廖振毅 程德金 曾桂桃 鄧瀅瀅 湯水福

腎移植是治療終末期腎病患者最有效的手段，可明顯改善患者的生活質(zhì)量。但是，腎移植術(shù)后仍然存在不少并發(fā)癥，若處理不好可能會影響移植腎功能，甚至導(dǎo)致患者死亡。目前依然缺少有關(guān)中醫(yī)藥在腎移植術(shù)后運用的研究。對于常見的腎移植術(shù)后并發(fā)癥，如腎功能下降、免疫抑制效果差、易受感染等，筆者在中藥治療方面取得了一定的成效，現(xiàn)將經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 腎移植術(shù)后的中醫(yī)病機(jī)認(rèn)識概述

由于古代醫(yī)療技術(shù)的不足，并沒有腎移植相關(guān)的治療經(jīng)驗。因腎移植治療后患者所出現(xiàn)的癥狀，類似于古代醫(yī)家對于“虛勞”“腎勞”“水腫”“關(guān)格”“癃閉”“溺毒”的描述，故將腎移植術(shù)后合并并發(fā)癥列入此類疾病的范疇。

對于腎移植術(shù)后患者的辨證，現(xiàn)代醫(yī)家的看法不一，大抵為虛實夾雜。其中洪用森[1]認(rèn)為腎移植治療術(shù)后患者與終末期腎病患者辨證相同，皆屬氣血兩虛。徐再春[2]考慮由于病情纏綿，其病機(jī)屬本虛標(biāo)實，本虛為脾腎虧虛，實者多為濕濁內(nèi)蘊(yùn)。崔金才[3]亦認(rèn)為此類患者病在脾腎，病機(jī)主要為脾腎兩虛，其中亦有實邪，主要有痰、濕、瘀邪。李躍青[4]認(rèn)為腎移植術(shù)后患者多屬“瘀血證”，手術(shù)造成的阻斷腎循環(huán)而引起的血液循環(huán)障礙是形成“血瘀”的原因。

筆者認(rèn)為，腎移植術(shù)前的終末期腎病患者腎虛日久，因此亦有脾虛證，正如《馮氏錦囊秘錄》所說“腎氣虛者，脾氣必弱；脾氣弱者，腎氣必虛；蓋腎為先天祖氣，脾為后天生氣，而生氣必宗于祖氣也”。而腎移植術(shù)后患者本虛日久，則內(nèi)生濕熱、氣滯瘀阻，邪實內(nèi)阻又進(jìn)一步加重本虛，虛實夾雜，故其辨證常為脾腎兩虛兼夾濕邪。同時，因手術(shù)置換了腎臟而損傷其經(jīng)絡(luò)，氣血運行受阻，易導(dǎo)致患者“腎虛”“血瘀”。另外，由于機(jī)體會產(chǎn)生對異體腎臟的排斥反應(yīng)，是體內(nèi)的“正氣”對非己異體腎的一種防御[5]，以至患者異體腎充血腫大，甚至不可逆的壞死，這也是導(dǎo)致腎移植術(shù)后患者“腎虛”“血瘀”的原因。

故腎移植術(shù)后患者發(fā)病屬本虛標(biāo)實：正氣虛弱，邪毒內(nèi)生。正氣虛弱、脈絡(luò)失榮、精氣不通，則氣滯水停、阻塞脈絡(luò)，產(chǎn)生濕熱、痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物；其虛者主要為脾腎兩虛[6]，實者又分為濕濁內(nèi)阻、濕熱內(nèi)蘊(yùn)、濕濁瘀阻、濕熱瘀阻。

2 臨床以脾腎兩虛為主，兼夾濕邪的辨證分型

2.1 脾腎兩虛，濕濁內(nèi)阻

如臨床見患者納呆，神疲身倦，夜尿頻，大便溏，舌淡紅有齒痕，苔偏白膩，脈滑，參考《吳醫(yī)匯講·虛勞論》“氣虛者，面白無神，言語輕微，四肢無力，脈來微弱”，應(yīng)考慮脾腎兩虛，內(nèi)生濕濁，治以健脾祛濕為法。根據(jù)《太平惠民和劑局方》“治脾胃虛弱，飲食不進(jìn)，多困少力”，予參苓白術(shù)散加減治療。

2.2 脾腎兩虛，濕熱內(nèi)蘊(yùn)

