張夢(mèng)瑤，唐涵，董詩(shī)奇，王娟，李雪坤，張?zhí)锔?，陳長(zhǎng)英

隨著醫(yī)學(xué)診療技術(shù)的更新發(fā)展，癌癥患者幸存者的5年生存率不斷提高[1]，帶癌生存已成為一種普遍現(xiàn)象。較多的研究關(guān)注癌癥幸存者治療后的生存護(hù)理。幸存者參與生活是護(hù)理的最終目標(biāo)，而重返工作就是其中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[2]。重返工作崗位通常意味著恢復(fù)正常生活，對(duì)癌癥幸存者改善身心健康、提高生活質(zhì)量及實(shí)現(xiàn)自我價(jià)值具有重要意義[3]。然而治療后癌癥幸存者的工作能力下降，對(duì)疾病管理的不確定性，且因經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)造成的心理負(fù)擔(dān)較重，在重返工作崗位過(guò)程中面臨巨大的挑戰(zhàn)[4]。目前，國(guó)外對(duì)癌癥幸存者重返工作的研究較為深入，而我國(guó)相關(guān)的研究以橫斷面調(diào)查為主，缺乏促進(jìn)癌癥幸存者重返工作崗位的策略指導(dǎo)。因此，本文從重返工作的現(xiàn)況及國(guó)內(nèi)外干預(yù)現(xiàn)況等方面進(jìn)行綜述，以期為促進(jìn)我國(guó)癌癥幸存者重返工作崗位的相關(guān)研究及干預(yù)方案的構(gòu)建提供借鑒。

1 重返工作崗位的概念

重返工作崗位(Return to Work，RTW)目前還未有統(tǒng)一明確的定義，最早在20世紀(jì)80年代末開(kāi)始使用，用于患病或受傷后的患者的康復(fù)。隨著研究的深入發(fā)展，對(duì)重返工作崗位的概念有許多不同的理解。Lamore等[5]認(rèn)為重返工作崗位是由幸存者或醫(yī)療保健人員主動(dòng)發(fā)起的一種方法，用于在治療期間維持工作，指癌癥患者治療后獲得重返工作崗位。也有學(xué)者強(qiáng)調(diào)重返工作崗位是恢復(fù)以前的工作生活方式[6]。Franche等[7]認(rèn)為重返工作崗位是一種結(jié)果，將其定義為患病前承擔(dān)一定工作任務(wù)的幸存者，因傷病離開(kāi)工作崗位后有重新回到以前的崗位或其他自行改變崗位，并繼續(xù)承擔(dān)相應(yīng)的工作任務(wù)。但該概念并未考慮重返工作所需時(shí)間。Young等[8]認(rèn)為重返工作崗位是一個(gè)復(fù)雜的、不斷變化的過(guò)程，包括4個(gè)關(guān)鍵階段：離開(kāi)工作、重新工作、工作維持和晉升。Vayr等[9]從工作角度考慮，指出重返工作崗位是病假后恢復(fù)完成工作任務(wù)的能力。Feuerstein等[10]則將重返工作看過(guò)一個(gè)動(dòng)態(tài)變化的過(guò)程，強(qiáng)調(diào)幸福、身體狀況、認(rèn)知及工作環(huán)境和支持對(duì)重返工作的影響。國(guó)內(nèi)學(xué)者郭亞雯等[11]認(rèn)為，重返工作崗位是指因傷病離開(kāi)工作崗位后又重新回到工作崗位并繼續(xù)承擔(dān)工作任務(wù)的行為。重返工作崗位的概念雖然尚未有明確的界定，但其都強(qiáng)調(diào)重返工作崗位是從病假狀態(tài)過(guò)渡到重新承擔(dān)工作任務(wù)的過(guò)程。

2 癌癥幸存者重返工作崗位的影響因素

2.1個(gè)體因素

2.1.1社會(huì)人口學(xué)因素 癌癥幸存者重返工作崗位會(huì)受到其年齡、婚姻、受教育程度、經(jīng)濟(jì)收入等人口學(xué)因素的影響。相較于老年患者而言，年輕患者更加傾向于積極應(yīng)對(duì)癌癥后的生活，成功重返工作的可能性較高[12]。此外，女性癌癥幸存者比男性更容易面臨工作損失[13]。面對(duì)癌癥及經(jīng)濟(jì)壓力，男性患者整體上比女性更加理智，能引起有效的反彈，從而積極重返工作。另外，文化程度越高，經(jīng)濟(jì)水平越高的患者重返工作率就越高[14-15]，這可能是由于他們大多從事腦力勞動(dòng)工作，工作能力較強(qiáng)，在保證認(rèn)知功能的情況下，在就業(yè)選擇方面更加靈活[16]。

