河北中醫(yī)學(xué)院

韓玉潔 王海娟 高 凡 韓楊楊 郭秋紅(石家莊 050091)

提要 研究分析邢月朋教授臨床防治慢性心力衰竭的辨證論治經(jīng)驗(yàn)。邢老認(rèn)為“宗氣不足”為該病的始動(dòng)環(huán)節(jié)，且作為病因病機(jī)貫穿疾病全程，隨著疾病發(fā)展逐步伴見陽虛、血瘀、水泛等不同證型，臨床治療時(shí)應(yīng)以調(diào)補(bǔ)宗氣為主，隨證立法，靈活加減。

邢月朋，全國(guó)第二、三、四、五批老中醫(yī)專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，河北省首屆名中醫(yī)。邢老幼承古訓(xùn)，熟讀經(jīng)典，崇尚仲景，效法東垣，對(duì)歷代各家醫(yī)論、醫(yī)案爛熟于心，博采眾長(zhǎng)，勇于創(chuàng)新，形成了獨(dú)特的學(xué)術(shù)思想。在心腦血管病、肺臟疾病、糖尿病、胃病、風(fēng)濕病等內(nèi)科病以及部分外科病領(lǐng)域，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。

慢性心力衰竭是由于各種心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病導(dǎo)致心室充盈(舒張)和/或射血(收縮)功能下降，引起心排血量下降，導(dǎo)致組織、器官血液灌注不足，同時(shí)伴有肺循環(huán)體循環(huán)淤血，是多種心血管疾病的嚴(yán)重和終末階段的綜合征，也是多數(shù)心血管疾病患者不可避免的結(jié)局。臨床根據(jù)發(fā)病累及部位可以分為左心衰竭、右心衰竭與全心衰竭。左心衰竭表現(xiàn)為肺循環(huán)淤血及心排血量降低，主要癥狀有呼吸困難，包括勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸，以及咳嗽，咳痰，咯血，乏力，頭暈，心悸等。右心衰竭表現(xiàn)為體循環(huán)及胃腸道、肝臟淤血，主要癥狀有雙下肢水腫，腹脹，納差，惡心，嘔吐等。臨床上疾病發(fā)展到中后期，癥狀中常有左心衰竭與右心衰竭并見。

1 對(duì)慢性心力衰竭的病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)學(xué)治療慢性心力衰竭有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。邢老在論治慢性心力衰竭時(shí)認(rèn)為“宗氣不足”為該病的始動(dòng)環(huán)節(jié)，并作為病因病機(jī)貫穿疾病的始終[1]。宗氣即胸中大氣，宗氣由脾胃水谷精微之氣與肺吸入的清氣結(jié)合而成，其生理功能為“走氣道以司呼吸，貫心脈以行氣血”。宗氣周轉(zhuǎn)于胸中，推動(dòng)心肺之陽運(yùn)轉(zhuǎn)，氣與陽運(yùn)轉(zhuǎn)得利，可推動(dòng)津血正常周行。疾病初起，宗氣虧虛，無力走息道司呼吸、貫心脈行氣血，胸中氣體斡旋無力，發(fā)為胸悶氣短；病情逐漸進(jìn)展，宗氣虧虛加重，水津失于布散，水飲內(nèi)停，凌心射肺，肺氣上逆，發(fā)為呼吸困難；宗氣虧虛繼續(xù)發(fā)展至周身氣虛運(yùn)血無力，血脈瘀滯；后期氣虛及陽，不能化氣行水，水飲停聚，流于胸腹，泛濫肢體，發(fā)為肢體水腫等，痰飲瘀血進(jìn)一步阻滯氣機(jī)，三焦氣化不利，水道失于通調(diào)，氣、血、水交互為患，而使病情進(jìn)一步加重。

2 疾病分型及治法

2.1 宗氣虧虛型 此型主要見于心衰早期，臨床表現(xiàn)為胸悶、氣短、善太息、乏力、懶言、不耐勞作，舌淡、苔薄白，脈沉?；颊呷粘；顒?dòng)輕度受限，休息時(shí)無癥狀，日?；顒?dòng)后會(huì)有疲乏、心悸或呼吸困難的癥狀。根據(jù)美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)紐約分級(jí)可以將此型診斷為心功能Ⅱ級(jí)。中醫(yī)治療應(yīng)調(diào)補(bǔ)宗氣、貫盈心脈，方用益氣升降湯。

