宋瀟逸，程亮

1.無錫市中醫(yī)醫(yī)院普外科，江蘇 無錫 214000；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬無錫醫(yī)院，江蘇 無錫 214000

皮膚創(chuàng)面2周以上未愈合者，為慢性皮膚潰瘍；1月以上未愈合者，為慢性難愈性創(chuàng)面。創(chuàng)面的愈合受到反復(fù)的創(chuàng)傷、感染，持續(xù)的壓力、缺血、基礎(chǔ)疾病等因素影響。常見的慢性難愈性創(chuàng)面包括糖尿病足、靜脈瘀積性潰瘍、動脈閉塞性潰瘍、壓力性損傷等。慢性創(chuàng)面往往需要經(jīng)歷漫長的治療，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降，并給社會帶來巨大負(fù)擔(dān)。目前臨床上以外治方法為代表的慢性創(chuàng)面治療種類多樣，該文在回顧近年相關(guān)文獻(xiàn)基礎(chǔ)上，對慢性創(chuàng)面愈合的外治方法及其作用機(jī)制進(jìn)行歸納總結(jié)。

1 創(chuàng)面愈合機(jī)制

創(chuàng)面的愈合包括多種炎癥因子、免疫細(xì)胞、生長因子的參與[1]。正常生理狀態(tài)下，組織發(fā)生損傷后，愈合過程隨即啟動，創(chuàng)面周圍血管收縮，血小板激活并聚集血栓形成。血小板釋放血管活性物質(zhì)5-HT、PG，進(jìn)一步收縮血管。局部組織缺血，引起組胺及生物活性因子釋放，收縮的小動脈擴(kuò)張，毛細(xì)血管通透性增加，大量血漿滲出液由傷口滲出。同時，致病病原微生物和壞死組織刺激產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，炎癥細(xì)胞進(jìn)入創(chuàng)面區(qū)域。神經(jīng)末梢暴露和腫脹，炎癥介質(zhì)的局部刺激等使創(chuàng)面表現(xiàn)為紅、腫、熱、痛。纖維蛋白和纖維結(jié)合蛋白成為臨時細(xì)胞外基質(zhì)的主要成分，牽引細(xì)胞向傷口遷移，并在周圍釋放生長因子。傷后1~2 d創(chuàng)面聚集的大量中性粒細(xì)胞吞噬細(xì)菌和創(chuàng)面壞死組織。因創(chuàng)面感染因素持續(xù)存在，傷后1~3 d中性粒細(xì)胞逐漸壞死或凋亡。巨噬細(xì)胞逐漸向傷口大量聚集，溶解組織細(xì)胞碎片，隨后分裂，與被溶解的組織共同形成膿液充滿創(chuàng)面空腔，清潔創(chuàng)面。

增生期主要由角質(zhì)形成細(xì)胞、成纖維細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞參與。成纖維細(xì)胞被炎癥介質(zhì)、生長因子激活，涌入創(chuàng)面，表現(xiàn)為增殖、分化、合成和分泌膠原蛋白。成纖維細(xì)胞分泌細(xì)胞外基質(zhì)，分泌的纖維鏈接蛋白加強(qiáng)細(xì)胞外基質(zhì)框架結(jié)構(gòu)，并且引導(dǎo)Ⅰ型和不成熟的Ⅲ型膠原蛋白沉積。約在受傷后3~5 d纖維蛋白栓子開始被肉芽組織替代。巨噬細(xì)胞貫穿創(chuàng)面愈合過程始終，是最主要的炎癥細(xì)胞，參與創(chuàng)面的殺菌吞噬同時也調(diào)控創(chuàng)面組織修復(fù)和重塑。釋放多種生長因子促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞增生，血管新生，幫助恢復(fù)組織血管結(jié)構(gòu)，構(gòu)建新的血管網(wǎng)絡(luò)，刺激上皮化發(fā)生。創(chuàng)面邊緣的角質(zhì)細(xì)胞在損傷炎癥刺激下由邊緣開始在新形成的細(xì)胞外基質(zhì)上遷移。當(dāng)缺損創(chuàng)面被角質(zhì)形成細(xì)胞覆蓋，則遷移停止，隨后開始角質(zhì)化，恢復(fù)表皮屏障。