2.1.2個(gè)人認(rèn)知 個(gè)體對(duì)疾病和預(yù)后的認(rèn)知將直接影響其重返工作崗位的結(jié)果。有研究發(fā)現(xiàn)，一部分幸存者對(duì)疾病癥狀及預(yù)后存在著錯(cuò)誤的認(rèn)知，認(rèn)為患癌后不適合重返工作崗位[17]。Chen等[18]的研究也發(fā)現(xiàn)，癌癥患者對(duì)疾病的認(rèn)知度和可理解性與是否重返工作崗位顯著相關(guān)。

2.1.3疾病相關(guān)因素 癌癥分期和治療會(huì)給幸存者的身體造成損害，進(jìn)而影響其身體功能，從而影響工作結(jié)果。腫瘤晚期、較差的健康狀況、嚴(yán)重癥狀及并發(fā)癥是阻礙幸存者重返工作崗位的重要因素。Cavanna等[19]對(duì)466例癌癥幸存者的重返工作現(xiàn)狀研究發(fā)現(xiàn)，癌癥晚期及合并其他癥狀的幸存者與失業(yè)之間具有顯著相關(guān)性，晚期癌癥幸存者預(yù)后較差且生存質(zhì)量較低，重返工作崗位的可能性較小。Duijts等[20]研究顯示，大部分癌癥經(jīng)過(guò)治療后，會(huì)出現(xiàn)認(rèn)知障礙問(wèn)題。認(rèn)知癥狀不僅能引起癌癥幸存者的疲勞、抑郁、感知健康狀態(tài)下降，并且還能造成工作能力、工作狀態(tài)及工作效率的降低[21]，Cox-Martin等[22]調(diào)查了1 702例處于工作年齡的癌癥幸存者，發(fā)現(xiàn)有17%幸存者長(zhǎng)期遭受慢性疼痛，疼痛與其職業(yè)狀況呈負(fù)相關(guān)。癌癥幸存者因治療所引起的不良反應(yīng)如惡心、嘔吐、疲勞、認(rèn)知障礙等，使幸存者的身體功能受限，工作能力下降，進(jìn)而影響其重返工作崗位。Nakamura等[23]研究顯示，接受手術(shù)治療結(jié)合放化療的婦科癌癥幸存者重返工作更加困難。這提示醫(yī)務(wù)人員在康復(fù)期加強(qiáng)隨訪，增加對(duì)癌癥幸存者的癥狀管理，幫助其改善身體功能，促進(jìn)其重返工作崗位。

2.2工作相關(guān)因素 工作類型、工作滿意度、工作自我效能及工作環(huán)境等是常見(jiàn)的影響癌癥幸存者重返工作的影響因素。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，非正式工作對(duì)婦科癌癥幸存者產(chǎn)生負(fù)面影響較大，其重返工作的可能性降低[23]。Torp等[24]研究也顯示，與受薪工人相比，自由職業(yè)者的工作時(shí)間減少，總體的健康狀況、工作能力偏低。研究表明，以腦力勞動(dòng)為主的工作，如職員、教師、公務(wù)員等重返工作情況明顯優(yōu)于體力勞動(dòng)、手工業(yè)者。Heinesen等[25]的研究表明，癌癥幸存者對(duì)工作的滿意程度與其重返工作率呈正相關(guān)。工作滿意度較高的幸存者對(duì)工作有著積極的樂(lè)觀態(tài)度，重返工作的意愿更加強(qiáng)烈，進(jìn)而有利于恢復(fù)工作。相反，工作滿意度低，其重返工作意愿不強(qiáng)，成功重返工作的概率較低。有研究發(fā)現(xiàn)，工作自我效能是重返工作的關(guān)鍵預(yù)測(cè)因素，且與較短的重返工作呈正相關(guān)[26]。這有可能是自我效能高的人在完成某件事的過(guò)程中的自信心更強(qiáng)，努力程度更高，會(huì)積極地解決問(wèn)題。

