李鈺玲 劉海燕 賁倩

不孕癥之名首載于《周易》：“婦三歲不孕。”天癸乏源，沖任血海虧虛，則胞宮失養(yǎng)，乃致不孕；女性易憂思惱怒，肝氣不疏，氣血運行不暢則不易受孕。中醫(yī)藥治療不孕癥源遠(yuǎn)流長，具有獨特的優(yōu)勢。車前子是臨床常用中藥，藥理作用十分廣泛，在古典醫(yī)籍中運用于治療不孕癥早有記載?！睹t(yī)別錄》言：“養(yǎng)肺，強陰，益精，令人有子?！薄侗静萁?jīng)疏》曰：“入五子衍宗丸為生精種子要藥；入金匱腎氣丸則固精益陰?！薄渡褶r(nóng)本草經(jīng)百種錄》載：“凡多子之藥皆屬腎，故古方用入補腎藥中。車前子多子，亦腎精之藥。子藥健脾益氣，補腎藏精，謂之助孕佳品。”種子的繁殖特性相似于人類的生殖功能，故有“子藥—精子—生命”與“下丘腦—垂體—性腺軸”功能相似之說?！侗静輦湟费裕骸澳I有二竅，車前子能利水竅而固精竅，精盛則有子?！避嚽白訛槔?，使水竅常開，小便利而濕熱外泄，同時配以補腎之品，可使精竅常閉而無泄漏，精固則陰強，精盛則有子?！侗窘?jīng)》謂之“主氣癃、止痛，利水道小便，除濕痹。久服輕身，耐老” ?，F(xiàn)代人多喜嗜辛甘厚味之品，因而很多女性體質(zhì)偏于脾虛痰濕質(zhì)，痰濕為陰邪，易阻滯氣機，車前子為利水滲濕、化痰降濁藥之物，使水濕得去，則痰濕瘀無容身之處，氣血調(diào)和，沖任充盛，胞宮得養(yǎng)。由此可見，車前子在治療生殖疾病方面發(fā)揮著重要作用。

1 車前子在卵巢儲備功能下降不孕中的應(yīng)用

《傅青主女科》載：“經(jīng)水出諸腎，而本于腎?！敝嗅t(yī)學(xué)認(rèn)為卵巢儲備功能下降以腎虛為本，進而累及其他臟腑，常夾雜痰濕、血瘀等病理因素，導(dǎo)致“腎—天癸—沖任—胞宮軸”紊亂。陽松威等[1]研究發(fā)現(xiàn)，補腎中藥能夠抑制卵泡閉鎖與消亡，提高卵泡數(shù)量和質(zhì)量，增加卵泡充盈度，緩解卵巢組織病變程度。徐寧[2]以補腎健脾為治則擬四五二合劑，研究結(jié)果證實中藥周期療法聯(lián)合電針治療卵巢儲備功能下降的臨床療效顯著，可增加竇卵泡的生成，緩解中醫(yī)癥狀。趙紅艷[3]注重補腎疏肝法，車前子入肝、腎二經(jīng)，種子藥亦有加快重陰轉(zhuǎn)陽階段之意，使卵巢儲備功能得以逆轉(zhuǎn), 經(jīng)行正常, 得孕有子。

1.1 車前子多糖具有抗氧化活性

袁從英[4]研究發(fā)現(xiàn)，車前子多糖可以顯著升高小鼠血液谷胱甘肽過氧化物酶活性, 清除體內(nèi)過多的活性氧類物質(zhì)自由基，提高細(xì)胞超氧化物歧化酶的活力、減少脂質(zhì)過氧化產(chǎn)物的生成，說明車前子具有抗氧化、防衰老等作用，可延緩衰老進程。胥莉等[5]研究發(fā)現(xiàn)，車前子的總黃酮提取物和總多糖提取物均具有較強的體外抗氧化活性，且能有效抑制6-羥基多巴胺誘導(dǎo)的神經(jīng)細(xì)胞死亡，是有效的天然抗氧化及神經(jīng)保護物質(zhì)。代國年等[6]實驗發(fā)現(xiàn)，經(jīng)車前子干預(yù)后，小鼠肝臟超氧化物歧化酶活性和還原型谷光甘肽濃度顯著升高，過氧化氫和丙二醛濃度顯著降低，這表明車前子能夠減輕撲熱息痛誘導(dǎo)的氧化應(yīng)激作用,提高機體抗氧化應(yīng)激系統(tǒng)防御功能，防止氧化產(chǎn)物堆積。