如患者見神疲氣短，乏力懶言，口干口苦，口臭，惡心，納差，或伴身癢、面浮肢腫，尿少，大便難解，舌淡胖，邊有齒印，脈沉細(xì)，則應(yīng)考慮脾腎兩虛，濕熱內(nèi)蘊(yùn)?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈诽岬健爸T濕腫滿，皆屬于脾”，《素問·水熱穴論篇》亦云“腎者，胃之關(guān)也，關(guān)門不利，故聚水而從其類也，上下溢于皮膚，故為胕腫”?！鹅`樞·本臟》有云:“衛(wèi)氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開合者也”，濁邪阻塞氣機(jī)，衛(wèi)氣不宣，則見皮膚瘙癢。治以健脾燥濕、通腑瀉濁為法，方以溫膽湯加減。方中半夏、大黃為君，前者燥濕化痰，后者通腑瀉濁；臣藥以黃芪補(bǔ)益脾氣，山萸肉、熟地黃填精益髓，茯苓、白術(shù)健脾祛濕，積雪草清熱利濕，枳實、陳皮行氣化痰，丹參活血祛瘀；佐以生姜溫痰化飲、竹茹和胃止嘔。若脾胃濕熱較重，可加予黃連、茵陳清熱利黃；若濕熱下注，加予鳳尾草、白花蛇舌草、車前草、淡竹葉、白茅根清熱利濕；若肝郁脾虛，予柴胡、木香行氣解郁。

2.3 脾腎兩虛，濕濁瘀阻

若癥見面色黧黑，倦怠無力，惡心嘔吐，或肢腫，大便溏或難解，少尿，舌淡紅胖有齒印，或暗紫，苔白膩，脈沉澀，參照《金匱要略·血痹虛勞病篇》：“脈虛沉弦，無寒熱，短氣里急，小便不利……少腹?jié)M，此為勞使之然”,應(yīng)考慮脾腎兩虛，濕濁瘀阻。治以健脾祛濕、通腑瀉濁、活血祛瘀為法，以溫膽湯加減。方以半夏行氣燥濕，大黃、積雪草通腑瀉濁，黃芪健脾補(bǔ)氣，山萸肉、熟地黃補(bǔ)益脾腎，茯苓、白術(shù)健脾祛濕，枳實、陳皮行氣祛濕，丹參活血祛瘀，生姜溫化濕濁、竹茹和胃止嘔。若瘀熱重者，加予黃連清熱、川芎活血祛瘀；若兼有陰虛，稍加女貞子、墨旱蓮滋陰填精；若心氣虛，予蓮子、麥冬、茯神養(yǎng)心安神。

2.4 脾腎兩虛，濕熱瘀阻

若患者表現(xiàn)為倦怠乏力，口干口苦、心下悸、胸痛，或肢腫，大便難解或溏，少尿，舌淡紅，或暗紫，苔黃，脈細(xì)，則考慮為脾腎兩虛，濕熱瘀阻。治以健脾祛濕、清熱活血、疏風(fēng)通絡(luò)為法，以溫膽湯加減。方以半夏行氣燥濕，黃芪健脾補(bǔ)氣，茯苓、白術(shù)健脾祛濕，枳實、陳皮行氣祛濕，黃連清熱燥濕，丹參、三七、川芎活血祛瘀，天麻、防風(fēng)疏風(fēng)通絡(luò)，生姜溫化痰濁、竹茹和胃止嘔。

3 宗于扶正祛邪，據(jù)證變化用藥

由于臨床腎移植術(shù)后患者的辨證以脾腎兩虛為主、兼夾濕邪，故治療常以健脾祛濕為主要治法，扶正祛邪，并根據(jù)不同兼證變化用藥。另外，補(bǔ)益藥宜用甘淡平補(bǔ)者，通過補(bǔ)益后天之脾氣以助先天之腎氣，避免溫燥滋膩藥助長濁邪；同時，為減少祛邪時對正氣的耗損，應(yīng)合理用藥配伍以達(dá)到減少藥量、增強(qiáng)藥效的目的。而對于長期的治療，則以固本培元為目的，健脾補(bǔ)氣以固本，祛除濕邪以防正氣耗傷，力求未病先防，改善患者的預(yù)后。

