差異。Mann-Whitney 等人試驗(yàn)表明，革蘭氏陽性血培養(yǎng)患者淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞計(jì)數(shù)均顯著高于多微生物和陰性血培養(yǎng)患者，革蘭陽性血培養(yǎng)患者M(jìn)PV/PLT 比值明顯低于革蘭陰性和多菌血培養(yǎng)患者[33]。多菌血培養(yǎng)與陰性血培養(yǎng)比較，多菌血培養(yǎng)患者M(jìn)PV、MPV/PLT 比值明顯升高，血小板計(jì)數(shù)顯著降低。多變量Cox 比例風(fēng)險(xiǎn)模型分析提示，MPV/PLT 比值高的膿毒癥患者28 天死亡率較高，膿毒癥患者入院時(shí)及其后24 小時(shí)內(nèi)的MPV/血小板的比率是有效的預(yù)測膿毒癥28 天內(nèi)死亡率的指標(biāo)[30,34]。MPV/PLT 是重癥膿毒癥患28d 內(nèi)死亡的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，相比MPV 和PLT 單一因素，MPV/PLT 比值對膿毒癥患者的病情及預(yù)后情況的評估更敏感，更有臨床應(yīng)用價(jià)值。但目前關(guān)于這方面的研究仍較少，需要專業(yè)人員做更多的大樣本數(shù)據(jù)研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

6 結(jié)語與展望

綜上所述，膿毒癥是全球急危重癥患者死亡的主要原因之一，其發(fā)生發(fā)展的機(jī)制包括過度炎癥反應(yīng)、免疫功能失調(diào)和凝血功能紊亂。在膿毒癥的炎癥和免疫調(diào)節(jié)方面，血小板扮演著一個(gè)不可或缺的角色。致病菌入侵機(jī)體后，血小板迅速識別致使其活化，然后釋放細(xì)胞因子和趨化因子參與調(diào)節(jié)炎癥、免疫功能以及凝血功能，進(jìn)而導(dǎo)致膿毒癥的病情進(jìn)一步加重。血小板相關(guān)參數(shù)包括PLT、MPV、PDW 和P-LCR 可以作為膿毒癥病情嚴(yán)重程度的預(yù)測和預(yù)后評估指標(biāo)，血小板計(jì)數(shù)及其指標(biāo)價(jià)格低廉，易于在日常實(shí)踐中使用，可作為膿毒癥患者的連續(xù)測量指標(biāo)。膿毒癥早期MPV/血小板計(jì)數(shù)的比率可能是一個(gè)有效的“警報(bào)系統(tǒng)”，但相關(guān)方面研究仍較少，仍需要我們進(jìn)行大樣本數(shù)據(jù)研究進(jìn)一步驗(yàn)證。