1.2 通過雌激素受體α和雌激素受體β介導(dǎo)激活基因轉(zhuǎn)錄

王曉帆[7]研究發(fā)現(xiàn)，車前子水提物通過雌激素受體α和雌激素受體β共同介導(dǎo)激活基因轉(zhuǎn)錄，使性未成熟小鼠子宮系數(shù)明顯增加，亦對人乳腺癌細(xì)胞具有顯著的促增殖作用，在體內(nèi)、體外均發(fā)揮雌激素樣活性作用。

1.3 調(diào)控生殖腺細(xì)胞凋亡關(guān)鍵基因表達(dá)水平

李靜等[8]選用秀麗線蟲模擬卵巢功能下降模型,實驗表明五子衍宗方可使ced-3mRNA表達(dá)水平下調(diào)，ced-9mRNA表達(dá)水平上調(diào)，提示五子衍宗方通過調(diào)節(jié)線蟲生殖腺細(xì)胞凋亡通路關(guān)鍵基因的表達(dá)水平而抑制生殖腺細(xì)胞的凋亡，從而改善卵巢功能受損秀麗線蟲的生殖能力，發(fā)揮生殖能力保護作用。

由此可見，車前子具有抗氧化活性、類雌激素樣作用，可以調(diào)控生殖腺細(xì)胞凋亡關(guān)鍵基因表達(dá)水平，對改善卵泡組織萎縮、緩解卵巢組織病變、改善卵巢儲備功能下降發(fā)揮著重要的作用。

2 車前子在多囊卵巢綜合征不孕中的應(yīng)用

多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)以臟腑功能失調(diào)為本，痰濁、瘀血阻滯為標(biāo)，多涉及肝、脾、腎三臟功能異常。毛新等[9]探索PCOS合并痤瘡患者中醫(yī)體質(zhì)分布情況發(fā)現(xiàn)，濕熱質(zhì)在臨床中占一定比例。車前子性寒，其清熱利濕之效對PCOS痤瘡患者具有良好的效果?！夺t(yī)林纂要》記載：“車前子功用似澤瀉，但彼專去腎之邪水，此則兼去脾之積濕?！避嚽白忧鍩崂麧裥?jié)?，分化痰濕脂膜之濁，有化痰利水之功。研究提示使用益腎健脾通利化痰活血方能明顯改善PCOS患者的月經(jīng)狀況[10]。曹穎[11]探索加減瓜石湯對改善陰虛胃熱型PCOS患者的療效，方中取車前子甘寒之性，利濕泄熱，導(dǎo)熱下行，使熱邪從水道而去，實驗已得到臨床驗證，療效良好。

2.1 抑制α-糖苷酶的活性

PCOS以痤瘡、排卵障礙、月經(jīng)紊亂、不孕等為臨床表現(xiàn)，常伴有不同程度的糖、脂代謝異常。彭慶華等[12]研究表明，車前子降糖活性的主要化學(xué)成分是環(huán)烯醚萜類，其中以京尼平苷酸含量最高。有動物實驗證實，車前子對鏈脲佐霉素誘導(dǎo)的糖尿病小鼠模型具有良好的降血糖效果，并且能提升血清中胰島素的含量和修復(fù)胰島β細(xì)胞的損傷[13]。同樣，蘭繼平等[14]發(fā)現(xiàn)車前子活性成分麥角甾苷對糖尿病模型小鼠具有良好的降糖效果，其作用與修復(fù)損傷的胰島素細(xì)胞、減少炎癥介質(zhì)、增加機體的抗氧化能力有關(guān)。

