董雪君 李星星 謝連娣

冠脈微循環(huán)障礙(coronary microvascular disease, CMD)是指在多種致病因素作用下，冠狀前小動脈和小動脈的結(jié)構(gòu)和(或)功能異常所致的勞力性心絞痛或心肌缺血客觀證據(jù)的臨床綜合征[1]。這類患者具有心肌缺血癥狀，但冠狀動脈造影卻顯示非阻塞性病變。CMD可明顯增加不良心血管事件風(fēng)險，此類患者多患有大動脈粥樣硬化，容易誘發(fā)心衰、阻塞性或非阻塞性冠脈疾病[2]，且主要心血管事件和全因死亡率顯著高于正常人群[3]。隨著現(xiàn)代醫(yī)家對CMD認(rèn)識的深入，發(fā)現(xiàn)冠脈微血管與中醫(yī)學(xué)的孫絡(luò)高度相似，結(jié)合歷代醫(yī)家及現(xiàn)代研究對孫絡(luò)與腎的認(rèn)識，筆者認(rèn)為CMD的根本在于腎[4,5]，故本文試從孫絡(luò)瘀阻和腎精不足論治CMD。

1 冠脈微循環(huán)與孫絡(luò)具有相似性

1.1 結(jié)構(gòu)分布類似

孫絡(luò)是經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)中最末梢部分。現(xiàn)代解剖學(xué)認(rèn)為微血管主要包括微靜脈、毛細(xì)血管及微動脈，是構(gòu)成循環(huán)系統(tǒng)的基本結(jié)構(gòu)[6]。吳以嶺教授提出：人體約有400億根毛細(xì)血管，這與古書記載人體約有165億根孫絡(luò)從計量方面相符[4]。孫絡(luò)之間溝通相連，內(nèi)絡(luò)臟腑，外聯(lián)肢節(jié)，溝通全身上下表里內(nèi)外，形成氣血流通的網(wǎng)絡(luò)；同樣地，微血管縱橫交錯，如網(wǎng)絡(luò)一般遍布于全身[7]。因此，從結(jié)構(gòu)和分布方面來看，孫絡(luò)與微血管高度相似。

1.2 生理功能相關(guān)

在生理功能方面，孫絡(luò)是維持人體營養(yǎng)代謝的最小功能單位，經(jīng)脈中的氣血通過孫絡(luò)充盈灌注到臟腑四肢百骸，發(fā)揮滲灌氣血、濡潤營養(yǎng)的作用[8]；與現(xiàn)代研究認(rèn)為微血管是血液與組織細(xì)胞之間物質(zhì)代謝、能量交換的基本單位具有相似性。據(jù)此，孫絡(luò)與微血管在功能上有著相通之處。

1.3 病理變化相符

從病理變化來看，孫絡(luò)病變與微循環(huán)的微觀病理表現(xiàn)對應(yīng)，如孫絡(luò)瘀阻對應(yīng)微血管血流緩慢、血細(xì)胞聚集、白血栓形成等，孫絡(luò)絀急對應(yīng)微血管的高緊張狀態(tài)、血管痙攣，孫絡(luò)疏失對應(yīng)微血管萎縮退變、血流緩慢或停止，孫絡(luò)滋生對應(yīng)病理性微血管數(shù)量增加等[9]。綜上，孫絡(luò)與微循環(huán)在病理變化方面相關(guān)。

2 腎精化元氣是絡(luò)脈功能正常發(fā)揮的基本保障

腎精化生元氣，腎精足則人體元氣充盛，從而布達(dá)全身，促進(jìn)臟腑、組織、經(jīng)絡(luò)的生理活動，同時在腎精的滋養(yǎng)作用下，臟腑功能強健，促進(jìn)了元氣生成[10]。腎精充足，元氣化生有源，其推動和協(xié)調(diào)臟腑經(jīng)絡(luò)的功能正常，心之孫絡(luò)方能發(fā)揮正常功能。腎精虧虛，元氣乏源，無以促進(jìn)臟腑經(jīng)絡(luò)的正常功能，心之孫絡(luò)亦受影響。

