河北中醫(yī)學(xué)院

王思夢 康立英 戎會麗△ 王小文 張配涓 張秀芬 李付平(石家莊 050200)

提要 慢性萎縮性胃炎(CAG)是消化科常見病和多發(fā)病之一，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，且具有較高的癌變率。目前西醫(yī)對此缺乏特異有效的治療方法，而中醫(yī)中藥治療本病方法眾多、療效確切，具有獨特的優(yōu)勢。由病因病機(jī)和辨證論治著手，從中藥湯劑口服、中醫(yī)外治、中醫(yī)調(diào)護(hù)、辨體防治4個方面，詳細(xì)闡述近5年中醫(yī)中藥治療CAG的臨床研究進(jìn)展，以期為進(jìn)一步對該病開展臨床研究和治療提供科學(xué)參考。

慢性萎縮性胃炎(CAG)是以胃黏膜上皮反復(fù)受損導(dǎo)致固有腺體的萎縮或減少，黏膜層變薄，黏膜肌層變厚，伴或不伴腸上皮化生、異型增生為特征的慢性消化系統(tǒng)疾病。常表現(xiàn)為上腹部隱痛，脹滿，噯氣，食欲不振等，無特異性，可出現(xiàn)胃出血、貧血、胃潰瘍、癌前病變等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。流行病學(xué)表示CAG發(fā)病率與年齡呈正相關(guān)，年齡越大癌變風(fēng)險率也明顯升高[1]。據(jù)統(tǒng)計，CAG作為常見癌前病變疾病，在全球具有10.9%的年發(fā)病率，我國是胃癌高發(fā)國家，其患病率始終處于較高水平[2]。相關(guān)研究表明國外慢性萎縮性胃炎的癌變率為8.6%～13.8%，我國CAG的癌變率為1.2%～7.1%[3]。因此，對于CAG的治療研究尤為重要。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療CAG的方法主要為通過根除幽門螺桿菌(Hp)感染、強(qiáng)化屏障功能、減少膽汁反流、促進(jìn)上皮生長以及手術(shù)治療等來改善和減輕患者癥狀，雖具有一定效果，但尚不理想，復(fù)發(fā)率亦較高[4]。而中醫(yī)辨證論治CAG具有獨特優(yōu)勢和顯著療效，尤其對CAG伴發(fā)腸上皮化生和異型增生的逆轉(zhuǎn)更為突出[5]。故將近5年來中醫(yī)中藥治療CAG的臨床研究進(jìn)展綜述如下，以期為進(jìn)一步對該病開展臨床研究和治療提供思路。

1 CAG的病因病機(jī)認(rèn)識

CAG病因復(fù)雜多樣，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為Hp感染是主要的病因，情緒因素、免疫因素、遺傳因素等亦為重要致病誘因。中醫(yī)學(xué)沒有CAG這個病名，根據(jù)它的臨床癥狀及特點，將其歸屬中醫(yī)學(xué)中“胃脘痛”“痞滿”的范疇?！拔鸽渫础薄捌M”均最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，如《靈樞·邪氣臟腑病形》記載：“胃病者，腹脹，胃脘當(dāng)心而痛”,《素問·五常政大論》記載：“備化之紀(jì)……其令濕，……其病痞”“卑監(jiān)之紀(jì)……其病留滿痞塞”等?，F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，CAG 病因為飲食不節(jié)、情志所傷、脾胃虛弱、藥物不當(dāng)及外邪(Hp感染)侵襲。其病位在胃，病變臟腑與五臟均相關(guān)，尤以肝、脾為重?；静C(jī)總屬本虛標(biāo)實、虛實錯雜。本虛主要表現(xiàn)為脾胃虛弱(脾氣、脾陽、脾陰)，標(biāo)實主要表現(xiàn)為氣滯、濕熱邪毒和血瘀[6]。如夏軍權(quán)教授[7]認(rèn)為CAG的病因病機(jī)以脾胃虛弱、氣血運行受阻為本，導(dǎo)致熱毒、血瘀、痰濕等病理因素停滯堆積胃膜，毒血瘀滯，蘊積日久，加重氣血運行受阻的程度，病情反復(fù)遷延難愈。CAG的病機(jī)關(guān)鍵是氣機(jī)運行不暢，故以疏理臟腑氣機(jī)為治療大法。謝晶日教授[8]總結(jié)前人經(jīng)驗創(chuàng)立“肝脾論”學(xué)說，認(rèn)為CAG病變雖在胃，卻與肝、脾均有關(guān)系。他認(rèn)為肝氣不舒、氣機(jī)不暢或肝氣亢逆、乘脾犯胃，則會導(dǎo)致氣血運行障礙，形成水濕痰飲等病理產(chǎn)物。肝失疏泄，氣機(jī)失調(diào)，累及脾胃，脾失健運或胃失和降，導(dǎo)致病理改變，因此主張疏肝健脾來治療CAG。國醫(yī)大師李佃貴教授[9]總結(jié)前人經(jīng)驗，首創(chuàng)“濁毒理論”，提出濁毒之邪壅滯中焦是CAG的病機(jī)關(guān)鍵，認(rèn)為化濁解毒為治療的關(guān)鍵，并貫穿始終。