2.2 增加膽固醇7a羥化酶的活性,增加膽汁酸的合成

栗艷彬[15]研究發(fā)現(xiàn)，車前子膠能顯著降低實驗組大鼠的血清總膽固醇及低密度脂蛋白膽固醇水平，減輕肝臟的質(zhì)量，降低肝臟系數(shù)，說明車前子膠具有一定的降血脂作用。其機制可能是車前子改變膽汁酸的組成，使親水性膽汁酸比例增加，從而反饋性抑制膽固醇7a羥化酶的活性，降低血脂。有研究發(fā)現(xiàn)，車前子主要能改善高脂小鼠的血脂、血糖和胰島素水平，對高脂血癥小鼠的可能作用機制在于磷脂酶A2活性酶的生物學(xué)效應(yīng)、糖基甘油合成酶和肌醇必需酶1α、脂肪酸代謝和炎癥的基因表達(dá)等[16]。

2.3 車前子多糖發(fā)揮抗氧化作用

劉素標(biāo)[17]通過給高脂血癥大鼠喂養(yǎng)車前子提取物，發(fā)現(xiàn)高脂血癥大鼠的血清總膽固醇、甘油三酯及低密度脂蛋白膽固醇的水平明顯降低。說明車前子提取物具有降脂效果，其降脂的主要成分是車前子多糖，若倍量則降血脂效果顯著增強。研究還發(fā)現(xiàn)其降脂作用機制可能與保護氧化酶活性而發(fā)揮抗氧化的作用相關(guān)。

車前子具有抑制α-糖苷酶的活性、增加膽固醇7a羥化酶的活性、增加膽汁酸的合成、抗氧化活性等不同作用機制，可達(dá)到降糖、降脂的療效，改善PCOS所致的不孕癥。

3 車前子在輸卵管阻塞性不孕中的應(yīng)用

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為濕、熱、寒諸邪是輸卵管阻塞不孕的主要病因，因其阻滯氣機、影響氣血運行而致瘀阻沖任，胞脈、胞絡(luò)不通是該病病機根本。導(dǎo)致輸卵管阻塞的因素很多，其中最主要的是盆腔感染，這種感染往往是慢性炎癥，炎癥逐漸破壞了管腔的粘膜，形成瘢痕，引起輸卵管堵塞、管壁僵硬、扭曲、周圍黏連，改變輸卵管與卵巢的關(guān)系，影響輸卵管運卵、拾卵等功能。王珍珍[18]擬王氏逐瘀通脈湯，取車前子利水之性，同時又滋補腎經(jīng)，補瀉兼施，剛?cè)岵?，治療氣滯血瘀型輸卵管阻塞不孕癥較對照組有明顯優(yōu)勢。許瑞青[19]用化瘀通絡(luò)種子湯治療輸卵管阻塞性不孕，方中車前子已證實有廣譜抗菌作用，對金黃色葡萄球菌及各種桿菌均有抑制作用，該方臨床療效良好。

3.1 車前子多糖抑制炎性因子

現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，車前草不同藥用部位均有較好的抗炎作用[20]。李芬芬等[21]研究表明，車前子精制多糖可顯著抑制炎癥細(xì)胞的吞噬活性，降低炎癥細(xì)胞因子分泌量，具有一定的抗感染作用。趙宏等[22]通過體外實驗研究了車前子多糖-B9對細(xì)菌脂多糖誘導(dǎo)小鼠巨噬細(xì)胞RAW264.7炎癥模型的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)車前子多糖-B9能抑制脂多糖誘導(dǎo)的RAW264.7細(xì)胞一氧化氮的分泌，亦證實車前子具有抗感染的作用。

