李茜 陳志剛 高芳 王垚 任珊

多系統(tǒng)萎縮(Multiple System Atrophy，MSA)是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，在世界范圍內(nèi)此疾病的發(fā)病率及診斷率呈明顯升高趨勢(shì)[1]。根據(jù)其臨床表現(xiàn)不同可分為以帕金森樣癥狀為主的P型及以小腦共濟(jì)失調(diào)為主的C型?；颊呖杀憩F(xiàn)為自主神經(jīng)功能障礙、快速眼動(dòng)期睡眠行為障礙、嚴(yán)重的疲乏感等[2]。該疾病平均發(fā)病年齡為54歲，生存期約9年[3]，具有病情進(jìn)展迅速、致殘率極高的特點(diǎn)。

MSA因其多種多樣的臨床表現(xiàn)，尚無統(tǒng)一的中醫(yī)病名與之對(duì)應(yīng)。但根據(jù)不同主癥，可將其歸為中醫(yī)的 “喑痱”范疇?，F(xiàn)代各醫(yī)家對(duì)本病的中醫(yī)病機(jī)認(rèn)識(shí)主要以腎精虧損、脾腎陽虛、肝腎陰虛三種證候分型為主[4]。本團(tuán)隊(duì)認(rèn)為，MSA患者因先天不足、后天失養(yǎng)，或毒物、外邪損傷，以致腎虛精虧，腦髓消減，腦中之氣不足，溝通失司，致腦神失養(yǎng)，甚或神亂。故基于“腦髓—腦氣—腦神”的理論框架，治療本病當(dāng)以溫腎益髓為大法，旨在益腦氣、填精髓，改善MSA患者生存質(zhì)量，延長生存時(shí)間。

1 MSA病位在腦髓，責(zé)之于腎

1.1 MSA屬腦髓病

腎藏精，腎精屬陰，精生髓，髓有骨髓、腦髓之分。骨髓藏于骨腔之中，所謂“骨者髓之府”，其能滋養(yǎng)骨質(zhì)。若腎精充足，髓化生有源，骨質(zhì)得養(yǎng)，則行動(dòng)自如；相反，可見腰膝酸軟、肢體羸弱無力、步履蹣跚、搖擺不定，甚至步履維艱?！澳X為髓之?！保顾柘蛏蠀R聚于腦，稱為“腦髓”?！夺t(yī)林改錯(cuò)·腦髓說》曰：“靈機(jī)記性在腦者，因飲食生氣血，長肌肉，精汁之清者，化而為髓，由脊骨上行入腦，名曰腦髓?！比裟I精充沛，髓海得以不斷榮養(yǎng)，腦髓充盈，則精神矍鑠、反應(yīng)敏捷、思維清晰、言語流利、眠安。相反，可見精神不振、反應(yīng)遲鈍、思維混亂、言語減少或含糊、眠差。此外，若有毒物、外傷損傷機(jī)體，素體腎虛與外邪合而為病，進(jìn)而出現(xiàn)腦髓損傷。髓受先天之精與后天水谷滋養(yǎng)而生，髓聚于腦，使腦發(fā)揮維持正常生命活動(dòng)的作用。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證明，MSA是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的變性疾病，具體發(fā)病原因尚不明確。典型的影像學(xué)表現(xiàn)為殼核、小腦中腳、腦干萎縮，即磁共振T2加權(quán)像出現(xiàn)殼核“裂隙征”、四腦室擴(kuò)大、橋腦“一字征”“十字征”等[4]。因此，結(jié)合本病癥狀特點(diǎn)以及影像學(xué)表現(xiàn)，可認(rèn)為MSA病變定位在腦，對(duì)應(yīng)中醫(yī)理論中的“腦髓”，由腎所主。

1.2 MSA諸證提示本病與腎、肝、脾相關(guān)

MSA多自中老年發(fā)病，患者多表現(xiàn)為臟腑功能逐漸減退，以腎為甚。本病臨床癥狀復(fù)雜，屬于罕見病、難治病。根據(jù)MSA患者臨床常見主癥，如行走不穩(wěn)、行動(dòng)遲緩、疲乏及構(gòu)音障礙等，本病可歸于中醫(yī)“喑痱”范疇。足廢不能用、舌喑不能言是為喑痱，與本病的主癥相合，能較好地概括疾病特點(diǎn)。《素問·脈解篇》記載：“內(nèi)奪而厥，則為喑痱，此腎虛也，少陰不至者厥也”，王冰注釋曰：“足少陰脈不通，則血?dú)獠毁Y于腎，故厥為瘖痱也”[5]。李中梓指出：“腎之脈出然谷，循內(nèi)踝上腨及股，故虛則足痿不能行。其直者挾舌本，故虛則舌謇不能言?！盵6]可見，古代各醫(yī)家很早就認(rèn)識(shí)到此病的病機(jī)為腎陽不足導(dǎo)致機(jī)體失于溫煦。