2.3社會(huì)支持 癌當(dāng)幸存者經(jīng)歷癌癥治療后，來(lái)自家庭內(nèi)部、朋友、工作同事及醫(yī)護(hù)人員的支持能使幸存者獲得積極樂(lè)觀的心態(tài)，有助于增強(qiáng)其重返工作的決心。楊麗君等[27]研究指出，乳腺癌患者重返工作的準(zhǔn)備度與家庭彈性呈正相關(guān)，家庭支持作為社會(huì)支持的重要來(lái)源，其內(nèi)部資源對(duì)癌癥幸存者重返工作具有較大的意義。較多的社會(huì)支持可幫助幸存者積極地參與到社會(huì)活動(dòng)中，增加人際交往，獲得重返工作的信心。同時(shí)，來(lái)自工作場(chǎng)所的支持也是十分重要的，有研究顯示，有雇主支持的工作保留是無(wú)雇主支持的2倍，由雇主倡導(dǎo)的職業(yè)康復(fù)活動(dòng)及在病假期間的接觸交流都有利于提高癌癥幸存者重返工作率[28]。若同事及雇主缺乏對(duì)癌癥幸存者的認(rèn)識(shí)及缺乏相應(yīng)的支持，則會(huì)給幸存者的重返工作帶來(lái)較大壓力。醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)支持對(duì)患者重返工作有積極影響。張盈等[29]發(fā)現(xiàn)，青年鼻咽癌患者重返工作過(guò)程中需要醫(yī)務(wù)人員的支持，希望獲得重返工作崗位的注意事項(xiàng)等信息。

3 癌癥幸存者重返工作的干預(yù)

3.1職業(yè)康復(fù)干預(yù) 澳大利亞學(xué)者Sheppard等[30]對(duì)乳腺癌幸存者開(kāi)展了多模式職業(yè)康復(fù)計(jì)劃，主要是由接受過(guò)培訓(xùn)的職業(yè)康復(fù)顧問(wèn)實(shí)施，評(píng)估癌癥幸存者的生物、心理和社會(huì)評(píng)估，識(shí)別工作和健康的障礙和促進(jìn)因素，提供個(gè)性化的健康指導(dǎo)，包括提高健康素養(yǎng)和自我管理能力，應(yīng)對(duì)癌癥癥狀和工作場(chǎng)所中感受到的治療相關(guān)不良反應(yīng)，培養(yǎng)健康生活方式等，干預(yù)后幸存者的工作能力明顯增強(qiáng)，有87%幸存者重返工作崗位并改善了工作狀態(tài)。但該干預(yù)的樣本量較小，且流失率較高。丹麥學(xué)者Stapelfeldt等[31]設(shè)計(jì)以職業(yè)康復(fù)為主導(dǎo)的干預(yù)方案，利用接受承諾療法對(duì)話及個(gè)人安置和激勵(lì)工具促使癌癥幸存者提高重返工作準(zhǔn)備水平，根據(jù)幸存者的職業(yè)康復(fù)需求及實(shí)際情況提供相應(yīng)的職業(yè)康復(fù)支持，并制定職業(yè)康復(fù)計(jì)劃。目前，我國(guó)尚無(wú)針對(duì)于癌癥幸存者的職業(yè)康復(fù)干預(yù)。建議臨床醫(yī)護(hù)人員在以治療為主的同時(shí)，增加對(duì)癌癥康復(fù)的關(guān)注。

