徐夢(mèng)嬌 姜良鐸 湛韜 劉艷彬 呂明圣 鄭佳昆 晏軍

水腫是組織間隙或體腔內(nèi)過(guò)量的體液潴留引起的局部性或全身性癥狀，為臨床常見(jiàn)的體征，涉及循環(huán)系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等多個(gè)系統(tǒng)相關(guān)疾病。水腫病為中醫(yī)病名，臨床表現(xiàn)為因多種病因致使體內(nèi)水液潴留，泛溢肌膚，延及頭面、四肢、胸腹甚至全身浮腫的一類病癥。腎主水為水臟，肺為水之上源，諸濕腫滿皆屬于脾，因此水腫在臟腑辨證上多責(zé)之于肺、脾、腎。作為臨床之常見(jiàn)病，先有《素問(wèn)·湯液醪醴論篇》所論之“開(kāi)鬼門(mén)，潔凈府”“平治于權(quán)衡，去菀陳莝”等大法，后有《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》所提之“諸有水者，腰以下腫，當(dāng)利小便；腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗乃愈”等闡述。水腫病之病機(jī)多系陽(yáng)虛、三焦氣化不利，津液失于輸布排泄，治療上多以溫陽(yáng)、化氣、利水法治之[1]。然病因時(shí)隨人而變，法隨病證化異而遷。臨床觀察發(fā)現(xiàn)符合陰虛水腫的患者愈發(fā)多見(jiàn)。此類患者可見(jiàn)全身浮腫、五心煩熱、潮熱盜汗、失眠多夢(mèng)、舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)等陰虛水盛之象，理當(dāng)滋陰利水、攻補(bǔ)兼施。陰虛水腫作為水腫病之重要證型，滋陰利水法的使用應(yīng)得到重視?，F(xiàn)就陰虛水腫病因病機(jī)及滋陰利水法運(yùn)用淺析如下。

1 審病求因 病機(jī)多虛 陰傷水停 發(fā)為水腫

1.1 辛熱苦燥 傷陰耗精 治法失度 陰虛水停

病水腫者，法當(dāng)利水消腫。若久用激素、重用利尿劑等辛熱苦燥之品，利水反傷陰，腎精陰血暗耗，陰虛內(nèi)生，水液不歸正化，水腫反復(fù)。尚有素體陽(yáng)虛病水者，應(yīng)予溫藥溫陽(yáng)化氣利水，久用、過(guò)用溫燥之品亦可傷陰。張錫鈍有言：“陰虛者，其血分枯耗，宜重用滋陰之藥……不知陰虛者，多用利水之藥則傷陰。”《馮氏錦囊秘錄》有言“津液生痰則不生血”，津液在生理狀態(tài)下即是陰津，病理狀態(tài)下則成痰成水。水腫形成后，水濕作為病理產(chǎn)物必然阻礙津液生成、輸布、排泄，加重陰虧[2]。發(fā)汗、利尿、攻下法作為水腫的常用治法，西藥利尿劑、中藥利水滲濕藥作為治療常用藥，久用失度，耗傷津液，可致陰虛[3]，陰傷而邪存，轉(zhuǎn)變?yōu)殛幪撍[。觀之臨床運(yùn)用糖皮質(zhì)激素治療腎性水腫，患者可出現(xiàn)面色潮紅、口舌干燥、五心煩熱、腰膝酸軟等腎陰虛癥狀[4]。吳斌[5]認(rèn)為生理劑量下的糖皮質(zhì)激素具有“少火生氣”之意，在外源性激素超生理量長(zhǎng)期使用的情況下，此“純陽(yáng)”之藥易“陽(yáng)勝耗陰”，影響陰精內(nèi)斂，造成腎陰虧虛。故治而失度，藥而失衡，傷陰而耗精，發(fā)為陰虛水腫。

1.2 腎精虛損 氣化失司 水運(yùn)不周 停聚生腫

病陰虛水腫者，既可見(jiàn)于素體陽(yáng)虛、久病及陰之人，亦多見(jiàn)于素體陰虛患者，其或因先天稟賦不足，腎精虧虛，津血虛衰，或由后天失于調(diào)攝，漸成陰虛之體?！端貑?wèn)·逆調(diào)論篇》稱“腎者水臟，主津液”，腎主水是水液代謝中十分重要的一環(huán)。腎主水有賴于腎精氣化，氣化得常，體內(nèi)津液輸布和排泄有度，故腎精氣化對(duì)維持體內(nèi)津液正常代謝發(fā)揮著極為重要的調(diào)節(jié)作用[5]?！端貑?wèn)·水熱穴論篇》強(qiáng)調(diào)：“腎者，胃之關(guān)也，關(guān)門(mén)不利，故聚水而從其類也。上下溢于皮膚，故為胕腫。胕腫者，聚水而生病也。”素體腎精不足，失于蒸騰氣化，津液失于輸布和排泄，積聚體內(nèi)，發(fā)為水腫[5]。腎居于下焦，腎精轉(zhuǎn)化為氣，實(shí)為人體元?dú)庵? 精盈則氣盛，臟腑得到精血滋養(yǎng)，化氣而產(chǎn)生功能活動(dòng)[3]。下焦腎精虛損，元陰元陽(yáng)隨之虧損，腎氣化失司，則肺主治節(jié)、脾主運(yùn)化、肝主疏泄、腎主水等臟腑功能失衡，故見(jiàn)水液運(yùn)行代謝失常，蓄積體內(nèi)，日久而成水腫。此乃精虛而水涸，氣化而無(wú)度，水運(yùn)不周，發(fā)為水腫。