在喑痱類病的基礎(chǔ)上，通過MSA不同分型的主證表現(xiàn)，可以推測(cè)患者病變臟腑。MSA-C型患者的以小腦共濟(jì)失調(diào)為主要特征，常見軀干為主的共濟(jì)失調(diào)及眼球震顫等，屬于“骨繇”范疇?！鹅`樞·根結(jié)》記載：“……樞折即骨繇而不安于地，故骨繇者取之少陽，視有余不足，骨繇者節(jié)緩而不收也，所謂骨繇者搖故也。”“骨繇”同“骨搖”，指的是身體左右搖擺、失去平衡，四肢自控不能指下肢行走不穩(wěn)、上肢持物搖晃，這是由于腎精不足致髓虧，骨失所養(yǎng)而見行走站立及持物難以自控。MSA-P型患者以帕金森綜合征為主要特征，常見肢體僵硬、姿勢(shì)性震顫及運(yùn)動(dòng)遲緩等，屬于“顫證”范疇?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈吩疲骸爸T風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，《赤水玄珠》云：“顫振者，非寒禁鼓栗，乃木火上載，腎陰不充，下虛上實(shí)。實(shí)為痰火，虛為腎虧”。顫證常責(zé)于肝、腎，《素問·脈要精微論篇》云“不能久立，行則振掉，骨將憊矣”，腎主骨生髓，腎精不足，在運(yùn)動(dòng)緩慢的同時(shí)可見肢體震顫。顫振者，掉眩也，是筋脈不能約束、肢體不能自控而抖動(dòng)的表現(xiàn)。肝主筋，陰精不足，筋脈失養(yǎng)而拘急抽動(dòng)發(fā)為此證。

MSA常見的運(yùn)動(dòng)癥狀與非運(yùn)動(dòng)癥狀復(fù)雜，是由于腎虛髓減，精、氣兩虛，五臟皆衰，同時(shí)腦失濡養(yǎng)，清竅不利而變見諸證。如在運(yùn)動(dòng)癥狀中，肢體無力是本病突出癥狀之一，歸為“風(fēng)痱”，或?yàn)椤梆糇C”?！鹅`樞·熱病》論述“痱之為病也，身無痛者，四肢不收，智亂不甚，其言微知”，是腎陽不足，脾陽虛衰，脾主肌肉，肌肉瘦削，肢體無力。在非運(yùn)動(dòng)癥狀方面，臨床可伴見體位性低血壓的患者，表現(xiàn)為與體位改變相關(guān)的暈厥癥狀或一過性黑矇，屬“厥證”，或是發(fā)為“頭暈”“頭昏沉、不清醒感”，屬“眩暈”?！鹅`樞·口問》：“故上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之?！?，此為清陽不升，腦竅不利之故。同時(shí)，若伴見二便障礙，患者?？梢娔蝾l、尿失禁及便秘等，因腎司二便，司開闔，開竅于二陰，腎氣虧虛故發(fā)此證。腎陽不足則不能溫煦，患者可見畏寒肢冷。腎陽不足不能氣化，水液代謝異常，三焦水道不利，患者可見下肢水腫或全身水腫。陽氣虛衰，不能斂陰，衛(wèi)外不固則泌汗增多；或肺腎兩虛，肺氣不足，肺與皮毛相表里，腠理開泄障礙，則可見各種形式的泌汗障礙，如特定部位泌汗減少或增加。此外，因腎氣虧虛，本病患者出現(xiàn)性功能障礙常早于正常人群，男性可表現(xiàn)為勃起障礙，女性可表現(xiàn)為性欲下降等。