3.2 車前子水提液抗炎、抗氧化、消除自由基

馮娜[23]用車前子水提純液給小鼠灌胃，發(fā)現(xiàn)對二甲苯致耳廓腫脹、蛋清致氣囊滑膜炎有明顯的抑制作用，能降低皮膚及腹腔毛細(xì)血管的通透性及紅細(xì)胞膜的通透性。其抗炎機制可能是通過抑制炎性因子的釋放、抑制脂質(zhì)過氧化和消除自由基的途徑來減輕炎癥反應(yīng)。Kim等[24]研究車前子抗炎作用機制，發(fā)現(xiàn)車前子水提物對環(huán)氧合酶-2的半抑制濃度值為8.61 μg/mL，其中桃葉珊瑚苷為車前子水提液中的主要抗炎成分。

車前子可改善免疫狀態(tài)、增加局部吞噬細(xì)胞，利于盆腔粘連組織的消散和吸收，并改善輸卵管結(jié)構(gòu)和促進拾卵功能的恢復(fù)，對治療輸卵管阻塞等炎性不孕發(fā)揮著重要的作用。

4 車前子在子宮內(nèi)膜容受性不孕中的應(yīng)用

中醫(yī)認(rèn)為腎精充足、腎氣旺盛則子宮內(nèi)膜得以生長。反之，若腎氣虛弱、腎精不足則男女之精無以植入胞宮。因此，腎虛是子宮內(nèi)膜容受不良的主要病機。相關(guān)研究表明，補腎中藥可以增加子宮內(nèi)膜厚度,改善子宮內(nèi)膜形態(tài)，增加子宮血流，進而改善子宮內(nèi)膜容受性，提高臨床妊娠率[25]。李兆惠[26]從臨床實踐中創(chuàng)溫陽化濁方增加妊娠率取得了滿意的效果，方中車前子，清利濕濁，助氣化疏利，陽氣暢通則內(nèi)膜血脈疏通暢達(dá)，以改良內(nèi)膜環(huán)境，提高內(nèi)膜容受性，以助攝納孕胎。何成瑤教授擬婦科調(diào)經(jīng)2號方，一取車前子性甘寒滑利之性，用通于閉之中，用瀉于補之內(nèi)，利水而不耗氣，水竅開，精竅閉；二取車前子入腎經(jīng)以補腎益精，在改善子宮內(nèi)膜容受性上取得了不錯的療效，又可增加子宮內(nèi)膜厚度，提高臨床妊娠率[27]。

4.1 車前子苷緩解平滑肌痙攣

近代藥理研究發(fā)現(xiàn)，車前子含有黃酮類成分，其提取物車前子苷具有緩解子宮平滑肌痙攣作用，可降低子宮平滑肌的敏感性與興奮性，從而提高子宮內(nèi)膜容受性[28]。

4.2 上調(diào)S100A11蛋白的基因表達(dá)

近年來研究顯示，子宮內(nèi)膜中低水平的S100A11能夠使子宮內(nèi)膜細(xì)胞中一系列和胚胎容受相關(guān)的基因表達(dá)發(fā)生改變，從而無法形成接受狀態(tài)，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜與侵入性胚泡間無法同步協(xié)調(diào)作用[29]。S100A11作為子宮內(nèi)膜容受性標(biāo)志性因子之一，五子衍宗丸能夠上調(diào)因促性腺激素釋放激素長方案控制性超促排卵所致下降的S100A11蛋白的基因表達(dá)，從而改善小鼠妊娠率及胚胎著床率[30]。

4.3 增加著床分子的蛋白表達(dá)

白血病抑制因子(leukemia inhibitory factor，LIF)通過JAK/STATA途徑發(fā)生磷酸化增強子宮內(nèi)膜上皮細(xì)胞與纖連蛋白的結(jié)合，促進胚泡的早期植入[31]。同源框基因A10(Homeobox A10，HOXA10)可能通過對孕激素的直接調(diào)控而間接調(diào)控γ氨基丁酸pi受體mRNA的表達(dá)，從而調(diào)控子宮內(nèi)膜容受性[32]。郭孟佳[33]研究發(fā)現(xiàn)，溫陽化濁方增加高齡小鼠子宮著床分子 LIF、HOXA10的蛋白表達(dá)，使子宮免疫狀態(tài)轉(zhuǎn)向利于胚胎著床的方向，提高子宮內(nèi)膜容受性。