3.1 補(bǔ)土生水，扶正祛邪

根據(jù)《素問·標(biāo)本病傳論篇》中的“急則治其標(biāo)，緩則治其本”原則，若為因虛致邪，辨證以虛為主，治療當(dāng)以補(bǔ)虛為主。腎移植術(shù)后患者因脾虛日久，體內(nèi)常夾有濕邪，故在治療過程中應(yīng)避免過度使用滋膩補(bǔ)腎藥，防止閉門留寇。胡慎柔治療虛勞日久者，亦用藥力求甘淡，避免溫燥[7]。因此，治療上可運用“柴氏補(bǔ)土生水法”[8]。根據(jù)《醫(yī)宗金鑒·雜病心法要訣》云“后天脾胃水谷生化榮衛(wèi)”， 脾氣化生榮衛(wèi)，為后天之本,氣血生化之源；腎為先天之本，化生先天之氣，腎中精氣賴脾胃運化的水谷精微的不斷補(bǔ)充，方能充盛；后天與先天，二者相互資生，相互促進(jìn)，缺一不可[9]。故治療可予健脾補(bǔ)氣藥，補(bǔ)脾氣以益腎氣，補(bǔ)后天以資先天，以顧護(hù)后天之本來培育先天，達(dá)到脾腎同治的效果[10]。因此，針對脾腎兩虛夾濕的患者，中藥治療以健脾滲濕為法，方用參苓白術(shù)散加減，在健脾補(bǔ)腎的同時使?jié)裥坝谐雎贰?/p>

若邪實較盛，“急則治其標(biāo)”，當(dāng)以祛邪為主要治法，兼以扶正。濕熱較盛的患者，因濕熱蘊(yùn)脾，三焦不通，清氣不升，濁氣不降。清氣不升，故有神疲乏力、肢體浮腫；濁氣不降，痰濁內(nèi)生，毒素蘊(yùn)積體內(nèi)，故見惡心，實驗室檢查可見血肌酐升高。此時濕濁內(nèi)盛，扶正易加重實邪。對此，治療亦可用“補(bǔ)土生水法”，以通腑瀉濁、健脾祛濕為治法，補(bǔ)脾氣以升清，通腑以降濁，清濁升降得復(fù)，則三焦通暢；而六腑以通為用，三焦既通，邪自有出路；另外，濕熱濁邪乃“因虛致實”，是正虛所致的病理產(chǎn)物，因此需健脾扶正，補(bǔ)益腎氣，正氣足則濕濁可自除。

3.2 氣血同治，祛邪功倍

腎移植術(shù)后辨為濕熱瘀阻證患者，其體內(nèi)夾濕夾瘀，且正氣不足，使用活血祛瘀藥物治療往往會加重正氣的耗傷，使病情遷延反復(fù)，治療效果不佳。故在治療濕熱瘀阻證患者時，宜以健脾祛濕為主，佐以行氣活血藥。根據(jù)《血證論》所云“治血者，必治脾為主……至于治氣，亦宜以脾為主”，治一切血病皆需脾氣的充盛和健運?！镀⑽刚摗吩疲骸拔笧槭?jīng)之海，十二經(jīng)皆稟血氣，滋養(yǎng)于身，脾受胃之稟，行其氣血也。”脾主運化，亦主統(tǒng)血，故氣血運行皆賴乎脾胃。適當(dāng)?shù)幕钛衫谄⑽笟鈾C(jī)運行，三焦脾氣的通暢亦有利于氣血的活動。故對于正虛夾濕夾瘀者，以健脾祛濕和行氣活血法相配合，臨床常以黃芪、白術(shù)健脾益氣，茯苓、薏苡仁健脾祛濕，柴胡、木香疏肝理氣，三七、丹參活血祛瘀，諸藥相輔相成，藥半而功倍，減少活血藥用量又可顧護(hù)正氣。

另外，濕邪日久則化熱，此時治療宜在健脾祛濕、清熱活血的同時，注重疏通經(jīng)絡(luò)，經(jīng)絡(luò)通暢可使瘀熱濕邪有出路。王健[11]亦輔以“辛潤通絡(luò)”法疏通絡(luò)脈以治療腎炎。臨床可用防風(fēng)、土鱉蟲、路路通疏風(fēng)通絡(luò)。

3.3 固本培元，防治感染

針對腎移植術(shù)后患者免疫抑制劑的使用，固本培元法不僅可以增效減毒，還能扶助正氣、預(yù)防感染。固本，為固護(hù)正氣；培元，為培育腎氣。免疫抑制藥物為外來毒邪，作用于機(jī)體可損傷正氣?！端貑枴ぴu熱論篇》說:“邪之所湊,其氣必虛”，故腎移植術(shù)后患者易受外邪侵襲，且病情變化迅速，治療難度大。在平時的治療上宗于《素問·四氣調(diào)神大論篇》“不治已病治未病”，重視固本培元，未病先防。正氣存內(nèi)則邪不可干，故而能有效預(yù)防感染。

對于腎移植術(shù)后患者，固本培元的治療宜采用健脾祛濕法，正如“四季脾旺不受邪”。現(xiàn)代藥理學(xué)認(rèn)為常用健脾祛濕藥物如黃芪、白術(shù)、茯苓、薏苡仁具有免疫調(diào)控、抗炎的功效[12-15]。有研究顯示，臨床上由“黨參、山藥、白術(shù)、茯苓”等組成的補(bǔ)腎健脾湯有著明顯的抗血管損害作用，用于治療同為自身免疫損害疾病的狼瘡性腎病有積極的效果[16]?？梢?，健脾祛濕法在機(jī)體免疫功能的調(diào)節(jié)上有著足夠的理論基礎(chǔ)和實踐依據(jù)，能有效預(yù)防感染。

