趙旌屹 馮學(xué)功

苓芍術(shù)甘湯即桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯，該方出自《傷寒論》太陽病篇第28條：“服桂枝湯，或下之，仍頭項強痛，翕翕發(fā)熱，無汗，心下滿微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯主之”[1]，方由芍藥、白術(shù)、茯苓、炙甘草、生姜、大棗組成。著名傷寒大家劉渡舟先生將此方稱為苓芍術(shù)甘湯，認(rèn)為該方與溫化痰飲名方苓桂術(shù)甘湯一和陰一通陽，相互對應(yīng)，體現(xiàn)了張仲景陰陽兼顧的治療特色[2]。苓芍術(shù)甘湯是治療水飲病的重要方劑，臨床應(yīng)用于腦病治療，效果顯著。為深化對其理論認(rèn)識，拓展其臨床應(yīng)用，茲就其方證的六經(jīng)歸屬、治療原理及在腦病中的運用初探如下。

1 太陰太陽合病是苓芍術(shù)甘湯證的六經(jīng)歸屬

1.1 太陰轉(zhuǎn)輸不足是苓芍術(shù)甘湯證的內(nèi)在成因

如上所述，苓芍術(shù)甘湯是治療水飲病的重要方劑。關(guān)于水液代謝，《素問·經(jīng)脈別論篇》中有經(jīng)典的論述：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水經(jīng)四布，五經(jīng)并行?！盵3]其中，脾氣的轉(zhuǎn)輸、三焦水道的通調(diào)在水液代謝過程中尤為重要。苓芍術(shù)甘湯證中有“心下滿微痛、小便不利”的論述，心下滿微痛，或因客熱，或因食積，或因停飲，或虛滯，不一而足。此處小便不利成為鑒別心下滿微痛成因的眼目。經(jīng)過汗、下二法的治療，仍表證不解，同時有心下滿微痛，說明不是汗法能解決的問題，胃腸也無積滯可下，小便不利一癥提示心下滿微痛與水飲內(nèi)停相關(guān)。

從水液代謝的角度來看，水飲生成與五臟相關(guān)，但中焦脾胃的作用尤為重要[4]，“脾氣散精，上歸于肺”的水液代謝始動環(huán)節(jié)，沒有水液的上行則布行四方五經(jīng)無從談起。太陰轉(zhuǎn)輸不足、水濕困脾是太陽經(jīng)氣不利、水飲內(nèi)停的內(nèi)在原因，亦是本病的主要矛盾。故苓芍術(shù)甘湯證的內(nèi)在成因在于水液代謝的始動環(huán)節(jié)“太陰轉(zhuǎn)輸”出現(xiàn)問題，水濕困脾、太陰轉(zhuǎn)輸不足引起水液代謝異常，膀胱三焦氣化失司則小便不利，水濕聚于心下則心下滿微痛[5]。

1.2 水飲內(nèi)停致表氣不暢構(gòu)成苓芍術(shù)甘湯證

苓芍術(shù)甘湯證中“頭項強痛，翕翕發(fā)熱，無汗”的表證明顯。何謂表證？簡單地說，在表的功能失常就是表證[6]。至于表證的成因就較為復(fù)雜，將受風(fēng)著涼感冒等同于表證的認(rèn)知大大局限了表證的范疇，也影響了臨床療效尤其是疑難病證療效的提高[7]。大量的臨床實踐表明，表證是廣泛存在于急慢性疾病中的一種狀態(tài)，凡各種病理因素影響到表，致使表的功能失常就屬于表證[8]。