因脾胃同居中焦，為氣機(jī)升降樞紐，故脾胃虛弱，升降失調(diào)，脾不升清，胃不降濁，熱毒、血瘀、痰濕等病理因素停滯堆積胃膜，更加影響氣血運行，形成惡性循環(huán)，日久胃絡(luò)損傷明顯，繼而導(dǎo)致胃黏膜腺體減少、萎縮，甚至出現(xiàn)腸上皮化生、上皮內(nèi)瘤變及癌變等病理改變，所以CAG是長期動態(tài)發(fā)展演變的疾病。

2 CAG的辨證論治

2.1 辨證分型 辨證論治是中醫(yī)學(xué)認(rèn)識疾病和治療疾病的基本原則。2009年中華中醫(yī)藥學(xué)會脾胃病分會在深圳制定的《慢性萎縮性胃炎中醫(yī)診療共識意見》[10]中，將CAG分為6個證型，即肝胃氣滯證、肝胃郁熱證、脾胃虛弱證、脾胃濕熱證、胃陰不足證、胃絡(luò)瘀血證。夏軍權(quán)教授[11]將CAG分為脾胃氣虛、脾腎虧虛、胃陰不足、氣滯痰凝以及寒熱錯雜型。劉建平教授等[12]將CAG先辨陰陽，再辨氣血作為辨證總綱，將脾氣虛弱和胃陰不足等證歸為陰，脾胃濕熱和胃絡(luò)瘀血等證歸為陽。國醫(yī)大師徐景藩[13]從瘀辨證，根據(jù)血瘀成因不同，分為氣虛成瘀、氣滯成瘀、陰虛成瘀，將本病分為中虛氣滯、肝胃不和、胃陰不足3種證型。吉氏[14]進(jìn)一步通過統(tǒng)計分析近五年中醫(yī)中藥治療CAG文獻(xiàn)得出，CAG證型中以脾胃虛弱證、氣虛血瘀證最多見，其次是脾胃虛寒證、肝胃氣滯證、脾胃濕熱證、胃陰不足證、胃絡(luò)瘀阻證，最后是肝胃郁熱證和氣陰兩虛證。

2.2 辨證治療 近年來眾醫(yī)家以中醫(yī)學(xué)理論為基礎(chǔ)，根據(jù)CAG患者不同臨床表現(xiàn)及自己治療CAG的多年經(jīng)驗，通過中藥湯劑內(nèi)服、中醫(yī)外治法及其相關(guān)聯(lián)合辨證分型治療CAG取得了顯著療效。