邢老認(rèn)為宗氣虧虛貫穿于心力衰竭患者的始終，因此調(diào)補(bǔ)宗氣是治療心衰的基本大法。益氣升降湯是邢老調(diào)補(bǔ)宗氣的經(jīng)驗(yàn)方，由《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》升陷湯化裁而來。藥物組成為：黃芪、黨參、麥冬、五味子、桔梗、枳實(shí)、炙甘草。方中重用黃芪、黨參為君藥，張錫純謂黃芪“能補(bǔ)氣，兼能升氣，善治胸中大氣下陷”，《本草正義》謂黨參“補(bǔ)脾養(yǎng)胃，潤(rùn)肺生津，健運(yùn)中氣”，黃芪配伍黨參，養(yǎng)脾肺可助宗氣之化源，以保證宗氣“走息道”和“貫心脈”功能的實(shí)現(xiàn)；麥冬、五味子為臣藥，麥冬養(yǎng)肺陰得以生津，五味子甘以益氣，酸能生津，與君藥相伍增強(qiáng)貫盈心脈之功?，F(xiàn)代藥理研究表明，與有正性肌力作用的益氣溫陽藥物不同, 麥冬具有β受體阻滯作用, 對(duì)心肌有明顯的保護(hù)作用, 可使受損嚴(yán)重的心肌細(xì)胞較快地得到修復(fù), 提高抗缺氧能力[2]；佐藥桔?？奢d藥上行，枳實(shí)開氣機(jī)之結(jié)而下行，此二味一升一降，共奏調(diào)暢氣機(jī)，升清降濁之功，使宗氣得以布散，故冠名“升降”以達(dá)意。使藥炙甘草一味可補(bǔ)中益氣，調(diào)和諸藥。全方共奏補(bǔ)益宗氣，調(diào)暢氣機(jī)之功。

2.2 水泛心肺型 癥見胸悶氣短、不能平臥、夜間陣發(fā)性呼吸困難、失眠多夢(mèng)，舌質(zhì)淡紅或淡黯、苔薄白，脈沉。治以調(diào)補(bǔ)宗氣，瀉肺平喘。方用益氣升降湯合葶藶大棗瀉肺湯化裁。

仲景在《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》寫道“陰陽相得，其氣乃行；大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”，此句可以看做為水氣病在氣分的治法，意為當(dāng)人體內(nèi)達(dá)到陰陽平衡時(shí)，大氣得以周轉(zhuǎn)；大氣流利周轉(zhuǎn)，水飲痰氣自得消散。宗氣虧虛，津血無力運(yùn)轉(zhuǎn)，搏結(jié)胸中，則有胸悶氣短、痰多喘咳等癥狀出現(xiàn)[3]。對(duì)于此類因宗氣虧虛，無力運(yùn)化水飲痰瘀的疾病，治療時(shí)應(yīng)以補(bǔ)益宗氣，調(diào)理氣機(jī)為本，不可枉用攻伐之品，更傷胸中大氣。宗氣充足，氣機(jī)條暢則水飲自除。用藥應(yīng)注意無形之氣以辛甘調(diào)之，有形之水以苦寒泄之的原則，如補(bǔ)氣之黃芪、人參，行氣之桔梗、枳實(shí)，利水之葶藶子等藥，要靈活運(yùn)用于疾病的治療中。

水氣凌心犯肺則發(fā)為喘促,不能平臥，或夜間陣發(fā)性呼吸困難,咯吐痰涎泡沫,甚或咯吐粉紅色泡沫樣痰，瀉肺利水法是左心衰竭表現(xiàn)為肺循環(huán)淤血的必用之法。《金匱要略》“喘不得臥，葶藶大棗瀉肺湯主之”， 葶藶子辛散苦泄，大寒沉降，專瀉肺中水飲而平喘咳，又可泄肺氣之壅閉，通調(diào)水道而利水消腫?，F(xiàn)代藥理研究還證實(shí)葶藶子有明顯的強(qiáng)心作用，故在治療心衰的過程中葶藶子是眾多醫(yī)家公認(rèn)的瀉肺利水代表藥。近來有強(qiáng)調(diào)應(yīng)用大劑量葶藶子取效的文獻(xiàn)[4]，但邢老認(rèn)為葶藶子苦寒傷胃，臨床觀察20 g即見嘔吐、惡心、嘈雜，甚或上腹疼痛等癥狀，且有報(bào)道大劑量應(yīng)用葶藶子可引起心律不齊等強(qiáng)心苷中毒癥狀。故認(rèn)為治療時(shí)應(yīng)注重綜合調(diào)理，靈活掌握葶藶子的用量，協(xié)同他法而取效，葶藶子用量一般不宜超過15 g。益氣升降湯合葶藶大棗瀉肺湯化裁在調(diào)理宗氣氣機(jī)的基礎(chǔ)上，加以瀉肺利水要藥葶藶子，正與“大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”的治則相合，宗氣充足且運(yùn)轉(zhuǎn)得利，水飲邪氣可去。