健脾祛濕法同時也對免疫抑制劑有著增效減毒的作用，提高免疫抑制效果。腎移植術(shù)后患者由于脾腎氣虛，脾胃運化功能失司，影響免疫抑制劑口服吸收效果，臨床見免疫抑制劑血漿濃度低。在經(jīng)過以“參苓白術(shù)散”為主健脾祛濕法治療后，可以促進(jìn)環(huán)孢素的口服吸收效果，減少其用量[17]，并有效增加腎移植術(shù)后患者的他克莫司血藥濃度，減輕其毒副作用。

4 驗案舉隅

患者，女，63歲。初診：2020年1月31日?；颊哂?005年行右側(cè)同種異體腎移植術(shù)，術(shù)后規(guī)律服用抗排斥藥物；于2011年行心臟瓣膜置換術(shù)，近2年反復(fù)雙下肢水腫，近1周出現(xiàn)胸悶心悸。實驗室檢查血肌酐 103 μmol/L，B型鈉尿肽 216.6 pg/mL?？滔掳Y：胸悶心悸，精神倦怠，肢體乏力，咽部異物感，夜尿頻繁，納眠可，大便日2次，質(zhì)軟；舌淡紅，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。西醫(yī)診斷：腎移植狀態(tài)；中醫(yī)診斷：虛勞脾腎兩虛兼濕熱瘀阻證。治法：健脾祛濕、清熱活血、疏風(fēng)通絡(luò)。方以溫膽湯加減，方藥組成如下：法半夏10 g、陳皮10 g、黃芪15 g、茯苓30 g、白術(shù)15 g、竹茹15 g、丹參30 g、川芎15 g、三七10 g、黃連10 g、天麻10 g、防風(fēng)10 g、麩炒枳殼10 g。共3劑，煎至嬰兒量，日1劑，早晚溫服。

二診：2020年2月3日。服藥3劑盡，胸悶心悸感好轉(zhuǎn)，精神較前恢復(fù)，乏力感較前好轉(zhuǎn)，四肢偶有麻木感。復(fù)查血肌酐：96 μmol/L。予溫膽湯加減，方藥組成：法半夏10 g、陳皮10 g、茯苓30 g、丹參30 g、三七10 g、黃連10 g、天麻10 g、麩炒枳殼10 g、葛根30 g、牛膝30 g、鉤藤15 g、夏枯草15g。共7劑，煎至嬰兒量，日1劑，早晚溫服。

三診：2020年8月5日。訴上方服藥盡后諸癥好轉(zhuǎn)，遂未復(fù)診。近期出現(xiàn)右下肢浮腫，伴四肢麻木感，查血肌酐：148 μmol/L。治法同前，予溫膽湯加減，方藥組成：法半夏10 g、黃芪30 g、丹參30 g、三七10 g、黃連10 g、川芎15 g、麩炒枳殼10 g、茯苓30 g、大黃5 g、土鱉蟲10 g、牛膝30 g、路路通15g。上方服用7劑后，諸癥緩解?，F(xiàn)患者堅持以健脾祛濕、清熱活血、疏風(fēng)通絡(luò)湯劑治療，每2月復(fù)診，血肌酐維持在120～130 μmol/L，無明顯不適。

按 患者腎移植術(shù)后，加之年老體衰，脾腎虛衰，脾虛清氣不升，見倦怠、乏力；脈絡(luò)阻塞，氣機(jī)不暢，氣結(jié)于喉故咽部異物感；氣滯水停，阻塞脈絡(luò)，形成濕熱血瘀；瘀熱互結(jié)擾心，見心悸；瘀熱互結(jié)于四肢經(jīng)絡(luò)，見四肢麻木；腎虛氣化不利，則夜尿頻繁。辨證屬脾腎兩虛兼濕熱瘀阻，瘀熱較重，治療以清熱活血、健脾祛濕、疏風(fēng)通絡(luò)為法。經(jīng)治療后，患者癥狀明顯改善，血肌酐下降?；颊呷\時出現(xiàn)下肢水腫，為正虛內(nèi)生痰濁，予黃芪健脾益氣升清，大黃通腑瀉濁；四肢麻木，為瘀熱阻塞經(jīng)絡(luò)。后續(xù)當(dāng)根據(jù)患者的虛實變化，以健脾祛濕為主要思路，調(diào)整用藥。