既然苓芍術(shù)甘湯證有表證存在，為何桂枝法解表無效？原因在于表證尚有原發(fā)與繼發(fā)之別。上述受風(fēng)著涼感冒直接受邪形成的表證屬于原發(fā)性表證，而苓芍術(shù)甘湯證的表證屬于繼發(fā)性范疇。人體是一個有機的整體，表里相通。因內(nèi)在臟腑功能失調(diào)、陰陽氣血失衡、寒熱痰瘀阻遏、升降出入失常，影響衛(wèi)表導(dǎo)致功能失調(diào)，出現(xiàn)一些類似表證的癥狀，筆者將其稱為繼發(fā)性表證[9]?！鹅`樞·本藏》云：“腎合三焦、膀胱者，三焦、膀胱者，腠理毫毛其應(yīng)?！盵3]三焦水道是否暢通，直接影響著腠理毫毛也即表的功能是否正常[10]。苓芍術(shù)甘湯證表證汗法不解，是因為水飲內(nèi)停，影響了表氣的暢達，雖有表證，原因并不在表而在里[11]，唯有通利小便祛除水飲才能恢復(fù)表的營衛(wèi)正常出入循行，表證得解[12]。外邪里飲，不治飲則表不解，是張仲景臨證重要法門[13]。在多項太陽病發(fā)汗治療的禁忌證中，有“淋家不可發(fā)汗”之戒，一般理解為有陰傷或內(nèi)熱等，不可再溫散發(fā)汗傷陰助熱[14]。其實從外邪里飲角度看，治療有表證的淋證，應(yīng)遵循先里后表的法則也未嘗不可。原發(fā)性表證與繼發(fā)性表證治療原則不同，原發(fā)者遵從“其在皮者，汗出發(fā)之”治療即可，繼發(fā)性者則先里后表或至少表里同治，不可單治其表，以免發(fā)生變證。苓芍術(shù)甘湯證為水飲內(nèi)停導(dǎo)致表證不解，可以將此病機稱為外邪里飲、外邪寓表證，治療當(dāng)用桂枝湯去桂，加茯苓、白術(shù)補中健脾利水滲濕，通利水道，暢達表氣。該方后煎服法中提到“水八升，煮三升，服一升，小便利則愈”，說明外邪里飲情況下，小便通利方可解除表證[15]。

2 外邪里飲是腦病不可忽略的病機

2.1 張仲景經(jīng)方為腦病治療開辟空間

中醫(yī)腦病學(xué)是在五臟病體系的基礎(chǔ)上拓展而來，以適應(yīng)現(xiàn)今日益豐富的腦病診療實踐。腦病主要有中風(fēng)病、頭痛、眩暈、呆病、郁病、顫證、癲狂、癇證等，常見多發(fā)且有效治療方法偏少[16]。東漢張仲景所著《傷寒雜病論》有大量與腦病相關(guān)癥狀的論述，為后世腦病的辨證治療指明了方向。按照“有是證則用是方”的經(jīng)方治療法度，眾多經(jīng)方皆可用于腦病的治療，為腦病治療開辟了新的空間。

從《傷寒論》描述的方證中看，小柴胡湯可以治療神情默默、頭暈?zāi)垦?，五苓散可以治療“吐涎沫而癲?！?，苓桂術(shù)甘湯可用于“心下逆滿，氣上沖胸，起則頭?！?，真武湯治療“頭眩，身瞤動，振振欲擗地”，苓芍術(shù)甘湯即桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯治療“頭項強痛”[17]，防己茯苓湯治療“水氣在皮膚中，四肢聶聶動”，藜蘆甘草湯治療“手指臂腫動，此人身體瞤瞤”[18]等。從病機角度看，腦病成因或少陽樞機不利，或陽明濁熱上熏，或瘀熱阻滯，或水飲上沖，或表邪未解等[19]，其中外邪里飲是形成腦病不可忽略的病機。

2.2 外邪里飲的內(nèi)涵

外邪里飲是經(jīng)方學(xué)術(shù)中描述表里合病的病機學(xué)術(shù)語，其最早出于小青龍湯證“傷寒表不解，心下有水氣”，其內(nèi)涵是里有水飲，多涉及太陰，表有邪致表不和或里有邪致表不和，多歸于太陽，外邪里飲六經(jīng)歸屬太陽太陰合病。至于治療外邪里飲病證的經(jīng)方，小青龍湯、五苓散、苓桂術(shù)甘湯、苓芍術(shù)甘湯、真武湯等均是[13]。盡管這些方劑有偏于治表、偏于治里的不同，但均體現(xiàn)了表里同治、陰陽兼顧的法則，因為在外邪里飲狀態(tài)下，單純解表不但表證不解，還有可能激動里飲產(chǎn)生變證，需先治飲或表里調(diào)，即解表兼去水飲[20]。如此治療，方可達飲去表解之目的。

2.3 外邪里飲是經(jīng)方認(rèn)識腦病的重要病機

腦病病機相對復(fù)雜，起病多內(nèi)外合因。外有六淫邪氣、疫毒邪氣上犯，蒙蔽清竅，內(nèi)有飲食不節(jié)、勞逸失度、七情所傷，致痰飲內(nèi)生，或傷陽、或化熱，久而痰瘀互結(jié)，釀成頑病痼疾。因此，腦病多為表里合病，需要表里同治[21]。