2.2.1 中藥湯劑內(nèi)服：中藥湯劑內(nèi)服是中醫(yī)辨證治療CAG常用的內(nèi)治法，療效顯著，且處方種類繁多。如崔氏[15]采用六君子湯加減治療脾胃虛弱證CAG，研究顯示：六君子湯能夠提高胃泌素 (GAS)和胃動力素(MOT)水平，進(jìn)而有效改善胃腸功能，并能夠改善患者胃脘痞滿、胃脘疼痛及乏力等癥狀，提高臨床療效。張氏[16]采用益氣和中方加減治療脾胃虛寒證CAG，研究證明：益氣和中方能夠提高胃蛋白酶原Ⅰ(PGⅠ)，血清胃泌素-17(G-17)及血漿MOT的水平，保護(hù)胃黏膜，刺激胃黏膜生長，有效改善臨床癥狀。王氏等[17]采用半夏瀉心湯加減治療脾胃濕熱證CAG，研究顯示：半夏瀉心湯能提高患者血清G-17，降低血清白介素-2、白介素-6、內(nèi)皮素和表皮生長因子，進(jìn)而提高肌體免疫功能，并能改善患者上腹痞滿、胃脘灼熱、口干口苦等臨床癥狀。周氏[18]采用柴胡疏肝湯加減治療肝氣犯胃型CAG，研究表明：柴胡疏肝湯可提高血清G-17，治療效果佳。廖氏[19]采用益氣養(yǎng)陰化瘀湯加減治療氣陰兩虛和胃絡(luò)瘀血型CAG，研究顯示：益氣養(yǎng)陰化瘀湯能夠提高超氧化物歧化酶(SOD)和谷胱甘肽過氧化物酶(GSH-px)，降低丙二醛(MDA)，且能夠改善患者臨床癥狀，降低不良反應(yīng)。褚氏等[20]采用芍藥甘草湯合加減治療胃陰不足型CAG，研究顯示：芍藥甘草湯合治療胃陰不足型CAG效果顯著，可降低患者萎縮程度、腸化程度、慢性炎癥反應(yīng)和活動評分，有效改善胃鏡黏膜征象、消化不良癥狀。丁氏等[21]采用益胃湯加減治療胃陰虧虛型CAG，研究顯示：益胃湯明顯改善黏膜炎癥和炎癥活動度，并能改善患者胃痛、脹滿、噯氣、嘈雜等臨床癥狀。由此可見，中藥湯劑內(nèi)服可治療CAG不同證型，如脾胃虛寒、脾胃濕熱、肝氣犯胃、胃陰不足、氣陰兩虛及胃絡(luò)瘀血等，證型廣泛。

2.2.2 中醫(yī)外治療法：中醫(yī)外治法種類亦較多，具有簡、便、廉、驗、廣等的特點，相較于中藥湯劑內(nèi)服更容易讓患者接受，且起效較快，在臨床上發(fā)揮了重要的作用。

2.2.2.1 針灸治療：李氏等[22]采用溫針灸(選穴：足三里、中脘、內(nèi)關(guān)為主穴，同時辨證配穴)治療Hp陽性A型CAG，結(jié)果顯示：溫針灸能夠改善患者的臨床癥狀，提高生活質(zhì)量，提高根除Hp，考慮其機(jī)制可能與調(diào)節(jié)GAS相關(guān)。周氏等[23]采用經(jīng)絡(luò)診察取穴法針刺治療CAG，研究顯示：針刺治療可改善患者臨床癥狀和胃黏膜病理情況，且對病情恢復(fù)更為穩(wěn)定。張氏等[24]采用針刺(選穴：關(guān)元、氣海、足三里、血海以及膈俞)治療CAG，研究顯示：針刺能夠改善患者腹部不適、泄瀉、便秘及腸鳴矢氣等臨床主癥。朱氏[25]采用辨證取穴對CAG患者行針刺術(shù)，脾胃虛弱證選取胃俞、脾俞及中脘等健脾益氣，肝郁化火證選取足三里、內(nèi)關(guān)及太沖等疏肝瀉火，瘀血阻絡(luò)證選取血海、內(nèi)關(guān)及三陰交等活血化瘀，肝郁脾虛證選取公孫、氣海及脾俞等疏肝健脾，結(jié)果顯示：治療后患者生活質(zhì)量有所提高，炎癥因子有所下降，保護(hù)胃黏膜，針灸組更為顯著，且無不良反應(yīng)。張氏等[26]采用合募配穴艾灸法治療CAG，有效改善患者胃脘隱痛等臨床癥狀，增加Hp感染率，并考慮是通過調(diào)節(jié)血清胃蛋白酶和GAS水平實現(xiàn)的。