1.3 陽(yáng)損及陰 無(wú)以載氣 氣化失常 陰盛霾濃

陰陽(yáng)者，對(duì)立互生，互根制衡，正如《素問(wèn)·六微旨大論篇》所云“無(wú)陽(yáng)則陰無(wú)以生，無(wú)陰則陽(yáng)無(wú)以化”。陰陽(yáng)互根互用，一方出現(xiàn)虛損，日久遷延，必然會(huì)導(dǎo)致另一方亦耗損，即所謂“陰損及陽(yáng)，陽(yáng)損及陰”。若患者本緣機(jī)體陽(yáng)氣虛餒發(fā)為水腫，久治未愈，漸而陽(yáng)損陰傷，出現(xiàn)陰虛之象，臨床即可見(jiàn)陰陽(yáng)俱虛之水腫[3]。陰虛則陽(yáng)又無(wú)以為化，陽(yáng)化氣微，水難消散，水腫亦逐漸加重[2]。況水腫本為水病，水邪停留體內(nèi)，陰霾愈重，又可使水液運(yùn)行失常，津液亦無(wú)法達(dá)肌充表，濡養(yǎng)不達(dá)，陰液愈虛，水腫表現(xiàn)愈明顯[3]?！端貑?wèn)·生氣通天論篇》中言：“陰者，藏精而起亟也?！毖獮闅庵?，陰血作為氣之載體，陰血虧虛，血不載氣，氣行不暢，津停不運(yùn)，亦可發(fā)為水腫。反之素體陰虛之人，損及陽(yáng)氣，陰陽(yáng)俱虛，亦可形成水腫。故臨床治療應(yīng)辨別陰陽(yáng)虧虛程度，單純溫陽(yáng)利水則治不得法，往往還應(yīng)養(yǎng)陰利水[2]。

2 水腫日久 初傷津液 深耗營(yíng)血 終損精元

2.1 津液虧耗 失于濡潤(rùn) 滋陰回本 利水養(yǎng)陰

水腫病初期，因陽(yáng)虛濕盛，津液化生與敷布障礙，抑或汗、下、利法失度，致使津液虧耗，人體失于濡潤(rùn)?；颊吲R床可見(jiàn)口咽、肌膚干燥、小便短少等一派燥象。此時(shí)津液初耗，陰虛始生，需用生津濡潤(rùn)之品，常予五味子、天花粉、蘆根、南沙參、北沙參、麥冬、玉竹、黃精等滋陰清補(bǔ)之品，添補(bǔ)津液護(hù)養(yǎng)營(yíng)衛(wèi)之氣，濡養(yǎng)臟腑，消除內(nèi)燥之?dāng)_。病水腫者，亦可見(jiàn)津傷氣耗表現(xiàn)，緣此時(shí)氣陰兩傷，法當(dāng)滋陰利水。但滋陰不可滋膩，利水不可傷陰，可予大劑量生黃芪利水消腫，補(bǔ)氣利水，兼護(hù)氣陰。

2.2 營(yíng)血虛損 生化無(wú)源 養(yǎng)血護(hù)營(yíng) 血?dú)w水行

津血同源，水腫日久，津液無(wú)法化生血液，蓄積成水亦會(huì)導(dǎo)致陰血生成減少，運(yùn)行受阻則又成瘀血，瘀血不去，新血不生[6]。此外，患者素體血虛，或因病程遷延，脾胃虛衰，攝食不足，氣血化生無(wú)源，均可使?fàn)I血虧虛，陰血不足而成水腫。此時(shí)病久入血，陰血暗耗，血虛水停。臨床患者可見(jiàn)面色少華，肌膚萎黃, 頭暈乏力，毛發(fā)干枯，唇甲色淡，女性經(jīng)少閉經(jīng)等癥狀。此時(shí)純利水耗散陰血，破血通經(jīng)傷正耗氣，故當(dāng)用入營(yíng)補(bǔ)血之品，可予當(dāng)歸、熟地黃、生地黃、白芍、雞血藤以滋陰補(bǔ)血。生化陰血與化氣利水兼行，氣血兼顧，則水自去而血行無(wú)阻。至于血虛陰傷、血瘀水停者，又需補(bǔ)血活血與利水兼顧，利水而不傷血，活血而不傷陰，益母草、蒲黃、五靈脂、赤芍、牡丹皮、三七等活血輕平之品可辨證用之。