《金匱要略》：“五臟元真通暢，人即安和”，說明元氣推動臟腑經(jīng)絡(luò)的功能為生命活動的原動力。元氣充沛，百病不生，元氣衰弱，百病始生。《醫(yī)林改錯》：“元氣既虛，必不能達(dá)于血管，血管無氣，必停留而瘀?！边@充分體現(xiàn)了元氣充足，冠脈微血管功能協(xié)調(diào)；元氣虧虛，無法調(diào)控微血管的正常生理功能，導(dǎo)致CMD。

腎之元氣與絡(luò)脈之間存在以下關(guān)聯(lián)：元氣激發(fā)血絡(luò)，促進(jìn)物質(zhì)運輸交換，同時溫助陽氣；元氣可修復(fù)病理狀態(tài)的絡(luò)脈；元氣可促進(jìn)絡(luò)脈氣血流通，加強經(jīng)絡(luò)與臟腑組織的聯(lián)系，元氣可滋養(yǎng)和激發(fā)五臟陰陽，促進(jìn)臟器貯藏的精氣作用于臟絡(luò)[11]。

3 孫絡(luò)瘀阻是CMD發(fā)病的直接病因

孫絡(luò)絡(luò)體細(xì)窄、網(wǎng)狀分布的特點決定了其血流緩慢、面性彌散，因此孫絡(luò)在病理上易滯易瘀、易入難出、易積成形[12]，瘀阻是孫絡(luò)最常見的病理變化。冠脈微血管直徑<500 μm，加之各種病因引起冠脈微血管內(nèi)皮功能障礙，管壁異常收縮，管徑變小，血流阻力變大，易形成血瘀。由此可見，CMD與孫絡(luò)病變的病理機(jī)制基本吻合，孫絡(luò)瘀阻是CMD發(fā)病的直接原因。本團(tuán)隊認(rèn)為絡(luò)脈失和是CMD的病理基礎(chǔ)，而絡(luò)脈瘀阻是本病的直接病因[13]。

4 腎精不足是CMD的根本病機(jī)

腎精是元氣化生的物質(zhì)基礎(chǔ)，腎精充足則人體元氣才能充沛并布散全身，維持臟腑、組織、經(jīng)絡(luò)的各項生理活動[10]。腎精虧虛，元氣乏源，無以促進(jìn)和調(diào)節(jié)臟腑經(jīng)絡(luò)的正常功能，心之孫絡(luò)受到影響，導(dǎo)致孫絡(luò)瘀阻。

CMD患者以絕經(jīng)后的女性為主，這與中老年女性腎精漸虧有關(guān)[14]?！端貑枴ど瞎盘煺嬲撈罚骸芭印咂撸蚊}虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也?！迸阅贻p時腎精、腎氣充盛，天癸適時產(chǎn)生；至中老年時期，腎精、腎氣匱乏，天癸隨之減少，生殖機(jī)能衰退。雌激素缺乏是CMD發(fā)病的重要內(nèi)分泌因素[15]，這與中醫(yī)理論中女子年至半百，腎精不足，功能失調(diào)，天癸化生乏源的觀點不謀而合。腎精不充，元氣虧虛，孫絡(luò)交通營衛(wèi)、滲灌氣血的功能失調(diào)，引發(fā)CMD。這些研究均從側(cè)面證明CMD與腎精虧耗有關(guān)。因此，腎精不足是CMD的根本病機(jī)。

5 補腎為主、兼顧通絡(luò)是CMD的治療關(guān)鍵

5.1 補腎填精、滋腎益陰

《景岳全書》：“心本乎腎，所以上不寧者，未有不由乎下，心氣虛者，未有不因乎精。”因此，本團(tuán)隊在治療CMD時注重使用補腎藥物，以填腎精、滋腎陰中藥為主，同時要平衡腎陰、腎陽，不令腎中水火偏盛偏衰。在藥物的選擇上宜選用平補之品，如熟地黃、菟絲子、黃精、杜仲、續(xù)斷、枸杞子、女貞子等，或在遣方用藥時注意滋陰溫陽藥物的協(xié)調(diào)，在滋陰填精藥物中加入少量溫腎助陽之品，以取“陽中求陰”之效。