2.2.2.2 敷貼治療：王氏等[27]將CAG患者隨機(jī)分為試驗組與對照組各80例，試驗組給予芪蓮舒痞膏(藥物由黃芪、女貞子、醋莪術(shù)、薏苡仁、半枝蓮等組成)，對照組給予胃復(fù)春片。2組在治療6個月后，癥狀積分和證候總積分較前均顯著降低，試驗組明顯優(yōu)于對照組，特別是在減少胃脘疼痛、痞滿脹悶、食少納呆、嘈雜反酸癥狀，此外證候顯效率及Hp轉(zhuǎn)陰率也明顯優(yōu)于對照組。

2.2.2.3 針刺聯(lián)合貼敷治療：陳氏[28]將脾胃虛弱型CAG患者隨機(jī)分為對照組(采用常規(guī)西藥治療)和觀察組(采用針刺聯(lián)合穴位貼敷治療)各40例，治療12周后顯示2組中醫(yī)證候積分均低于治療前，觀察組改善程度和有效率明顯優(yōu)于對照組。

2.2.2.4 穴位埋線聯(lián)合溫針灸治療：陳氏等[29]采用穴位埋線聯(lián)合溫針灸(選穴：氣海、上脘、中脘等)治療CAG，研究顯示：對比克拉霉素和胃復(fù)春藥物治療的對照組，2組在改善癥狀及生長激素上無明顯差別，但在胃黏膜改善情況上優(yōu)于對照組。穴位埋線配合溫針灸治療CAG，不僅能夠改善臨床癥狀、提高黏膜改善率，而且能通過調(diào)節(jié)血清GAS和生長抑素(SS)來促進(jìn)黏膜的修復(fù)。

2.2.2.5 貼敷聯(lián)合拔罐治療：徐氏[30]將92名CAG患者隨機(jī)分為對照組(常規(guī)護(hù)理)和觀察組(在對照組基礎(chǔ)上基于四君子湯穴位貼敷聯(lián)合經(jīng)絡(luò)拔罐)，選取三陰交、中脘、天樞、脾俞、大椎、關(guān)元進(jìn)行貼敷，2周后發(fā)現(xiàn)觀察組在改善患者臨床癥狀和病人生活質(zhì)量方面取得更好的效果，且復(fù)發(fā)率低于對照組。

運用中醫(yī)外治法如針灸、貼敷、穴位埋線、拔罐及其聯(lián)合應(yīng)用等，治療CAG患者亦取得了一定的療效。

2.2.3 中藥湯劑內(nèi)服聯(lián)合中醫(yī)外治：高氏等[31]認(rèn)為：中藥湯劑內(nèi)服結(jié)合針灸、穴位埋線等外治法治療CAG發(fā)現(xiàn)，治療前后微觀病理(萎縮程度、腸上皮化生、異型增生)有效改善，證實此方法在一定程度上可有效控制和逆轉(zhuǎn)萎縮。

2.2.3.1 中藥湯劑聯(lián)合針灸治療：彭氏等[32]在探究針灸配合當(dāng)歸四逆湯治療CAG中發(fā)現(xiàn)，治療后2組中醫(yī)證候評分顯著降低，糜爛愈合有效改善，血清IL-6水平顯著(P<0.05)，且聯(lián)合組優(yōu)于對照組。楊氏[33]采用健脾通絡(luò)湯配合針灸能夠有效改善脾胃虛弱型CAG患者胃部不適、噯氣等中醫(yī)癥狀。馬氏與周氏采用溫胃湯聯(lián)合針灸研究證明聯(lián)合組能夠顯著提高患者治療效果，且有著較低的不良反應(yīng)[34- 35]，還可有效的降低Hp陽性率[36]。金氏等[37]采用半夏瀉心湯聯(lián)合針灸治療Hp陽性寒熱錯雜型中發(fā)現(xiàn)患者臨床癥狀顯著改善，且具有抵抗Hp能力。李氏[38]采用逆萎促愈湯聯(lián)合溫針灸不僅能夠提高臨床療效，減輕患者臨床癥狀，還能夠改善血管內(nèi)皮因子水平。袁氏等[39]證實生胃散聯(lián)合溫針灸比單一治療更有效的降低血清胃蛋白酶原水平的影響。