本病就診患者舌象多表現(xiàn)為舌淡或淡黯，苔薄白，脈象為脈弱無力，尤以尺脈為甚。本團(tuán)隊(duì)前期研究中對(duì)167例MSA患者進(jìn)行中醫(yī)證候分析，發(fā)現(xiàn)MSA核心病機(jī)為腎陽虛，治療當(dāng)以溫腎助陽為法[7]。通過對(duì)MSA相關(guān)文獻(xiàn)的檢索，總結(jié)出各醫(yī)家對(duì)本病的中醫(yī)病機(jī)認(rèn)識(shí)主要以腎精虧損、脾腎陽虛、肝腎陰虛三種證候分型為主[8]。楊艷平等[9]認(rèn)為，MSA患者中醫(yī)證候變化有以陽虛為主到陰虛更甚的特點(diǎn)。

綜上所述，MSA主要病機(jī)為腎陽不足，精虧髓減，但以腎陽虛為主。MSA存在腦髓損傷，病位在腦、腦髓，髓體、髓海失于榮養(yǎng)，臟腑不得溫煦，與腎、肝、脾密切相關(guān)，病性以虛為主，可伴實(shí)邪，如瘀血、痰濕。

2 以腦髓—腦氣—腦神為理論框架分析MSA

本團(tuán)隊(duì)針對(duì)本病進(jìn)行深入研究數(shù)年，通過對(duì)數(shù)百例MSA患者的觀察，對(duì)于如MSA等神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病的認(rèn)識(shí)形成了以“腦髓—腦氣—腦神”為核心病機(jī)體系的理論框架[7]。在腎虛髓減為病機(jī)實(shí)質(zhì)的基礎(chǔ)上，基于“腦髓—腦氣—腦神”的核心病證認(rèn)知體系對(duì)于理解與認(rèn)識(shí)MSA的轉(zhuǎn)歸有重要意義。

正常人體中腎陰、腎陽相互轉(zhuǎn)化，腎陰生腎精，腎精生髓益腦；腎陽生腎氣，對(duì)全身組織器官均有溫煦、氣化及推動(dòng)作用。臟腑各有其氣，如肺氣、胃氣，氣可以使各臟腑功能正常運(yùn)轉(zhuǎn)，實(shí)現(xiàn)相應(yīng)的生理功能。在中醫(yī)傳統(tǒng)理論中，腦被認(rèn)為是奇恒之府，文獻(xiàn)中鮮有提及“腦氣”一詞，然則腦功能的正常活動(dòng)亦需要?dú)獾膮⑴c，腦中亦存在腦氣。腦氣是溝通腦與諸臟器的橋梁，是滋養(yǎng)腦中清竅的物質(zhì)，也是維持神志及情感的基礎(chǔ)。腎氣不足，腎陽虛損，腦氣也隨之消減，腦的生理功能無法維持?，F(xiàn)代影像學(xué)研究證明，MSA患者的病變部位與其他腦區(qū)之間存在明顯功能性失連接的現(xiàn)象，為腦氣理論提供客觀證據(jù)[10-12]。

腦氣不足，功能減退，腦又為元神之府，患者可表現(xiàn)為認(rèn)知功能及執(zhí)行功能下降，同時(shí)出現(xiàn)睡眠障礙及情感障礙。中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為心主神，因此神志病常從心論治。本團(tuán)隊(duì)在臨床實(shí)踐過程中發(fā)現(xiàn)，以MSA為例的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病若見神志障礙，僅養(yǎng)心安神不能達(dá)到很好療效。因本病病位在腦、腦髓，與腎密切相關(guān)，出現(xiàn)“神”的問題，當(dāng)謹(jǐn)守病機(jī)，從腎、腦論治。MSA病人?？梢姲兹掌７Α⑺咴龆?，夜間睡眠之中出現(xiàn)與暴力夢(mèng)境相關(guān)的踢打、喊叫[13-14]，即神亂之證。本病可夾雜痰濕、瘀血等實(shí)邪，但病性仍以虛為主，用藥以填精益髓、補(bǔ)虛壯陽等血肉有情之品，結(jié)合養(yǎng)心安神的藥物，方可取得較好療效。

綜上，“腦髓—腦氣—腦神”是分析本病的核心理論框架。裘昌林教授[15]認(rèn)為本病病位在腦，腎腦相濟(jì)，治療當(dāng)補(bǔ)腎生髓。髓海充盈是腦維持生理活動(dòng)的基礎(chǔ)，通過氣的推動(dòng)，清陽舒利，腦神方可正常運(yùn)轉(zhuǎn)，維持白天與夜間的生命活動(dòng)。本病在腎虛髓減的基礎(chǔ)上，逐漸發(fā)展為髓海空虛、腦氣不足、神機(jī)失用，遂有諸癥叢生，可見頭暈、行走不穩(wěn)、呆傻愚笨、言語不清、睡臥不寧等癥狀出現(xiàn)。