3.2運(yùn)動(dòng)康復(fù)干預(yù) 體育鍛煉可減輕化療的不良反應(yīng)，如肌肉力量和心肌功能的下降、疲勞和身體限制。Ibrahim等[32]針對(duì)術(shù)后乳腺癌輔助治療幸存者實(shí)施基于標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理的運(yùn)動(dòng)干預(yù)，由運(yùn)動(dòng)生理學(xué)家采取一對(duì)一教學(xué)方式指導(dǎo)幸存者居家訓(xùn)練，共進(jìn)行6周基礎(chǔ)訓(xùn)練、6周強(qiáng)化訓(xùn)練，結(jié)果顯示干預(yù)組體力活動(dòng)水平上升，上肢功能障礙減輕，身體活動(dòng)鍛煉的參與度提高，但對(duì)實(shí)質(zhì)性重返工作狀況改善不明顯。Thijs等[33]將72例癌癥幸存者分為干預(yù)組和對(duì)照組，干預(yù)組開(kāi)展了為期18周的康復(fù)計(jì)劃，包括力量和間歇訓(xùn)練法及家庭活動(dòng)，對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組重返工作的恢復(fù)時(shí)間明顯縮短，減輕幸存者因癌癥及其治療導(dǎo)致的工作能力下降。運(yùn)動(dòng)鍛煉雖有助于增強(qiáng)癌癥幸存者的身體素質(zhì)，緩解癌癥相關(guān)癥狀負(fù)擔(dān)，但對(duì)其重返工作狀況的改善效果有待加強(qiáng)。促進(jìn)患者重返工作崗位還需要整合心理、職業(yè)和身體等多方面干預(yù)才能達(dá)到一定效果。

3.3社會(huì)支持干預(yù) 社會(huì)支持作為癌癥幸存者可利用的外部資源，不僅能緩解身心壓力，還可直接影響其社會(huì)功能。家庭是患者獲得社會(huì)支持的重要來(lái)源，但癌癥患者重返工作的想法常常受到家屬的反對(duì)，幫助癌癥家屬樹(shù)立正確康復(fù)觀至關(guān)重要。護(hù)理人員應(yīng)有針對(duì)性地對(duì)家屬開(kāi)展健康教育，告知重返工作不僅是患者正常的心理需求，同時(shí)也能促進(jìn)家庭和諧醫(yī)護(hù)人員還可通過(guò)組織培訓(xùn)班、癌癥康復(fù)營(yíng)等活動(dòng)，邀請(qǐng)專家教授癌癥康復(fù)知識(shí)和方法，增強(qiáng)癌癥幸存者重返工作崗位的信心。此外，還可邀請(qǐng)病友介紹成功重返社會(huì)的經(jīng)驗(yàn)，為患者答疑解惑，重塑患者重返工作崗位的信心。

3.4多學(xué)科職業(yè)康復(fù)干預(yù) 多學(xué)科團(tuán)隊(duì)模式越來(lái)越頻繁地應(yīng)用在癌癥幸存者職業(yè)康復(fù)領(lǐng)域中。Zaman等[34]對(duì)胃腸道癌癥幸存者進(jìn)行個(gè)性化的工作相關(guān)支持性干預(yù)，根據(jù)幸存者工作相關(guān)問(wèn)題的嚴(yán)重程度，分別接受由腫瘤職業(yè)康復(fù)醫(yī)師、腫瘤科護(hù)士等組成的多學(xué)科小組提供的三種類型的支持小組干預(yù)。通過(guò)面對(duì)面、電話會(huì)議等方式，評(píng)估幸存者的工作相關(guān)問(wèn)題，依據(jù)幸存者的診斷及偏好，提供與工作有關(guān)的支持，以促進(jìn)癌癥幸存者重返工作。德國(guó)學(xué)者Fauser等[35]實(shí)施了一項(xiàng)與工作有關(guān)的醫(yī)學(xué)康復(fù)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，聯(lián)合主治醫(yī)生、心理學(xué)家、職業(yè)治療師，對(duì)處于工作年齡的癌癥幸存者加強(qiáng)社會(huì)咨詢，開(kāi)展與工作有關(guān)的功能培訓(xùn)，以及實(shí)施與工作相關(guān)的社會(huì)心理團(tuán)體干預(yù)等措施，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)醫(yī)學(xué)康復(fù)項(xiàng)目相比，接受工作相關(guān)醫(yī)學(xué)康復(fù)的癌癥幸存者在生活質(zhì)量、自我報(bào)告的工作能力上明顯提高，疲勞感降低，積極應(yīng)對(duì)疾病。

綜上可知，組建多學(xué)科職業(yè)康復(fù)團(tuán)隊(duì)，為癌癥幸存者提供全方位身體-心理-社會(huì)-工作的干預(yù)措施，能有效提高其工作生活質(zhì)量。同時(shí)，干預(yù)要考慮實(shí)施者的專業(yè)資質(zhì)，培訓(xùn)職業(yè)腫瘤醫(yī)護(hù)人員，以醫(yī)院、家庭等場(chǎng)所為中心，可提高干預(yù)的推廣性。