《難經(jīng)》：“損其腎者，益其精”，《素問·奇病論篇》亦曰：“形不足者，溫之以氣，精不足者，補之以味”，對于腎精不足之證重在填補，選方用藥以補腎填精為主，其中熟地黃為首選[16]。金玫在治療腎精不足、元氣虧虛所導(dǎo)致的胸痹時常在辨證論治的基礎(chǔ)上選用六味地黃丸，或是金匱腎氣丸[17]。筆者在臨床中亦常辨證選用六味地黃丸加減化裁使用，同時注意用藥時剛?cè)嵯酀?jì)，陰陽相生，使溫而不燥，潤而補虛，可適量加用溫腎助陽之品，取“少火生氣”之義。張玉芬等[18]在臨床中以填精益腎法，運用二仙湯加味治療絕經(jīng)后女性的CMD，在心絞痛發(fā)作頻率、運動持續(xù)時間、心電圖運動試驗等方面獲得了較好的療效。

現(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，六味地黃丸和二仙湯的組成藥物及其有效成分巴戟天、黃柏、地黃、淫羊藿、仙茅苷、知母皂苷等能夠有效改善血管內(nèi)皮功能全和心功能，減輕心肌缺血再灌注損傷，并增加冠狀動脈血流量、擴(kuò)張血管平滑肌、預(yù)防血栓形成等[19-25]。

5.2 補腎益氣、培助元氣

《景岳全書》：“人以腎為根蒂，元氣之所由生也，故由精化氣，由氣化神，使腎氣一虧，則元陽寢弱。”元氣得腎氣所滋方能生生不息，若腎氣衰微，元氣則化生乏源。腎氣虛衰，元氣虧虛，無力推動孫絡(luò)，心絡(luò)瘀阻而為病?！端貑枴げ貧夥〞r論篇》言：“腎病者……虛則心中痛”。因此，本團(tuán)隊認(rèn)為，CMD治療中應(yīng)重視補腎氣以助元氣，以補為通，使元氣化生有源，臟腑經(jīng)絡(luò)的正常功能得以正常發(fā)揮，心之孫絡(luò)方能行使其循環(huán)溝通、濡養(yǎng)滲灌之功。同時，腎為水火之宅，為五臟六腑之根本，腎氣充沛則五臟安和，化生氣血，邪濁得消，經(jīng)絡(luò)暢通。

國醫(yī)大師段富津在治療胸痹心痛時常用人參-黃芪作為益氣藥對，人參既能大補元氣，又能補中益氣，黃芪尤擅補表氣，且有升陷作用，二者配伍，補益一身內(nèi)外表里之氣[26]。藥理研究顯示，人參皂苷可改善心肌缺血，保護(hù)心肌缺血再灌注，促進(jìn)血管再生，抑制心肌細(xì)胞凋亡[27]；本團(tuán)隊前期研究表明黃芪的有效成分有通過減輕缺血再灌注損傷來保護(hù)缺血心肌的作用[28-29]。筆者認(rèn)為在臨證中可根據(jù)患者氣血虛弱的程度適度增加黃芪用量，另外補益腎氣中藥還可選用山藥、山茱萸、蛤蚧、杜仲、淫羊藿、菟絲子等。

5.3 溫腎助陽、心腎同治

《醫(yī)門法律》：“胸痹心痛，然總因陽虛?！比裟I陽虧損，元氣虛衰，心絡(luò)滲灌及榮養(yǎng)的功能亦受影響，治療時當(dāng)兼顧補虛，從溫腎助陽入手。腎之陽氣充沛，元氣化生有源，使五臟六腑得腎陽溫煦，元氣繼而得脾胃健運之水谷精微充養(yǎng)。筆者認(rèn)為，組方用藥時以溫補腎陽之品為主，同時加入少量滋腎養(yǎng)陰藥物，以達(dá)“陰中求陽”之效。