2.3.1 腦病多太陽太陰合病 腦病多有在表之功能失常，臨床表現(xiàn)中多有外在軀體的病變，如皮膚、肌肉、筋膜的感覺異常、汗出異常、痛溫覺異常、肢體的活動異常、肌肉的力量、張力的變化等?？梢哉f“表”是腦病的重要病位。在表陽氣充足者從太陽論治，在表陽氣衰微者從少陰論治。但腦病多內(nèi)外合病，單純表證實屬少見，有相當(dāng)一部分患者，在表證的基礎(chǔ)上合并有體內(nèi)水液代謝的失常，小便不利、水飲內(nèi)停，故六經(jīng)辨證屬于太陽太陰合病的范疇。治療需要汗法的同時通利小便，通調(diào)表里。從外邪里飲論治可表里雙解，解除腦病之在表的功能異常。如真武湯、附子湯兩方均有附子、白術(shù)、茯苓、白芍，均可溫經(jīng)散寒，滲濕止痛。然真武湯重用生姜，側(cè)重溫陽散寒以祛水邪，除止痛外還可以治療“振振”(惡寒甚)、“欲擗地”(眩暈、身體震顫、站立不穩(wěn)、中風(fēng)先兆等)、“肉瞤”(面肌痙攣、中風(fēng)先兆等)等繼發(fā)性表證[22]。附子湯為真武湯去生姜，倍用白術(shù)、附子再加人參，側(cè)重于陽虛寒濕入侵所致身痛諸證，其疼痛程度劇烈，可以應(yīng)用于偏頭痛、中風(fēng)后痙攣性疼痛等腦病。苓芍術(shù)甘湯為真武湯去附子加甘草、大棗，效可滋陰和陽、利水止痛，因其姜棗草同用，故其所治療的頭痛常伴有胃部的不適。若疼痛伴身體沉重者，需從風(fēng)濕論治，偏于寒濕用麻黃加術(shù)湯，偏于濕熱用麻杏薏甘湯。濕邪浸漬表里，麻黃湯加用白術(shù)、薏苡仁，使?jié)駨男”愣?，發(fā)汗之力緩發(fā)而持久，既達到通利小便、祛除里濕的目的，又避免了因一過性汗出而導(dǎo)致的表濕不能徹除，亦屬于利水解表，表里雙解的治法[23]。

2.3.2 水飲內(nèi)?？捎绊憼I衛(wèi)運行導(dǎo)致失眠 《靈樞·大惑論》云：“夫衛(wèi)氣者，晝?nèi)粘Ｐ杏陉?，夜行于陰，故陽氣盡則臥，陰氣盡則寤?！笔呖倢訇庩柺д{(diào)，營衛(wèi)不和，故可從太陽病論治和調(diào)營衛(wèi)，交通陰陽[24]。水飲內(nèi)停最易阻遏陽氣，且水飲內(nèi)停心下，胃不和則臥不安，故祛除水飲可使?fàn)I衛(wèi)和諧。常用方有桂枝湯、桂枝加龍骨牡蠣湯、桂枝甘草龍骨牡蠣湯、苓桂術(shù)甘湯、苓桂棗甘湯等。

2.3.3 水氣上沖是腦病的重要病機 許多精神分裂癥、神經(jīng)官能癥、抑郁癥、焦慮急性發(fā)作等情志病，發(fā)病有“氣起自少腹，上沖胸咽”的表現(xiàn)，古人稱作“奔豚證”?！皻馍蠜_”是奔豚的內(nèi)在病機，提示疾病仍有外解之機，治以桂枝加桂湯[25]。《金匱要略·痰飲咳嗽病篇》第36條云：“青龍湯下已，多唾口燥，寸脈沉，尺脈微，手足厥逆，氣從小腹上沖胸咽?！贝朔降牟C為氣挾水上沖，蓋辛甘溫散之品服后，表邪雖退，內(nèi)飲未消，故動其沖氣，水氣上沖。劉渡舟先生總結(jié)“水氣上沖證”是寒氣挾水飲上犯于中上二焦，其寒氣可來源于五臟[26]。水氣上沖至頭面之清竅，則蒙蔽神竅、官竅，發(fā)為眩暈、耳聾、目瞕、鼻塞、口失滋味，如吳茱萸湯證，肝胃虛寒致飲邪上犯，頭痛劇烈伴干嘔吐涎；又如澤瀉湯證，水停心下，清陽不升，濁陰上犯而致頭目昏眩。因水氣上沖證有突發(fā)突止的特點，故可用于指導(dǎo)治療腦病中的發(fā)作性疾病。如李克紹曾用苓芍術(shù)甘湯加味治療一水飲停聚中脘導(dǎo)致的癲癇發(fā)作患者。又如五苓散證，有“渴欲飲水，水入則吐”的水逆證的表現(xiàn)，屬于水氣上沖，故可以用于“臍下有悸、吐涎沫而癲眩者”的癲癇[27]。