2.3 陰精餒弱 氣化失根 滋陰填精 根本相生

腎為水臟，主藏精元，年老體衰、縱欲過(guò)度、病久遷延皆可傷腎。張景岳言：“脾為五臟之根本, 腎為五臟之化源，不從精血，何以使之灌溉？”腎精虛損，五臟失于精血灌溉，表現(xiàn)在水腫病后期患者臨床見(jiàn)腰膝酸軟、神疲乏力、失眠健忘、發(fā)質(zhì)枯黃等癥。此時(shí)久病入腎，腎精失守，需滋陰填精，充元固本。如張景岳言 “水腫證以精血多化為水”，故水腫治療不僅需要滋陰利水，養(yǎng)精血亦是必要。阿膠為血肉有情之品，填精補(bǔ)血之功較草木之藥更為顯著[6]。概精氣同源化生，精化氣，氣飼精，滋陰填精則腎精充沛，化氣得常，水行得消。其他血肉有情之品，如龜板、鱉甲、鹿角膠、紫河車之屬，亦可填補(bǔ)腎精以利氣化[7]。

3 參機(jī)立法 滋陰有度 兼化常法 水歸正化

水腫病的不同病程階段，病因病機(jī)與臨床表現(xiàn)亦參差多變。溫陽(yáng)、化氣、利水法作為治療水腫病基本大法，需靈活運(yùn)用。對(duì)于陰虛水腫患者，臨床需在辨別陰液虧損程度基礎(chǔ)上，適當(dāng)使用滋陰、養(yǎng)血、填精等法，達(dá)到滋陰利水的目的。

3.1 陰血精虧 病水多端 理法方藥 善變得安

滋陰利水法由來(lái)已久，張景岳于《景岳全書(shū)》中提出：“服分利既多，而小水愈不通者，此必下竭之證。不可見(jiàn)其假實(shí)，恣意疏通，此與榨干汁、泲枯油者何異？致令竭者愈竭，鮮不危矣……有虛勞亡血傷精，水隨液去，五內(nèi)枯燥而小水不利者。此當(dāng)調(diào)補(bǔ)真陰，血?dú)鉂u充而小水漸利也?！睆堝a純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中記載：“水腫之證，有虛有實(shí)……然其證實(shí)者甚少，而虛者居多……至今之醫(yī)者，對(duì)于此證，縱不用除濕猛劑，亦恒多用利水之品。不知陰虛者，多用利水之藥則傷陰；陽(yáng)虛者，多用利水之藥亦傷陽(yáng)。”對(duì)于水腫病的治療，需辨別陰虛、陽(yáng)虛之機(jī)，一味利水則耗傷陰精，故應(yīng)調(diào)補(bǔ)真陰而后利水。熊繼柏教授根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，提出臨床治療單純腎陰不足型水腫可選用六味地黃丸，治療腎陰不足兼有水濕者則可選用知柏地黃丸，清腎之虛熱，則腎主水功能恢復(fù)，水腫可除[8]。法此經(jīng)驗(yàn)，治療腎陰虛水腫時(shí)左歸丸、左歸飲等亦可化裁使用。六味地黃丸三補(bǔ)三瀉，補(bǔ)陰之中有泄?jié)峄瘽裰?，殆純滋陰則邪無(wú)出入，故需養(yǎng)陰利水，攻補(bǔ)兼施。

吳康衡教授認(rèn)為難治性水腫隨著病程持久，病情演變，病機(jī)變化，加之體質(zhì)因素、藥物之過(guò)、失治誤治等因素皆可導(dǎo)致陰液損傷、營(yíng)血虧弱、腎精羸弱, 呈現(xiàn)陰虛水腫之象[1]。參機(jī)求法，《傷寒論》之豬苓湯養(yǎng)陰清熱利水，兼顧標(biāo)本。豬苓湯證機(jī)緣于陰虛邪熱與水互結(jié)于下，邪熱或是源于少陰腎陰虧虛，或是源于陽(yáng)明經(jīng)治不得法，誤下導(dǎo)致陰傷虛熱。方中豬苓、茯苓、澤瀉淡滲利水而不傷陰，恢復(fù)水液正常代謝；阿膠滋陰潤(rùn)燥且養(yǎng)血填精，血肉之品可陰血兼顧；滑石性味甘淡寒，清陽(yáng)明熱邪且利尿通淋。諸藥合用，共奏清熱養(yǎng)陰利水之功，標(biāo)本兼顧，既可治療水腫、小便不利之標(biāo)，又可養(yǎng)血滋腎水而治本?，F(xiàn)代臨床研究亦表明，豬苓湯能夠通過(guò)減少尿蛋白、尿紅細(xì)胞，提高腎小球?yàn)V過(guò)率等方面治療腎炎引起的水腫，顯著改善臨床癥狀，減慢疾病發(fā)展進(jìn)程[5]。