2.3 氣虛血瘀型 癥見胸悶氣短，動(dòng)則加重，口唇紫紺，食欲不振，胃脘脅肋脹滿疼痛，脅下癥積，頸靜脈怒張，舌質(zhì)紫黯、苔薄白，脈澀。查體見患者體力活動(dòng)明顯受限，休息時(shí)無癥狀，低于日?；顒?dòng)量即出現(xiàn)癥狀，根據(jù)美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)紐約分級(jí)可以將此型診斷為心功能Ⅲ級(jí)。中醫(yī)治法為調(diào)補(bǔ)宗氣，活血通脈。方用益氣升降湯合桃紅四物湯。

宗氣虧虛逐漸發(fā)展為周身氣虛，氣為血帥，氣虛無力行血，血行不暢，漸致血瘀，日久則出現(xiàn)體循環(huán)、肺循環(huán)瘀血等征象。故活血化瘀法是慢性心力衰竭治療中的常用治法。邢老善用桃紅四物湯作為活血化瘀法的常用方。桃紅四物湯活血之中寄以養(yǎng)血，化瘀之內(nèi)寓有生新，重在活血化瘀，又可養(yǎng)血以有效改善慢性心力衰竭患者貧血癥狀。同時(shí)邢老強(qiáng)調(diào)慢性心力衰竭發(fā)生時(shí)雖有脅下癥積，但破血藥不可選用，因其易導(dǎo)致胃腸道反應(yīng)，且易耗傷宗氣。益氣升降湯合桃紅四物湯通過調(diào)補(bǔ)宗氣以貫心脈行氣血，而達(dá)條暢胸中氣機(jī)，化解心脈瘀阻之目的。

2.4 氣陽兩虛，血瘀水停型 表現(xiàn)為胸悶喘息，不能平臥，動(dòng)則加重，周身無力，食欲不振，胃脘脅肋脹滿，脅下癥積，時(shí)有惡心，肢體浮腫，舌質(zhì)黯淡、體胖有齒痕、苔薄白，脈沉細(xì)無力或三五不調(diào)?；颊咝菹r(shí)也有癥狀，稍有體力活動(dòng)癥狀即加重，任何體力活動(dòng)均會(huì)引起不適，根據(jù)美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)紐約分級(jí)可以將此型診斷為心功能Ⅳ級(jí)。中醫(yī)治法以益氣溫陽、化瘀利水為主。方用葶藶生脈五苓飲化裁。

氣虛甚則傷及陽，血瘀隨著氣虛、陽虛而變化，水腫又隨著氣虛、陽虛和血瘀而加重。瘀血水飲作為陽氣虧虛的病理產(chǎn)物可進(jìn)一步損傷陽氣，形成由虛致實(shí)，由實(shí)致更虛的惡性病理循環(huán)。補(bǔ)虛固本是截?cái)噙@一惡性循環(huán)的關(guān)鍵，在補(bǔ)虛的基礎(chǔ)上兼以活血化瘀，利水消腫，絕不可專事攻逐，本末倒置，使虛者更虛，病情加重?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，益氣藥具有明顯的強(qiáng)心作用，通過與溫陽藥配伍使用，可使強(qiáng)心療效更為顯著[5]。在溫陽益氣的同時(shí)，兼以去除標(biāo)實(shí)，采用活血利水法使瘀血得消，水濕得化，而達(dá)治療之功。此時(shí)宜立益氣溫陽、化瘀利水綜合大法以為治[6]。

邢老所創(chuàng)經(jīng)驗(yàn)方葶藶生脈五苓飲正是針對(duì)此型。葶藶生脈五苓飲由黃芪、人參、麥冬、五味子、當(dāng)歸、川芎、桃仁、紅花、丹參、桂枝、白術(shù)、茯苓、豬苓、澤瀉、車前子、枳實(shí)、葶藶子、大棗組成，即由生脈飲、桃紅四物湯、五苓散、葶藶大棗瀉肺湯、枳術(shù)湯幾個(gè)經(jīng)典方劑組合而來。方中黃芪補(bǔ)氣升陽利水，人參補(bǔ)元?dú)?，振心陽，二藥配伍使氣充血暢，以達(dá)益氣活血利水之功；麥冬、五味子及人參組方生脈飲補(bǔ)氣生津養(yǎng)心；桂枝溫通經(jīng)脈，通陽化氣利水，溫陽效用雖不及附子，但實(shí)驗(yàn)證明附子具有顯著的強(qiáng)心作用，而附子的主要強(qiáng)心成分為去甲烏藥堿，其在體內(nèi)發(fā)揮cAMP依賴性的正性肌力作用，通過興奮β受體增強(qiáng)心肌收縮，這對(duì)心衰患者長(zhǎng)期預(yù)后不利[7]，故選擇組方藥物時(shí)以桂枝通陽為先。茯苓健脾利水，桂枝與茯苓配合，溫陽之中可制水，利水之中能復(fù)心陽；白術(shù)健脾，配茯苓以治水，可避免因攻逐利水太過而傷正；澤瀉、豬苓、車前子利水消腫；丹參、紅花、川芎、桃仁、當(dāng)歸活血祛瘀，當(dāng)歸兼有補(bǔ)血之功；葶藶子瀉肺氣之壅塞，止喘促，除胸中之痰飲；枳實(shí)配白術(shù)，行氣健脾，破積消癥，有效緩解脅下癥積。全方配伍，攻補(bǔ)兼施，扶正不助邪，驅(qū)邪不傷正，補(bǔ)氣而無溫燥之弊，化瘀之余不傷血，利水而不傷陰，共奏益氣溫陽，活血利水之效，可謂恰合病機(jī)。