3 苓芍術(shù)甘湯治療腦病驗案兩則

3.1 頭痛案

患者，女，60歲。2019年11月4日初診?；颊咴V偏側(cè)頭痛反復(fù)發(fā)作5年，多因疲勞、受涼、生氣等誘發(fā)，每周均有發(fā)作，發(fā)則頭兩側(cè)痛，尤以太陽穴處痛甚，痛處搏動不明顯，視物無異常。頭痛發(fā)作時身體有發(fā)熱感，但測體溫不高。飲冷后頭痛加重。平素咽中有粘膩感，聲音略嘶啞，口渴，飲水較多，飲水后隨即多汗。眠差，納可，偶有呃逆，腹脹，食涼后腹脹加重。怕冷，膝關(guān)節(jié)疼痛，有時雙下肢水腫，大便不暢，尿量偏少。舌質(zhì)暗紅，苔黃厚膩，有齒痕，脈沉滑。辨病辨證：太陽太陰陽明合病，外邪里飲證。治法：祛水飲，暢表氣，調(diào)氣機。予苓芍術(shù)甘湯，處方：赤芍60 g、茯苓60 g、生白術(shù)20 g、炙甘草10 g、生姜10 g、大棗10 g，14劑，顆粒劑，日1劑，早晚2次水沖服。

2019年11月18日復(fù)診：服上方后頭痛未再發(fā)作，自訴僅殘余頭皮發(fā)硬感，口渴減輕，小便增多，偶有胃痛，舌紫暗，舌尖紅，苔厚膩舌根黃，脈沉滑。效不更方，上方繼服14劑。2019年12月5日三診：頭痛未發(fā)，頭皮不適感也輕。納差，腹脹，苔膩，予外臺茯苓飲補益太陰、行氣化濁以善后。

按 患者怕冷、頭痛身痛，提示有表證，辨為太陽病。偶有呃逆、腹脹，食涼后腹脹加重，舌有齒痕、脈沉，提示脾胃功能虛弱，辨為太陰病。平素咽中有粘膩感、聲音略嘶啞、口渴、飲水較多、飲水后隨即多汗、尿量偏少、雙下肢水腫提示太陰轉(zhuǎn)輸不利，體內(nèi)水液代謝失常，痰飲水濕內(nèi)生，津液分布不均。頭痛發(fā)作時身體有發(fā)熱感、大便不暢、苔黃厚膩，提示水飲有化熱傾向，辨為陽明病，故本例六經(jīng)辨證為太陽太陰陽明合病，病機當(dāng)屬外邪里飲證。故予以苓芍術(shù)甘湯?；颊叻?劑后頭皮發(fā)硬，考慮與水氣行于肌腠、欲從表解有關(guān)。值得注意的是利水解表的方法是階段性療法，僅能治標(biāo)，不可久用。水飲內(nèi)停的癥狀解除之后還需要針對患者的體質(zhì)綜合調(diào)理。

3.2 頭暈案

患者，女，66歲。2020年5月7日初診?；颊咴V頭暈、頭昏2個月，失眠，入睡困難，多夢易醒，咽喉異物感明顯，偶有氣短。心煩，口渴飲水多，頸部怕涼，雙足涼，無水腫，頭發(fā)出油明顯，小便偏少，大便正常。舌尖偏紅，苔白膩，脈弱。辨病辨證：太陽太陰合病，外邪里飲證。治法：祛水飲，暢表氣，舒筋脈。予苓芍術(shù)甘湯加葛根，處方：赤芍30 g、茯苓60 g、生白術(shù)30 g、炙甘草10 g、生姜15 g、大棗15 g、葛根30 g，7劑，顆粒劑，日1劑，早晚2次水沖服。

2020年5月14日復(fù)診：服上方后頭暈、失眠好轉(zhuǎn)，小便增多。上方劑量略加調(diào)整如下：赤芍45 g、茯苓60 g、生白術(shù)30 g、炙甘草10 g、生姜20 g、大棗20 g、葛根30 g，14劑。2020年5月28日三診：訴頭暈、頭昏緩解，再服上方7劑以善后。

按 患者頸涼畏風(fēng)，存在表證；飲多而尿少、頭油、雙足涼、舌苔白膩提示水飲內(nèi)停、痰濕內(nèi)生，雖有心煩多夢，但患者整體少陽陽明之熱證不明顯。故六經(jīng)辨證為太陽太陰合病，病機當(dāng)屬外邪里飲，符合苓芍術(shù)甘湯證病機。因患者藥證合拍，故收良效。