重塑期開始于傷后2～3周，可經(jīng)歷數(shù)月至數(shù)年不等。成纖維細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞凋亡并逐漸減少。膠原沉積總量不再增加。多余的細(xì)胞外基質(zhì)逐漸分解。膠原酶等降解多余的膠原纖維，膠原纖維趨向于與皮膚平面呈平行的水平排列，膠原蛋白比例改變，不成熟Ⅲ型膠原蛋白轉(zhuǎn)變成成熟Ⅰ型膠原蛋白，基質(zhì)密度和穩(wěn)定性增加。肉芽組織含血管和水分減少，盡可能恢復(fù)原有組織結(jié)構(gòu)和功能。

創(chuàng)面愈合過程中受到持續(xù)創(chuàng)傷、反復(fù)感染、及患者基礎(chǔ)疾病如糖尿病、靜脈瘀積、動脈閉塞等因素的影響，創(chuàng)面炎癥反應(yīng)過激、修復(fù)打斷、微環(huán)境的改變等都會延緩或終止愈合進(jìn)程，形成慢性創(chuàng)面。

2 中醫(yī)療法

2.1 外用中藥制劑

中藥制劑大多根據(jù)創(chuàng)面的陰、陽辯證，采用清熱、解毒、滲濕、益氣、化腐、生肌類中藥。如復(fù)方黃柏涂劑具有清熱解毒、消腫祛腐的作用，臨床用于陽證瘡瘍，研究發(fā)現(xiàn)其可通過上調(diào)生長因子水平、改善炎癥反應(yīng)、抑制細(xì)胞凋亡促進(jìn)創(chuàng)面愈合[2]。涼血解毒、化腐生肌的紫草油臨床廣泛應(yīng)用于水火燙傷、久不收口的創(chuàng)面。趙誠等[3]對比分析120例肛裂術(shù)后患者分別采用紫草油、濕潤燒傷膏、凡士林外用創(chuàng)面愈合時間，證明紫草油創(chuàng)面愈合時間顯著縮短，與提高血清中轉(zhuǎn)化生長因子β-1和血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）的mRNA及蛋白表達(dá)量有關(guān)。中藥復(fù)方足瘍平清熱解毒，活血化瘀，斂口生肌。張宏等[4]采用復(fù)方足瘍平局部外敷糖尿病大鼠皮膚潰瘍創(chuàng)面，與外用凡士林、重組人表皮生長因子外用溶液進(jìn)行對比研究見足瘍平組和重組人表皮生長因子組大鼠創(chuàng)面新生血管及成纖維細(xì)胞增多，大量膠原纖維沉積，可有效促進(jìn)創(chuàng)面愈合。同時足瘍平抑制RAGE、NF-kB P65蛋白表達(dá)作用優(yōu)于重組人表皮生長因子組。孫波等[5]應(yīng)用愈瘍生肌膏治療Wagner1～2級糖尿病足臨床療效觀察發(fā)現(xiàn)，其通過抑制TIMP-1、MMP-9濃度及TGF-β蛋白表達(dá)水平促進(jìn)創(chuàng)面愈合。紫朱軟膏由朱砂、紫草、黃芪、龍血竭、阿膠、冰片組成，以煨膿長肉為長，可顯著抑制JNK和NF-kB P65、JNK、PI3K磷酸化，降低創(chuàng)面炎癥反應(yīng)。增加創(chuàng)面VEGF表達(dá)，促進(jìn)創(chuàng)面血管新生，促進(jìn)創(chuàng)面愈合[6]。