3.5其他 一些學(xué)者還開(kāi)發(fā)了其他類型的干預(yù)措施。英國(guó)學(xué)者Grunfeld等[36]基于自我調(diào)節(jié)模型及目標(biāo)設(shè)定理論制定工作簿干預(yù)計(jì)劃，通過(guò)電話溝通方式指導(dǎo)癌癥幸存者居家干預(yù)，內(nèi)容包括認(rèn)識(shí)疾病和治療、設(shè)置和實(shí)現(xiàn)重返工作的目標(biāo)、增強(qiáng)自信心及制定重返工作計(jì)劃等內(nèi)容，干預(yù)后癌癥幸存者表示對(duì)干預(yù)措施的滿意度較高，且干預(yù)有利于其重返工作崗位，該干預(yù)的形式單一，可操作性較強(qiáng)，但要注意干預(yù)的質(zhì)量控制，以確保干預(yù)的效果。Tamminga等[37]研究以護(hù)士為主導(dǎo)的電子化健康干預(yù)方案對(duì)癌癥幸存者重返工作的有效性和可行性，通過(guò)?？谱o(hù)士指導(dǎo)和監(jiān)督幸存者有關(guān)互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)的使用，評(píng)估癌癥幸存者的工作狀態(tài)，協(xié)調(diào)幸存者和醫(yī)師之間的溝通，以促進(jìn)癌癥幸存者重返工作崗位。Greidanus等[38]開(kāi)發(fā)了基于網(wǎng)絡(luò)的干預(yù)措施，針對(duì)癌癥幸存者重返工作的全過(guò)程提供相應(yīng)的支持，以雇主為主導(dǎo)，增加雇主、癌癥幸存者、醫(yī)務(wù)人員和腫瘤職業(yè)醫(yī)生之間的溝通等，干預(yù)形式包括交互式視頻，對(duì)話清單，簡(jiǎn)潔有效的外部資源，提供量身定制的重返工作的技巧和相關(guān)信息等方式，以符合實(shí)際社會(huì)人才需求為導(dǎo)向，促進(jìn)癌癥幸存者重返工作，但其干預(yù)的有效性有待進(jìn)一步驗(yàn)證。因此，合理利用各種工具，進(jìn)一步豐富重返工作崗位的干預(yù)形式，這提示未來(lái)干預(yù)措施應(yīng)注重與“互聯(lián)網(wǎng)”相結(jié)合，提高干預(yù)的可及性。

4 小結(jié)

重返工作崗位是癌癥幸存者關(guān)注的重點(diǎn)問(wèn)題，也是恢復(fù)正常生活的重要標(biāo)志。充分發(fā)揮醫(yī)務(wù)人員的優(yōu)勢(shì)，加強(qiáng)宣傳職業(yè)康復(fù)的理念，建立醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)等多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì)，共同促進(jìn)患者的職業(yè)康復(fù)。另外，護(hù)理人員可通過(guò)早期的心理、認(rèn)知訓(xùn)練幫助患者重建恢復(fù)工作的信心，并拓展延續(xù)護(hù)理的內(nèi)涵，為癌癥幸存者提供癌癥全程支持服務(wù)。在此基礎(chǔ)上，豐富干預(yù)形式，充分利用互聯(lián)網(wǎng)，建立互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)、舉行網(wǎng)絡(luò)會(huì)議等，以實(shí)現(xiàn)干預(yù)的便捷化。同時(shí)，評(píng)估癌癥幸存者的康復(fù)需求，探索我國(guó)文化背景下重返工作崗位的影響因素，采取對(duì)應(yīng)的干預(yù)措施，以保證干預(yù)內(nèi)容的針對(duì)性。未來(lái)研究者應(yīng)在借鑒國(guó)外豐富經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國(guó)文化背景和社會(huì)保障制度，開(kāi)發(fā)適合于我國(guó)癌癥幸存者重返工作的針對(duì)性干預(yù)，以促進(jìn)癌癥幸存者重返工作崗位，恢復(fù)正常社會(huì)生活。