2.5 心陽虛脫型 表現(xiàn)為喘憋，端坐呼吸，面色青灰，冷汗淋漓，四末冷涼，煩躁不安，查血壓下降，心率增快等。急宜益氣溫陽固脫。參附龍牡救逆湯合生脈飲化裁。

厥脫者正不抵邪，心傷神去，精氣乃絕。此時(shí)患者病情危重，危在旦夕，不宜門診治療，收入院后可靜點(diǎn)液體如參附注射液、參麥注射液或配合西藥治療，搶救患者生命。

3 典型醫(yī)案

患者，女，68歲，2003年7月20日初診。主訴心悸，氣短，喘息10年，加重1個(gè)月就診?？滔掳Y：心悸，胸悶，氣短，喘息，夜間不能平臥，雙下肢浮腫，右脅下悶脹，夜寐差，納呆，小便量少，大便困難。四診證見：表情痛苦，語聲低微，言語不續(xù)，呼吸急促可聞及喘息聲，雙下肢浮腫，面色無華，口唇青紫，舌黯苔薄白，脈沉細(xì)。輔助檢查：心電圖檢查提示心肌缺血；心臟彩超示：左室擴(kuò)大，室壁運(yùn)動(dòng)減弱。西醫(yī)診斷：冠心病，心力衰竭。中醫(yī)診斷：喘證、心悸(氣虛血瘀、陽虛水泛 )。治法：益氣活血、溫陽利水。處方：黃芪30 g，生曬參、麥冬、五味子各10 g，葶藶子15 g，桂枝10 g，茯苓、豬苓各15 g，澤瀉、車前子各30 g，當(dāng)歸15 g，川芎12 g，赤芍15 g，桃仁、紅花、郁李仁各10 g，枳實(shí)、白術(shù)各12 g。每日1劑，水煎早晚2次分服。服上方7劑，氣短喘息明顯減輕，小便量增多，下肢浮腫稍減。因感冒出現(xiàn)咽痛，診為外感風(fēng)熱，治法加以辛涼解表，于前方基礎(chǔ)加金銀花30 g，連翹、板藍(lán)根各15 g，積極治療感冒。5劑后外感諸癥消失，繼以原方加減服用20余劑，患者自覺身體良好，能平臥睡眠，雙下肢已不腫，無明顯胸悶、心悸、氣短，納可，二便調(diào)。

按：患者年老久病，宗氣不足，無力走息道以司呼吸則氣短喘息，動(dòng)則加重；無力貫心脈以行氣血，則胸悶脅脹；久致脾腎陽虛，氣化失司，水飲內(nèi)停，則雙下肢浮腫，小便量少，水氣凌心則心悸、不得平臥。本證當(dāng)為本虛標(biāo)實(shí)，氣虛為本，血瘀、水飲為標(biāo)，治當(dāng)益氣活血、溫陽利水。方選邢老經(jīng)驗(yàn)方葶藶生脈五苓飲，方中黃芪生脈飲益氣強(qiáng)心；桃紅四物湯活血化瘀；五苓飲溫陽化氣利水；葶藶子瀉肺平喘；枳術(shù)丸健脾利水、行氣散結(jié)。藥證合拍，故取良效。

4 結(jié)語

慢性心力衰竭發(fā)生發(fā)展多以宗氣不足為病因，并貫穿疾病全程，主要發(fā)展有由氣及血，由血及水，由水及厥，病邪由淺入深，由輕變重的發(fā)展過程。但就某個(gè)具體病例來說，又不是絕對(duì)的、靜止的，而是相對(duì)的、發(fā)展的。隨著人體之正氣與致病之邪氣、治療措施等多種因素的變化，疾病既可順傳，亦可逆?zhèn)?。在心力衰竭的治療中邢老還特別強(qiáng)調(diào)預(yù)防和積極治療感冒，中醫(yī)認(rèn)為“風(fēng)為百病之長(zhǎng)”，慢性心力衰竭的發(fā)病和加重、致死多由感冒引起，患有心力衰竭的患者一旦罹患感冒，可根據(jù)病情表現(xiàn)應(yīng)用銀翹散、小青龍湯等，平時(shí)可選用玉屏風(fēng)散預(yù)防感冒。