2.2 中藥提取物的應(yīng)用

中藥提取物因其采用先進(jìn)工藝對中藥材、中藥復(fù)方制劑提取，優(yōu)點(diǎn)是具有一定質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，使臨床應(yīng)用中質(zhì)量可控，療效穩(wěn)定。同傳統(tǒng)中藥制劑相同，以活血祛瘀、清熱解毒、利水滲濕、去腐生肌類藥物為主。如清熱燥濕藥積雪草的醇提物積雪草苷可通過抑制NF-κB p65蛋白的表達(dá)從而減少TNF-α、IL-1釋放，從而抑制炎癥過激反應(yīng)[7]。白及具有收斂止血、消腫生肌的作用，其提取物白及多糖可加速血小板聚集，調(diào)節(jié)纖溶系統(tǒng)止血，其中甘露糖結(jié)構(gòu)可結(jié)合巨噬細(xì)胞細(xì)胞膜上的甘露糖受體CD206，活化巨噬細(xì)胞，調(diào)節(jié)巨噬細(xì)胞促炎細(xì)胞因子水平，上調(diào)血管內(nèi)皮生長因子表達(dá)的能力，誘導(dǎo)血管內(nèi)皮細(xì)胞的增殖，并增強(qiáng)成纖維細(xì)胞增殖和遷移，并通過激活TGF-β/Smad信號通路，促進(jìn)創(chuàng)面再上皮化和膠原沉積[8]。丁曉桐等[9]研究發(fā)現(xiàn)馬勃孢子粉醇提物具有促進(jìn)小鼠皮膚成纖維細(xì)胞增殖、遷移、分泌I、III型膠原蛋白的作用，減少炎性細(xì)胞浸潤，促進(jìn)創(chuàng)面上皮化，生成新生膠原纖維，促進(jìn)傷口愈合。李強(qiáng)等[10]從中藥復(fù)方制劑養(yǎng)陰生肌散中提取主要成分龍膽苦苷作用于潰瘍性壓瘡模型大鼠，龍膽苦苷可增加創(chuàng)面骨骼肌組織中增殖細(xì)胞核抗原（PCNA）蛋白及mRNA表達(dá)，促進(jìn)細(xì)胞增殖，減少炎性細(xì)胞，有效縮短創(chuàng)面愈合時間。

2.3 灸法及針刺治療

艾葉“生溫熟熱，純陽也”，溫經(jīng)通絡(luò)，活血行氣止痛?！夺t(yī)學(xué)入門》云其“虛者灸之使火氣以助元陽，實(shí)者灸之使實(shí)邪隨火氣而發(fā)散，寒者灸之使其氣復(fù)溫，熱者灸之引郁熱之氣外發(fā)”。闞宇[11]的大鼠實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，艾灸在創(chuàng)傷炎癥期調(diào)節(jié)炎性細(xì)胞因子和降低抗炎因子的表達(dá)，干預(yù)巨噬細(xì)胞分型，促進(jìn)炎癥期炎癥反應(yīng)。促進(jìn)神經(jīng)肽的釋放,誘導(dǎo)下游的神經(jīng)免疫反應(yīng)，縮短炎癥期，使創(chuàng)面提前進(jìn)入增殖修復(fù)期，加速創(chuàng)面愈合。并且可增加炎癥期血清和創(chuàng)面周圍組織中的血管內(nèi)皮生長因子含量，促進(jìn)修復(fù)期血管新生和重建。張帆等[12]研究發(fā)現(xiàn)艾灸煙、熱效應(yīng)可通過抑制炎癥反應(yīng)、促進(jìn)膠原纖維、肉芽組織、毛細(xì)血管的生成促進(jìn)皮膚全切大鼠創(chuàng)面愈合。

《素問·異法方宜論》云“故東方之域……故其民皆黑色疏理，其病皆為癰瘍，故治宜砭石”。實(shí)驗(yàn)研究表明予針灸揚(yáng)刺修復(fù)大鼠皮膚缺損創(chuàng)面發(fā)現(xiàn)可血清炎癥因子TNF-α、、IL-1β、IL—6含量均顯著減少，認(rèn)為揚(yáng)刺可有效降低血清促炎因子表達(dá)水平，起到抗炎作用，加速創(chuàng)面修復(fù)[13]。予傍刺法（創(chuàng)面中心和邊緣各針刺一針）和圍刺法（創(chuàng)面邊緣上下左右個針刺一針）治療糖尿病皮膚創(chuàng)面，可增加創(chuàng)面血流灌注，促進(jìn)創(chuàng)面愈合[14]。