車前子可通過車前子苷緩解平滑肌痙攣、上調(diào)S100A11蛋白的基因表達(dá)、增加著床分子LIF、HOXA10的蛋白表達(dá)等機制改善子宮內(nèi)膜容受性，從而增加受孕幾率。

5 車前子在子宮內(nèi)膜異位癥不孕中的應(yīng)用

“離經(jīng)之血不循其道”，久而成瘀?！皟删嗖隙尚巍?，因瘀阻胞宮、沖任不通，兩精不易結(jié)合，故導(dǎo)致不孕。司雨[34]在治療卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫不孕患者時，善用以車前子為佐藥的五子四物湯，其中車前子疏利腎氣、通利下竅，使方藥補而不滯，臨床發(fā)現(xiàn)可顯著改善患者瘀血的狀態(tài)，達(dá)到抑制異位子宮內(nèi)膜生長的目的。楊藝[35]自擬除濕破瘀逐血湯，方中加入車前子意在加強利濕之力, 行瘀血之功，復(fù)煎液保留灌腸, 使藥力接近病變部位，使局部瘀血、水腫得以消散，周圍纖維組織逐步溶解，腫物體積逐漸縮小，從而有效改善子宮內(nèi)膜異位癥患者的血流變，為受精卵著床提供條件。

5.1 車前子多糖具有免疫調(diào)節(jié)作用

子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病與免疫因素有關(guān)，可表現(xiàn)為抗體增加及炎癥介質(zhì)的變化。植物中的多糖成分是一種良好的免疫調(diào)節(jié)劑。謝小梅等[36]采用環(huán)磷酰胺造模免疫抑制小鼠，對精制車前子多糖進行免疫活性研究，發(fā)現(xiàn)其可顯著提高免疫抑制小鼠腹腔巨噬細(xì)胞的吞噬活性，促進淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化、溶血素分泌、脾臟T淋巴細(xì)胞分泌白細(xì)胞介素-2，具有較好的免疫增強作用。陳一晴[37]考察大粒車前子多糖對巨噬細(xì)胞RAW26.7細(xì)胞增殖及一氧化氮生成的影響，結(jié)果提示大粒車前子多糖可以促進一氧化氮的生成，說明大粒車前子多糖是巨噬細(xì)胞免疫調(diào)節(jié)物質(zhì)。馮娜等[38]實驗發(fā)現(xiàn)，車前子多糖可顯著增加免疫力低下小鼠的吞噬指數(shù)，具有改善、調(diào)節(jié)及增強機體免疫功能的作用。

現(xiàn)代藥理實驗發(fā)現(xiàn)車前子膠亦可提高小鼠遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)程度，使免疫力低下小鼠的溶血素水平升高，且對體重、脾指數(shù)和胸腺指數(shù)均有增加的作用[39]。故車前子可通過改善血液循環(huán)、發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用，緩解子宮內(nèi)膜異位癥以提高妊娠率。

6 總結(jié)

綜上，車前子的中藥功效及化學(xué)成分在治療不同原因的不孕癥中發(fā)揮著多種作用，能明顯增強療效，改善生殖能力，滿足更多女性的生育要求。車前子應(yīng)用于不孕癥的臨床療效確切，值得臨床工作者在進一步研究及推廣。目前車前子仍具有很大的發(fā)展?jié)摿Γ绕潆S著反復(fù)流產(chǎn)、胚胎停育等疾病發(fā)病率的逐漸上升，車前子的抗病毒、保肝腎等作用在內(nèi)分泌及其他因素所致不良妊娠結(jié)局方面值得進行更深入的探索和更廣泛的應(yīng)用。