李東方等[30]數(shù)據(jù)挖掘發(fā)現(xiàn)治療CMD的處方中，溫性藥占比達(dá)46.6%。于睿[31]運用回陽救急湯加減治療CMD的陽虛血瘀證，方中制附子、干姜、肉桂溫壯元陽，祛寒通陽，人參合五味子益氣滋陰生脈，無使虛陽散越，配合通陽之麝香，使發(fā)中有收，再加活血藥物。楊穎[32]認(rèn)為治療微血管性心絞痛陽虛證患者，癥狀較輕時可用桂枝、茯苓、甘草溫陽化氣，癥狀較重時可加用制附子、肉桂溫腎助陽以上濟(jì)心陽。

筆者在臨證用藥中，溫腎助陽喜用制附子、干姜配伍，以達(dá)到溫腎助陽散寒的功效；對于腰膝冷痛、下肢不溫等下焦陰寒癥狀明顯者加用少許肉桂，補充命門之火；陽虛之象較輕者，常用桂枝、干姜配伍，達(dá)到溫助腎陽兼溫通心陽之效?，F(xiàn)代藥理研究表明，附子能夠舒張血管，保護(hù)缺血心肌[33]；干姜可以改善心功能，緩解急性心肌缺血缺氧狀態(tài)，發(fā)揮“回陽通脈”功效[34]；肉桂有擴(kuò)張血管、促進(jìn)血液循環(huán)的作用，也能增加離體心臟冠脈流量[35]；桂枝具有舒張血管、抗血小板聚集和抗凝血作用[36]。

5.4 通絡(luò)活血、兼顧養(yǎng)血

CMD患者由于孫絡(luò)瘀阻、不通則痛，通常會出現(xiàn)胸悶、胸痛等癥狀。《醫(yī)原》：“周身經(jīng)絡(luò)，皆根于心?！彪S著病程遷延，經(jīng)氣無法在經(jīng)絡(luò)中順貫流通，以致無法對其流經(jīng)溝通的臟腑發(fā)揮濡養(yǎng)調(diào)節(jié)的作用，進(jìn)一步損害心絡(luò)，加重病情。因此在CMD治療中應(yīng)注重標(biāo)本兼治，在針對本病腎精不足的同時，兼顧孫絡(luò)瘀阻之標(biāo)。針對孫絡(luò)瘀阻這一特點，需注重“以通為用”，使經(jīng)絡(luò)得通，經(jīng)氣得行，氣血運轉(zhuǎn)通達(dá)。心絡(luò)暢通，氣血調(diào)達(dá)，一方面通則不痛，胸痛、胸悶等癥狀消失；另一方面，經(jīng)絡(luò)通暢，全身五臟六腑重得濡養(yǎng)，正氣得復(fù)，邪濁得消。

對于藥物的選擇，除了補腎填精藥物之外，需加用通絡(luò)活血之品，以保障經(jīng)絡(luò)血脈運行通暢。此外，由于本病以腎精虛損為本，故在運用活血藥時，應(yīng)少用破血活血藥，多用養(yǎng)血活血之品，顧護(hù)正氣，使通絡(luò)不傷正，時時不忘微血管病變以補為重的治療特點。于睿[31]喜用血府逐瘀湯加減治療心血瘀阻的CMD，在活血祛瘀、通脈止痛的同時注意運用生地黃、當(dāng)歸養(yǎng)血活血、滋陰潤燥，使活血不傷正，瘀去不傷陰。

6 小結(jié)與展望

盡管現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對CMD的研究不斷深入，但其病理機(jī)制尚待研究，西醫(yī)治療目前也處于探索階段。本文將中醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代研究觀點相結(jié)合，認(rèn)為孫絡(luò)瘀阻是CMD的直接病因，腎精不足是其根本病機(jī)，進(jìn)而提出從孫絡(luò)瘀阻和腎精不足論治CMD。具體以補腎為主，根據(jù)辨證論治選擇補益腎精、腎氣、腎陽、腎陰治本，結(jié)合通絡(luò)活血治標(biāo)，為CMD的治療提出新思路。但是仍有很多問題待解決，例如中醫(yī)學(xué)所說腎臟與冠狀動脈微血管的內(nèi)在聯(lián)系路徑是什么？中藥治療CMD的作用機(jī)制是什么？因此，今后仍需在此方向上開展更深入的研究和探索工作，使之發(fā)展成為相對完善系統(tǒng)的成熟理論和方法，以期更好地指導(dǎo)臨床。