2.4 創(chuàng)面敷料的應(yīng)用

創(chuàng)面輔料作為創(chuàng)面暫時性皮膚替代物，在創(chuàng)面愈合中起到重要作用。傳統(tǒng)采用無菌紗布、棉墊等起到止血、吸收傷口滲液、保護(hù)創(chuàng)面避免細(xì)菌感染作用。但易引起滲漏、與新生肉芽組織粘連，影響創(chuàng)面愈合。目前臨床上常用的創(chuàng)面敷料如海藻鹽水凝膠可吸收比自身體積大10倍的液體，做為止血敷料被廣泛應(yīng)用。殼聚糖及其衍生物抗菌水凝膠敷料依靠殼聚糖破壞細(xì)菌表面結(jié)構(gòu)，穿過細(xì)胞壁和細(xì)胞膜與DNA結(jié)合阻止細(xì)菌DNA轉(zhuǎn)錄，同時與金屬螯合，阻止微量元素?cái)z取及細(xì)菌生長所必需的營養(yǎng)物質(zhì)結(jié)合[15]。張植等[16]將未改性纖維素和胍改性纖維素分別制作成膜，觀察對大鼠創(chuàng)面愈合的影響，證明纖維素膜具有刺激性低，機(jī)械強(qiáng)度高，通透性高的優(yōu)點(diǎn)，可有效吸收滲液，促進(jìn)傷口愈合。同時胍改性使纖維素膜具有了良好的抗菌性，可有效減少細(xì)菌耐藥引發(fā)的創(chuàng)面愈合不良。Wahid等[17]制備細(xì)菌纖維素和殼聚糖半互穿網(wǎng)絡(luò)水凝膠，使其熱穩(wěn)定性增強(qiáng)，對革蘭氏陽性、陰性菌都具有良好抑菌效果。納米銀具有破壞細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)，阻斷細(xì)菌DNA轉(zhuǎn)錄，產(chǎn)生活性氧誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡作用，具有廣譜抗菌活性。其水凝膠制劑可使創(chuàng)面達(dá)到長效抗菌效果。楊國輝等[18]統(tǒng)計(jì)糖尿病足潰瘍創(chuàng)面使用納米銀敷料與凡士林敷料對比，使用納米銀材料患者降鈣素原和C反應(yīng)蛋白水平低于凡士林敷料組。Mao C等[19]制備的AgCl/ZnO復(fù)合水凝膠通過釋放Ag+、Zn2+引起機(jī)體免疫反應(yīng)，創(chuàng)面產(chǎn)生大量白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞，協(xié)同納米材料共同抗菌，促進(jìn)傷口愈合。陳劍利等[20]觀察重組人粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞集落刺激因子凝膠聯(lián)合藻酸鹽、脂質(zhì)水膠體輔料對中厚皮片創(chuàng)面可降低創(chuàng)面感染率，減輕痛苦，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

2.5 生物制劑的應(yīng)用

生長激素可促進(jìn)表皮生長因子、血管內(nèi)皮生長因子、成纖維細(xì)胞生長因子等生長因子釋放，調(diào)節(jié)IGF-1表達(dá)，誘導(dǎo)角質(zhì)細(xì)胞和纖維母細(xì)胞增生，促進(jìn)肉芽和上皮形成，增加創(chuàng)面微血管含量，改善創(chuàng)面血供。同時刺激巨噬細(xì)胞等，緩解創(chuàng)面持續(xù)炎癥反應(yīng)，加速再上皮化，膠原沉積等，促進(jìn)創(chuàng)口愈合[21]。