2.2.3.2 中藥湯劑聯(lián)合貼敷治療：張氏[40]研究證明聯(lián)合組(黃芪建中湯并加用穴位貼敷)總有效率高于常規(guī)對照組，治療后2組中醫(yī)證候積分均有明顯的降低，聯(lián)合組降低更為顯著，且未出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)。田氏[41]將CAG患者隨機(jī)分為對照組(常規(guī)西醫(yī)治療)和觀察組(加用參麥養(yǎng)陰化瘀湯及穴位貼敷治療)，貼敷藥物由花椒、五味子、桂枝、肉桂、丁香、補(bǔ)骨脂、肉豆蔻、吳茱萸、附子組成，通過比較2組炎性因子(白介素-6、白介素-1β)、中醫(yī)證候評分及胃黏膜病理組織，得出觀察組更為有效。樊氏等[42]觀察組以香砂六君子湯加味配合穴位貼敷治療，對照組以胃復(fù)春片治療，治療6個月后發(fā)現(xiàn)2組均能夠用有效改善患者臨床癥狀，降低TNF-α水平，減少炎性反應(yīng)，觀察組更為顯著。中藥湯劑聯(lián)合針灸治療、貼敷治療等中醫(yī)外治法治療CAG，療效更為顯著。

2.3 中醫(yī)調(diào)護(hù) 中醫(yī)調(diào)護(hù)在治療CAG方面有一定的優(yōu)勢，臨床上通過中醫(yī)調(diào)護(hù)的方法對CAG患者進(jìn)行干預(yù)治療取得了較好的療效。如謝氏[43]將CAG患者隨機(jī)分為對照組(常規(guī)治療)和干預(yù)組(在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予針對性中醫(yī)調(diào)護(hù))發(fā)現(xiàn)：干預(yù)組總有效率和滿意度遠(yuǎn)大于對照組(P<0.05),因此對CAG進(jìn)行中醫(yī)綜合調(diào)護(hù)，對CAG患者的康復(fù)具有重要意義。

曾氏等[44]認(rèn)為對CAG進(jìn)行健康教育、生活指導(dǎo)，以及飲食指導(dǎo)等護(hù)理，聯(lián)合湯劑和穴位貼敷能夠有效改善患者生活質(zhì)量?！肚Ы鹨健な持巍吩唬骸笆衬芘判岸才K腑，悅神爽志，以資血氣。若能用食平疴，釋情遣疾者，可謂良工?！憋嬍巢还?jié)和七情失和是CAG的重要病因，故在中醫(yī)治療中要注意飲食和情志的調(diào)節(jié)。臨床根據(jù)不同的證型可給予相應(yīng)的膳食指導(dǎo)，例如脾胃虛弱證給予溫補(bǔ)、易消化類食物，如核桃、蓮子、大棗、雞蛋、豆制品等，忌食寒涼不易消化的食物，如西瓜、蕎麥、苦瓜等；肝胃不和證給予山楂、芹菜、胡蘿卜等行氣解郁，忌食南瓜、土豆、碳酸產(chǎn)氣飲料等。鼓勵胃陰不足證患者多食蔬菜、白木耳、百合等滋補(bǔ)胃陰等食物，切忌進(jìn)食濃茶、咖啡、羊肉等食物；胃絡(luò)瘀血證多食行氣活血如山楂、紫菜、蓮藕等食物，忌食紅薯、堅果、油炸食品等。

《素問·舉痛論》曰：“百病生于氣也?！庇绕涫荂AG屬癌前疾病，故大多數(shù)患者都具有不同程度的精神壓力與不良情緒，常表現(xiàn)出焦慮、憂傷、失望、煩躁易怒等不良情緒，這些不良情緒又會影響、甚至加重患者原有病情，形成惡性循環(huán)，故同時應(yīng)注重情志的護(hù)理，按各證型特點，適當(dāng)對CAG患者進(jìn)行說理開導(dǎo)、釋疑解惑或鼓勵患者，將抑郁于胸中的不良情緒宣達(dá)、發(fā)泄出去，也可開展音樂欣賞或書法繪畫等陶冶情志來轉(zhuǎn)移患者的注意力，嚴(yán)重者可給予抗抑郁輔助治療，從而緩解患者不良情緒，控制疾病的進(jìn)展，加速抗復(fù)，提高患者生活質(zhì)量。