3 溫腎健腦、滋腎益髓法在MSA治療中的臨床應(yīng)用

基于以上論述，治療MSA當(dāng)以溫腎健腦、滋腎益髓為主要治法，臨床實(shí)踐中可取得較好療效[16]。本團(tuán)隊(duì)自擬溫腎健腦方，處方以地黃飲子合還少丹加減而成。巴戟天、肉桂、附子可溫補(bǔ)腎陽，溫暖下元；熟地黃、山茱萸、黃精、龜板可填精益髓，滋養(yǎng)腎陰；楮實(shí)子、沙苑子、枸杞子、五味子、菟絲子常相互配伍使用，“子”類藥物均具有補(bǔ)腎之功，可以補(bǔ)虛勞、助腰膝、固精、利水，或滋陰填精。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，五味子等有效成分能透過血腦屏障，具有較強(qiáng)的神經(jīng)保護(hù)作用，治療如MSA等神經(jīng)退行性疾病常有較好療效[17]。此外，牛膝、續(xù)斷、杜仲、補(bǔ)骨脂等可補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)壯腰膝，治療MSA患者的肢體痿廢不用等主癥。本團(tuán)隊(duì)在針對(duì)數(shù)百例患者進(jìn)行臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，溫腎健腦方加減可以延緩至少58%患者的MSA疾病進(jìn)展，同時(shí)對(duì)于非運(yùn)動(dòng)癥狀的改善療效突出[18-20]。因此，中藥對(duì)治療此病有著巨大的優(yōu)勢(shì)，具有突出療效。

對(duì)于其他諸多非運(yùn)動(dòng)癥狀的治療，在主方的基礎(chǔ)上可根據(jù)患者具體癥狀加減化裁。體位性低血壓、疲乏可予以紅參或人參、黃芪等益氣補(bǔ)虛。睡眠障礙可予以茯神、夜交藤、遠(yuǎn)志、靈芝等養(yǎng)心安神，助眠定驚?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證明，遠(yuǎn)志具有鎮(zhèn)靜、抗驚厥及益智功效[21]。尿頻急、尿失禁等排尿障礙，可予金櫻子固精縮尿，潤腸通便可選用肉蓯蓉等。如伴有頭痛(刺痛為主)、舌暗有瘀點(diǎn)或瘀斑、脈澀等，考慮兼有血瘀，可加用地龍、三七、紅花、桃仁等活血藥物。如伴有咳嗽咯痰、痰多質(zhì)粘、舌苔較膩、脈弦滑，可加用半夏、陳皮、茯苓、竹茹等化痰藥物。

4 小結(jié)

古代醫(yī)家對(duì)于MSA無明確認(rèn)識(shí)，但“喑痱”“骨繇”具有與本病相似的癥狀。結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)及影像學(xué)特點(diǎn)，筆者認(rèn)為MSA的病機(jī)本質(zhì)為腎虛髓減。治療方面，“陰陽形氣俱不足，勿取以針，而調(diào)以甘藥也”(《靈樞·邪氣藏府病形》)，治療以溫腎健腦、滋腎益髓為法，并兼以祛邪，處方多選用地黃飲子合還少丹加減，取得了較好的療效。

MSA患者癥狀復(fù)雜，且隨著疾病的自然進(jìn)展，患者既往癥狀會(huì)逐步加重或出現(xiàn)新癥狀。因此在臨床實(shí)踐中，對(duì)于改善及延緩患者復(fù)雜的病情更需要精準(zhǔn)抓住主要病機(jī)和次要病機(jī)，注重觀察病機(jī)演變?；凇澳X髓—腦神—腦氣”的認(rèn)識(shí)，深入體察患者病證表現(xiàn)，根據(jù)患者臨床實(shí)際，采用針對(duì)主證的合理用藥與針對(duì)兼證的適當(dāng)加減相結(jié)合的方式，有守有變才可“既病防變”，控制患者疾病進(jìn)展，改善患者生活質(zhì)量，達(dá)到延長患者生存時(shí)間的目的。