間充質(zhì)干細(xì)胞MSCs是成體來源的多潛能基質(zhì)細(xì)胞，目前應(yīng)用在創(chuàng)面修復(fù)的主要有脂肪來源(AMSCs)，骨髓來源(BMSCs)，臍帶來源(UCMSCs)等，其作用機(jī)制與減少促炎因子分泌，增加抗炎因子，調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)，促進(jìn)血管新生，刺激細(xì)胞增殖等參與創(chuàng)面愈合的各個環(huán)節(jié)[22]。Suzdaltseva Y等[23]采用UCMSCs治療患者慢性創(chuàng)面與安慰劑對比，UCMSCs組創(chuàng)面肉芽組織生長明顯，血循環(huán)改善，創(chuàng)面明顯減小。此外，實(shí)驗(yàn)研究證明人胎盤間充質(zhì)干細(xì)胞凝膠可促進(jìn)放射性大鼠皮膚損傷愈合[24]。胎兒真皮間質(zhì)干細(xì)胞具有外泌體分泌活性，增殖能力強(qiáng)，免疫原性低等特點(diǎn)，在促進(jìn)組織再生，促進(jìn)創(chuàng)面愈合中發(fā)揮作用[25]。

自體富血小板血漿含有大量生長因子，如血小板源性生長因子（PDGF）、轉(zhuǎn)化生長因子β（TGF-β）、胰島素樣生長因子（IGF-1）、表皮生長因子（EGF）、血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）和蛋白質(zhì)。凌云浩等[26]實(shí)驗(yàn)證明小鼠創(chuàng)面覆蓋自體富血小板血漿并經(jīng)皮下創(chuàng)面注射基質(zhì)細(xì)胞衍生因子—1a實(shí)驗(yàn)可促進(jìn)生長因子表達(dá)、調(diào)控TGF-β-Samd信號通路促進(jìn)創(chuàng)面愈合。劉靜等[27]回顧分析難愈性創(chuàng)面患者采用自體富血小板纖維蛋白（PRF）局部外用治療1次/周，療效顯著。認(rèn)為其特殊結(jié)構(gòu)包含大量血小板和生長因子，維持創(chuàng)面生長因子濃度，改善單一生長因子治療缺陷，刺激細(xì)胞增殖，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。并且較自體富血小板血漿（PRP）纖維蛋白網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)更加成熟，生長因子持續(xù)時間更長，更安全簡便。

2.6 其他藥物

孫佳辰等[28]對40只大鼠制造8 mm圓形全層皮膚缺損后對比磷酸鹽緩沖溶液和小分子藥物Tideglusib局部外用觀察，傷后3 d Tideglusib組創(chuàng)面較潔凈，無明顯滲出物和炎癥反應(yīng)，7 d創(chuàng)面明顯縮小，肉芽組織良好，可見新生表皮，形成更加完善的表皮結(jié)構(gòu)與表真皮鏈接。其通過P13K/PKB信號通路活化刺激細(xì)胞有絲分裂相關(guān)蛋白KIF14表達(dá)，促進(jìn)細(xì)胞分裂增殖。有效促進(jìn)成纖維細(xì)胞的膠原合成功能，明顯升高的膠原纖維構(gòu)建更加穩(wěn)定的真皮結(jié)構(gòu)。

表皮層中的IL-15和IGF-1在創(chuàng)面愈合早期即進(jìn)入表達(dá)上調(diào)的高峰,并持續(xù)到創(chuàng)面愈合的再上皮化期;小劑量大環(huán)內(nèi)酯類免疫抑制劑雷帕霉素刺激10 min即促進(jìn)IL-15和IGF-1的表達(dá),調(diào)節(jié)mTOR通路促進(jìn)創(chuàng)面愈合[29]。

PI3K/Akt信號通路在調(diào)控機(jī)體細(xì)胞增殖、分化、凋亡和葡萄糖代謝過程中具有重要作用。李為明等[30]發(fā)現(xiàn)深層海水可以激活PI3K/Akt通路促進(jìn)糖尿病小鼠創(chuàng)面愈合。