2.4 辨體防治 個體體質(zhì)能夠影響疾病的發(fā)生發(fā)展。辨體論治是中醫(yī)學(xué)防治疾病的重要手段，通過辨識體質(zhì)，作出疾病的發(fā)生、轉(zhuǎn)歸的預(yù)判，對疾病的防治具有一定的意義。林氏等[45]研究證實：體質(zhì)能夠影響CAG病理微觀和證型的形成，不同程度的萎縮和腸化以陽虛質(zhì)和氣虛質(zhì)為主。因此，應(yīng)順應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式向以人為中心轉(zhuǎn)化的形式，注重個體之間的差異，進(jìn)行辨體防治尤為重要。體質(zhì)由先天稟賦和后天影響所形成，后天影響的主要因素為飲食和情緒。如馬氏[46]從體質(zhì)分析對CAG患者進(jìn)行飲食管理，氣郁質(zhì)患者給予行氣解郁類食物，如山楂、西紅柿、柑橘等；痰濕質(zhì)患者以冬瓜、百合、海藻等利濕化痰類食物為主；氣虛質(zhì)患者給予大棗、生姜、燕窩等理氣生津類食物；陰虛質(zhì)患者給予生津溫補(bǔ)類食物，如白木耳、芝麻、豬蹄等；陽虛質(zhì)患者給予生姜、山藥、桂圓等溫補(bǔ)升陽類食物；濕熱質(zhì)給予清熱祛濕類食物，如西瓜、芹菜、食醋等；血瘀指患者給予紫菜、金橘、綠茶等活血化瘀類食物，結(jié)果發(fā)現(xiàn)此干預(yù)方法對疾病的轉(zhuǎn)歸有著較好效果。路氏等[47]研究表明：情緒與慢性萎縮性胃炎病理結(jié)果具有相關(guān)性，情緒可誘發(fā)或加重疾病。李氏等[48]不僅總結(jié)了CAG患者的中醫(yī)體質(zhì)特點，而且認(rèn)為胃黏膜的萎縮程度及腸上皮化生的程度均與中醫(yī)體質(zhì)類型存在明顯的相關(guān)性，氣郁質(zhì)易形成重度病理改變。因此，從CAG患者體質(zhì)入手，做到未病先防和既病防變，以此制定更好的防治措施是未來追求的趨勢。

3 展望

近年來，中醫(yī)中藥辨證治療CAG取得較為顯著的成就。研究證實中藥湯劑內(nèi)服可降低炎性因子、改善肌體免疫力來加強(qiáng)胃黏膜的保護(hù)和愈合，從而減緩CAG疾病的發(fā)生和發(fā)展。除此之外，中醫(yī)外治也取得較好的效果，例如針灸、貼敷及聯(lián)合治療等，通過辨證取穴，并采用不同的手法治療不同癥狀的患者，從而改善患者臨床癥狀，提高生活質(zhì)量。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“三分治、七分養(yǎng)”，中醫(yī)辨證論治CAG效果顯著，且注重整體觀念、強(qiáng)調(diào)飲食和情志的護(hù)理，以及提倡從體質(zhì)入手進(jìn)行個體化防治，并將辨證施護(hù)貫徹始終。但與此同時也存在一些不足，例如：臨床研究質(zhì)量較低、沒有明確的辨證分型和評價標(biāo)準(zhǔn)、缺乏機(jī)制的深入探究以及長期療效的追蹤，因此，在今后應(yīng)促進(jìn)加大開展多元化、多方位的高質(zhì)量臨床研究，明確和完善評價體系標(biāo)準(zhǔn)，深入探究機(jī)制研究，追蹤長期效果，進(jìn)一步推進(jìn)中醫(yī)中藥治療CAG的發(fā)展。