許勇鎮(zhèn)[6]認(rèn)為陰虛型水腫分為兩端，其一為陰虛特質(zhì)者，其二為病情進(jìn)展過(guò)程中出現(xiàn)的各種陰液損傷，臨證發(fā)現(xiàn)陰虛水腫患者運(yùn)用滋陰之法，水腫消退效果明顯。濟(jì)陰湯源自張錫純所著《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》，用來(lái)治療一水腫證婦人陰分虛損，血虧不能濡潤(rùn)而致小便不利。此方由熟地黃、生龜甲、白芍、地膚子四味藥組成，取其貞起下元以厚其生長(zhǎng)根基之意。此方以熟地為君，輔以龜板助熟地之潤(rùn)，芍藥行熟地之滯，亦少加地膚子為向?qū)?。比起豬苓湯中的豬苓、澤瀉，濟(jì)陰湯無(wú)一味利尿藥。《內(nèi)經(jīng)》所謂“州都之官，津液藏焉，氣化則能出”，此方專注于填補(bǔ)腎精與陰血，以復(fù)其氣化功能。氣化功能正常則小便通利，水腫自消。

縱觀諸醫(yī)家觀點(diǎn)，陰虛水腫病的治療應(yīng)以滋陰為主，臨證需根據(jù)陰虛程度之不同，或滋補(bǔ)津液，或補(bǔ)益陰血，或大滋陰精。迨使陰液充足，氣化之功才可正常發(fā)揮，氣化則水行，小便自利，水腫自消。

3.2 滋陰為本 治法多參 溫氣行疏 相得益彰

陰虛水腫病的治療除需滋陰養(yǎng)陰外，還需重視溫陽(yáng)、行氣、活血、祛濕等法?！督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治》載：“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之。”水與痰飲皆為陰邪，欲使水化，當(dāng)予溫藥治之。病水之后, 因病程較長(zhǎng)，遷延不愈，又屢用汗、利、下法，可使陰陽(yáng)兩傷，陰虛則陽(yáng)無(wú)以生，氣化失司，甚至小便滴瀝全無(wú)。故治療中亦應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況加溫陽(yáng)之品，加快水腫消除。氣行則水行，氣滯則水滯，此時(shí)少佐桂枝、肉桂等溫陽(yáng)化氣之品，則有陰霾除，陽(yáng)光灼之效。《諸病源候論》曰：“血不利則為水，血薄與血濁皆能致水”[9]，尤在涇認(rèn)為“血分者，因血而病為水也”[10]?！堆C論》有云：“瘀血化水，亦發(fā)水腫病，是血病而兼水也”[11]，故治療水腫還應(yīng)酌情加入行氣活血之品，疏暢氣機(jī)、活血通絡(luò)以利水行。澤蘭、益母草、桃仁、紅花等通經(jīng)活血之品為臨床常用。水濕泛濫、抑阻氣化，疏導(dǎo)水濕亦可伸展陽(yáng)氣[12]，且濕邪郁而化熱則更傷陰液，故治療時(shí)還應(yīng)細(xì)辨陰傷與水濕的偏頗程度，再?zèng)Q定祛濕之輕重，并注意時(shí)時(shí)顧護(hù)陰液?？傊[病者，臨床病機(jī)復(fù)雜，純虛純實(shí)者少，純陰純陽(yáng)者寡，故當(dāng)陰陽(yáng)兼顧、氣血兼調(diào)。豬苓湯、濟(jì)陰湯、六味地黃丸、左歸丸、左歸飲等皆是遵治病求本之法，補(bǔ)精血利積水，標(biāo)本兼顧而能獲得良好的臨床療效。

4 小結(jié)

陰虛水腫的實(shí)質(zhì)是陰傷而水停。陰虛有耗傷津液、傷營(yíng)入血、虧耗精元之不同，滋陰之法有滋陰潤(rùn)燥、養(yǎng)血生津、填精補(bǔ)血之分別，所用藥物亦有草木清補(bǔ)、血肉純補(bǔ)之差異。此外，病證因人而異，氣血陰陽(yáng)、經(jīng)絡(luò)臟腑皆有不同，故滋陰之中亦需兼用溫陽(yáng)化氣、活血通經(jīng)、化痰除濕等法。滋陰為本，深淺有異，利水而不傷陰，滋陰而不斂邪，俾使陰血得復(fù)歸源化生，水邪得去經(jīng)脈得暢，乃為陰虛水腫治療之策。