2.7 手術(shù)治療

目前手術(shù)治療主要通過多種途徑使創(chuàng)面充分引流，控制感染，刺激創(chuàng)面新生血管增生，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。方高豐等[31]對燒傷后慢性難愈性創(chuàng)面患者臨床采用微動力負(fù)壓技術(shù)可有效減少創(chuàng)面壞死組織和分泌物，1～3周創(chuàng)面滲液中VEGF水平增高，可縮短愈合時間，減少換藥次數(shù)。相關(guān)研究采用微動力負(fù)壓技術(shù)聯(lián)合傷口敷料治療慢性難愈性創(chuàng)面對比傷口敷料聯(lián)合油紗換藥，前者創(chuàng)面肉芽組織VEGF含量顯著高于后者。陳創(chuàng)發(fā)等[32]抗菌敷料聯(lián)合負(fù)壓封閉引流（VSD）術(shù)治療慢性難愈性感染性創(chuàng)面，可有效降低創(chuàng)面細(xì)菌數(shù)目和種類，降低血液炎性指標(biāo)，縮短創(chuàng)面愈合時間。陳濤等[33]研究發(fā)現(xiàn)Nice結(jié)通過持續(xù)張力刺激部分組織細(xì)胞再生，治療中小皮膚軟組織缺損創(chuàng)面可替代皮膚牽張器，并具有醫(yī)療條件要求低，降低治療費(fèi)用等優(yōu)勢。王磊等[34]回顧分析VERSAJETII水動力清創(chuàng)系統(tǒng)進(jìn)行創(chuàng)面清創(chuàng)對比常規(guī)手術(shù)器械清創(chuàng)可更好地清除創(chuàng)面壞死組織，控制創(chuàng)面感染，縮短創(chuàng)面愈合時間。可最大程度保留健康真皮和毛囊汗腺，達(dá)到高選擇性的清創(chuàng)效果，降低創(chuàng)面細(xì)菌負(fù)荷等。李山郎等[35]統(tǒng)計(jì)研究認(rèn)為脛骨橫向骨搬移主要應(yīng)用于下肢難愈性創(chuàng)面的治療，包括糖尿病足，血栓閉塞性脈管炎、動脈粥樣硬化閉塞癥、靜脈潰瘍等，具有創(chuàng)傷小，對肢體穩(wěn)定影響性小，手術(shù)操作簡單，并發(fā)癥少等，其作用機(jī)制與促進(jìn)血管生長相關(guān)因子生成，刺激血管網(wǎng)再生，平衡局部炎癥微環(huán)境有關(guān)。余杰等[36]回顧分析60例重度糖尿病足（wagner。分級3、4級）潰瘍患者臨床資料對比脛骨橫向骨搬移（TTT）聯(lián)合牛鼻子引流術(shù)較單純使用TTT治療可明顯縮短抗生素使用時間，認(rèn)為其作用機(jī)制與促進(jìn)足部微血管增生，微循環(huán)改善等有關(guān)。且具有引流效果佳，留置時間長無異物及疼痛反應(yīng)，操作護(hù)理簡單，根據(jù)創(chuàng)面愈合情況靈活調(diào)節(jié)引流管數(shù)量，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)小等優(yōu)點(diǎn)。

綜上所述，創(chuàng)面的愈合是有規(guī)律且復(fù)雜的過程，止血、炎癥、增殖修復(fù)、重塑4個階段交叉重疊。過度的炎癥反應(yīng)、各類生長因子異常、復(fù)雜或反復(fù)感染等都會導(dǎo)致創(chuàng)面愈合延遲甚至終止。目前研究證明外治法通過局部治療可使紊亂的愈合過程恢復(fù)正常規(guī)律，以盡快清除壞死組織，使創(chuàng)面清潔，為細(xì)胞修復(fù)創(chuàng)造環(huán)境，并適當(dāng)補(bǔ)充刺激細(xì)胞、促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)生長因子等。目前應(yīng)用的外治法手段多樣，翻閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)臨床研究或動物實(shí)驗(yàn)均取得良好療效，但臨床上慢性創(chuàng)面的治療依然是國內(nèi)外棘手的問題，考慮與創(chuàng)面愈合過程復(fù)雜，干擾因素多樣，個體差異大有關(guān)，臨床采取外治方法時還是需要個體化治療。